Le développement de greffes endovasculaires de stent dans l’aorte descendante a considérablement réduit le nombre de réparations chirurgicales ouvertes effectuées. Cependant, l’aorte ascendante peut être considérée comme l’une des dernières frontières du traitement endovasculaire de l’aorte et englobe l’anatomie et les contre-indications les plus difficiles. Les chirurgiens, les chercheurs et les innovateurs se tournent de plus en plus vers de nouvelles approches et dispositifs chirurgicaux pour traiter cette zone difficile. Vascular News a parlé à plusieurs de ceux qui sont à l’avant-garde de ce domaine stimulant et passionnant.
Progrès et limites du traitement endovasculaire des lésions ascendantes de l’aorte
Ali Khoynezhad, Cedars-Sinai Heart Institute, Los Angeles, États-Unis
L’utilisation de thérapies guidées par l’image et de la réparation d’anévrisme endovasculaire thoracique (TEVAR) est devenue la norme de soins pour la plupart des patients atteints de pathologies aortiques thoraciques descendantes. En fait, de nombreux patients atteints d’anévrisme de l’arc aortique distal ou d’anévrisme de l’aorte thoracoabdominal sont actuellement traités par endogreffes, surtout s’ils sont considérés comme de mauvais candidats chirurgicaux. Cela a à voir avec la morbidité et la mortalité et la récupération prolongée associée à la réparation ouverte de l’arc distal et de l’aorte thoracoabdominale.
En ce qui concerne l’aorte ascendante, TEVAR a été utilisé avec succès en utilisant principalement des greffes d’endoprothèse thoracique descendante non étiquetées dans des sous-groupes à haut risque, tels que la dissection aortique de type A et les rotations chirurgicales. De plus, les greffes d’endoprothèse thoracique ramifiées et les greffes d’endoprothèse de zone 0 ont augmenté l’expérience globale de l’opérateur. Enfin, l’expérience en constante expansion de l’implantation valvulaire aortique transcathéter (TAVI) et le développement de nouveaux cathéters et fils ont contribué à faire du TEVAR ascendant une procédure plus reproductible et plus fiable.
Il existe de nombreuses limites à la pratique actuelle de la greffe ascendante de stent. Les résultats obtenus avec des greffes d’endoprothèse hors étiquette sont moins que souhaitables avec des risques d’AVC et de mortalité importants, tandis que la courbe d’apprentissage reste abrupte pour les nouveaux opérateurs. La régurgitation de la valve aortique préexistante ou iatrogène est mal tolérée et ne peut actuellement pas être traitée dans la plupart des centres par voie percutanée. Ce dernier peut se produire avec l’interaction du stent greffé avec la valve aortique dans l’aorte ascendante proximale. La co-axialité de la greffe de stent sur l’axe aortique au niveau de la jonction sinotubulaire reste un défi, et c’est également le cas des greffes de stent ascendantes dédiées qui ont été faites pour cet emplacement. De toute évidence, des appareils plus récents et des systèmes de livraison plus récents sont nécessaires.
Rodney White et moi avons fait une demande d’exemption de dispositif expérimental (PS-E) parrainée par un médecin approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis pour l’endogreffe ascendante il y a environ quatre ans. Alors que 48 patients atteints de pathologies aortiques ascendantes ont été traités, 14 d’entre eux ont été entrés dans ce PS-E, qui est actuellement en train d’être étendu à d’autres sites. Par rapport aux procédures hors étiquette, le PS-ID présente de nombreux avantages: il garantit le remboursement des procédures / dispositifs, a des ramifications juridiques importantes en cas de poursuite pour faute professionnelle et peut aider à l’approbation réglementaire future de l’indication ascendante car les résultats du PS-ID sont suivis de près par la FDA.
L’avenir de cette technologie est très excitant et a des implications importantes pour le traitement futur des pathologies aortiques ascendantes, comprenant 60 à 70% des pathologies aortiques. L’ajout de TAVI au TEVAR ascendant permet au spécialiste de l’aorte de traiter un nombre important de patients présentant une aorte valvulaire (sténose, régurgitation ou lésions mixtes) et des pathologies aortiques ascendantes, telles que la dissection aortique de type A avec régurgitation aortique. La figure 1 est un exemple de procédure « Endo-Blé », nom tiré d’une opération chirurgicale cardiaque dans laquelle la valve aortique et l’aorte ascendante sont remplacées par des moyens classiques à cœur ouvert, laissant intacts les sinus natifs des Valsalves et les coronaires. Ce patient a développé une dissection de type A suite à une TAVI et a été traité avec le stent greffé Valiant PS-ID (Medtronic). D’autres progrès technologiques permettront une procédure « Endo-Bentall », un nom tiré d’une autre chirurgie cardiaque, où la valve aortique, la racine aortique et l’aorte ascendante sont toutes remplacées par des moyens conventionnels à cœur ouvert. Bien que nous soyons encore loin de cette itération, de nombreux spécialistes de l’aorte pensent que cela sera réalisable au cours de la prochaine décennie.
Promesses et limites actuelles des endogreffes ascendantes de l’aorte
Ralf Kolvenbach, Augusta-Krankenhaus, Düsseldorf, Allemagne
L’aorte ascendante est l’une des dernières frontières du traitement endovasculaire de l’aorte. Il existe encore un nombre important de contre-indications telles que l’incompétence de la valve aortique, l’insuffisance cardiaque congestive et la maladie coronarienne terminale nécessitant un pontage coronarien, qui interdisent une approche endovasculaire sûre.
Le déploiement d’une greffe d’endoprothèse ascendante nécessite une infrastructure et une logistique identiques à celles d’une réparation de la valve aortique transfémorale, telles que l’échographie transoesophagienne et les manipulations du cathéter transvalvulaire.
Une zone d’atterrissage distale est, dans la plupart des cas, le facteur le plus essentiel pour une endogreffe ascendante aortique réussie. Les patients idéaux sont ceux qui ont subi une réparation aortique prothétique ascendante chirurgicale antérieure. Nous trouvons ici une zone d’atterrissage cylindrique permettant le déploiement en toute sécurité d’un stent greffé. Les vrais anévrismes avec un segment aortique supracoronaire conique inversé sont toujours le véritable défi pour toute solution endovasculaire et doivent donc dans la plupart des cas plutôt être opérés. L’accès peut être problématique, en particulier dans les cas où il n’y a pas de direction sûre possible une fois que la valve aortique est passée avec la pointe du stent greffé en raison des plis de l’aorte descendante. Pour éviter le vrillage du greffon de l’endoprothèse, une approche transapicale ou un accès transcarotide doivent être envisagés dans certains de ces cas, ce qui permet une approche plus directe avec un risque réduit de compromettre la fonction du greffon par un mauvais déploiement.
Le diamètre et la longueur appropriés de la greffe de stent peuvent poser problème, car il n’y a que quelques greffons de stent ascendants dédiés disponibles aujourd’hui. De nombreuses greffes de stent thoracique standard sont trop longues, étant donné que dans la plupart des cas, la distance entre la jonction sinutubulaire et l’origine de l’artère innominée ne dépasse pas 8 à 9 cm.
Les cas simples sont souvent ceux présentant un thrombus adhérent à la paroi embolisante, des pseudoanévrismes ou des ulcères pénétrants. Ici, seul un court segment de l’aorte ascendante doit être couvert. Dans beaucoup de ces cas, un brassard thoracique, soit en tant que procédure autonome, soit en combinaison avec un dispositif d’occlusion, peut être utilisé.
Des dissections de type A plus localisées, qui excluent la jonction sinutubulaire et les artères coronaires ainsi que la valve aortique, peuvent être traitées avec un stent dédié. Si nécessaire, l’arche entière peut être recouverte à l’aide de greffons de cheminée ou de dispositifs ramifiés ou fenestrés prêts à l’emploi. Les stents métalliques nus modulant le flux peuvent être une autre option facile à déployer, bien que dans tous ces cas, il n’y ait pas eu de cohortes plus importantes de patients avec un suivi à moyen terme traités jusqu’à présent. Le traitement endovasculaire des dissections de type A peut être proposé au patient à haut risque soit comme procédure de pontage, soit comme solution définitive.
La plupart des grands anévrismes aortiques ascendants véritables doivent toujours être exclus de toute approche endovasculaire. À moins qu’à l’avenir nous n’ayons les moyens techniques d’effectuer une procédure endovasculaire totale, les anévrismes ascendants, en raison de l’absence de zone d’atterrissage distale, nécessiteront toujours principalement une opération avec pontage cardiopulmonaire et hypothermie profonde. La fixation active d’un stent greffé avec un endostapleur peut être une option qui mérite d’être poursuivie.
Alternativement, une zone d’atterrissage supra-aortique peut être façonnée à l’aide d’une procédure d’enveloppement chirurgical dans des anévrismes de moins de 6 cm de diamètre. Grâce à une mini-sternotomie, l’aorte ascendante est exposée. Après dissection circonférentielle de l’aorte ascendante, une procédure d’enveloppement préférentiellement avec une maille de polypropylène ou une greffe de Dacron est réalisée. Ceci permet la création d’une zone d’atterrissage supra-coronaire distale suffisamment longue. Cette technique peut être utilisée pour créer une zone d’atterrissage suffisamment longue pour une greffe ascendante ou en cas de réparation totale de l’arcade endovasculaire. Bien que réalisée uniquement par une mini sternotomie et en tant que procédure hors pompe, elle reste, bien que moins invasive, une technique chirurgicale hybride.
Le futur proche montrera si d’autres techniques, telles que la fixation d’un stent greffé aux entretoises d’une valve aortique prothétique implantée par un accès transfémoral, élargiront l’indication d’une réparation aortique ascendante endovasculaire.
Essai de faisabilité précoce de la greffe ramifiée thoracique Gore dans le traitement de la dissection de type A
Michael J Reardon et Jean Bismuth, Houston Methodist DeBakey Heart & Vascular Center, Houston, États-Unis
L’introduction de la greffe de stent comme alternative à la chirurgie ouverte dans le traitement de la maladie de l’aorte a déplacé une grande partie de ce qui était autrefois de grandes interventions chirurgicales ouvertes vers des procédures de greffe de stent moins invasives. L’aorte ascendante, en raison de son anatomie et de sa physiologie difficiles, représente le summum de ce processus. La dissection de type A reste une maladie de mortalité très élevée sans traitement, et ce traitement a continué d’être une réparation chirurgicale ouverte nécessitant un pontage cardiopulmonaire avec divers degrés d’hypothermie et d’arrêt circulatoire. La réparation chirurgicale ouverte peut sauver des vies, mais comporte toujours une morbidité et une mortalité appréciables. La chirurgie pour la dissection de type A est généralement urgente ou émergente, est techniquement exigeante et nécessite un niveau élevé de salle d’opération, d’anesthésie et de soutien aux soins intensifs que de nombreux établissements n’ont pas. De plus, nous ne guérissons pas la dissection, mais traitons plutôt la partie de l’aorte ascendante qui constitue une menace immédiate pour la vie et la convertissons en une dissection de type B nécessitant un traitement médical et un suivi. Une approche moins invasive de la dissection de type A serait un ajout bienvenu à notre armamentarium de traitement.
L’étude de faisabilité précoce pour l’évaluation de l’endoprothèse de la branche thoracique Gore TAG (Gore) dans le traitement de la dissection aortique DeBakey de type I / II est un essai clinique parrainé par l’industrie et dirigé par Gore. La voie d’étude de faisabilité précoce est un ajout réglementaire récent de la FDA pour permettre une évaluation clinique précoce des dispositifs afin de fournir une preuve de principe et des données de sécurité clinique initiales.
Cette étude est actuellement approuvée pour l’inscription d’un maximum de 10 patients de dissection éligibles. Les premiers résultats sont encourageants, montrant une bonne capacité à couvrir la déchirure et à occulter la fausse lumière de l’aorte ascendante. La sélection appropriée des patients et les meilleures pratiques procédurales sont en cours d’élaboration à cette étape de faisabilité. Les défis techniques liés à l’utilisation de greffons conçus pour d’autres parties de l’aorte thoracique sont abordés avec des greffons conçus spécifiquement pour l’aorte ascendante et nous espérons les utiliser pour l’essai d’exemption de dispositif expérimental.
Le chercheur principal national est Michael J Reardon, du Centre vasculaire du Cœur de Debakey Méthodiste de Houston & travaillant avec Jean Bismuth. Il existe trois sites cliniques actifs: Le Centre vasculaire Méthodiste DeBakey Heart & de Houston, Baylor / St Lukes / CHI et le Centre des sciences de la santé de l’Université du Texas à Houston. L’extension de l’étude à trois autres sites est prévue et en cours.
Progrès actuels et futurs des endogreffes aortiques ascendantes
Carlos Donayre, Université de Californie—Irvine, Orange, USA
Le succès de l’implantation valvulaire aortique transcathéter (TAVI) continue d’encourager l’application d’endogreffes pour traiter les pathologies aortiques ascendantes. En conséquence, des endogreffes conçues pour traiter l’aorte abdominale telles que des extensions de manchette sont déployées dans l’aorte ascendante. En raison de la courte longueur des gaines de livraison, conçues pour abriter de telles endogreffes, le déploiement à partir de l’accès fémoral n’est pas toujours possible. Ainsi, l’artère carotide droite et l’accès transapical ont été utilisés pour le déploiement hors étiquette d’extensions d’endogreffe aortique. Les résultats à moyen terme ont documenté le remodelage de l’aorte ascendante malade et, dans les cas de dissections de type A, l’élargissement de la lumière véritable et la thrombose et la régression de la fausse lumière.
Des techniques hybrides utilisant des techniques de débranchage créatives ouvertes suivies du déploiement d’endogreffes thoraciques juste au-dessus de l’origine des artères coronaires ont également été poursuivies chez des patients à haut risque avec des mortalités opératoires comprises entre 6 et 10%. Cependant, les complications restent importantes, principalement des accidents vasculaires cérébraux dus à des manipulations liées au cathéter et une incidence plus élevée de dissection rétrograde de type A après le déploiement d’une endogreffe dans la zone 0. Chez les patients ne pouvant tolérer une approche hybride ou lorsqu’un traitement émergent est nécessaire, des endogreffes thoraciques sont déployées avec des greffes parallèles plus petites (procédures de cheminée) pour maintenir la perfusion des vaisseaux aortiques et arqués. Cela a conduit à des endoleaks persistants de type Ia, à un vrillage de l’appareil, à une occlusion et à des préoccupations concernant une zone d’étanchéité compromise.
Des endogreffes ramifiées spécialement conçues pour traiter l’aorte ascendante et l’arc aortique ont été développées mais sont principalement utilisées en Europe et au Japon. Contrairement aux endogreffes branchiales conçues pour l’aorte abdominale, le corps principal avec de grandes ouvertures et des tunnels internes est généralement déployé en premier. Ceci est suivi par la canulation des vaisseaux cibles et le déploiement d’une endogreffe de pontage qui scelle dans le tunnel interne. Un bon aligment du corps principal est nécessaire pour éviter la couverture des vaisseaux de l’arcade, ce qui compromet le flux sanguin et l’accident vasculaire cérébral. L’endogreffe Relais NBS plus (Bolton Medical) repose sur un dessein de stent proximal couvert et un corps principal auto-alignant pour minimiser les difficultés de canulation et les dissections rétrogrades potentielles dues au déploiement de la zone 0. L’endogreffe de l’arc Nexus et de l’aorte ascendante conçue par Mario Lachat a un corps principal avec une seule branche qui est déployée dans l’innominate avec une technique de fil traversant et traversant pour permettre une orientation, un positionnement et une fixation anatomique appropriés. Une endogreffe plus proximale peut également être ajoutée pour obtenir une zone d’étanchéité et de fixation plus longue.
La courbure de l’arc aortique et la tortuosité associées à une pulsation aortique constante sont des défis redoutables pour atteindre un succès initial et à long terme. Des zones d’étanchéité plus longues dans l’aorte proximale doivent être recherchées pour permettre la régression des pathologies aortiques. L’arrivée d’endogreffes ramifiées aux États-Unis est prévue vers la fin de cette année et permettra une évaluation plus approfondie de cette thérapie.