US Pharm. 2018;43(6):26-28.
RÉSUMÉ: La vascularite rhumatoïde (RV) est une manifestation extraarticulaire de la polyarthrite rhumatoïde (PR) qui se développe au cours d’une maladie de longue date. Ce trouble est associé à un mauvais pronostic et une atteinte cutanée et neurologique est fréquente. La RV survient plus fréquemment chez les hommes, les fumeurs et les personnes atteintes de PR séropositive ou nodulaire, et le diagnostic histologique est difficile. L’incidence du VR a considérablement diminué au cours de la dernière décennie; cependant, la mortalité reste élevée. La plupart des patients sont traités par corticothérapie par impulsions en association avec d’autres médicaments immunosuppresseurs. De plus, sur la base de l’expérience clinique actuelle, les agents biologiques, les médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie et les anticorps monoclonaux sont prometteurs pour la prévention et le traitement du RV. Le sevrage tabagique devrait également être recommandé.
La vascularite rhumatoïde (RV), une manifestation systémique extra-articulaire de la polyarthrite rhumatoïde (PR), est la complication la plus grave et la plus inhabituelle de la PR de longue date, et son pronostic est mauvais. La vascularite active associée à la maladie rhumatoïde survient chez environ 1% de cette population de patients. L’évolution des études génétiques et immunologiques et l’expérience clinique avec les produits biologiques sont prometteuses pour éclairer la prévention et le traitement futurs du VR. Le pharmacien peut jouer un rôle important dans la consultation des patients atteints de PR, surtout si leur maladie a progressé au point de développer une RV. Cet article examinera brièvement la physiopathologie, l’épidémiologie et le diagnostic clinique du VR et discutera du traitement actuel du VR avec de nouveaux agents susceptibles d’améliorer ou même de prévenir le VR.1
Physiopathologie et épidémiologie
La PR est une maladie inflammatoire systémique dont la pathologie reflète l’impact généralisé de l’inflammation. La RV est souvent associée à une morbidité potentielle importante et nécessite un traitement immunosuppresseur intensif. Une inflammation systémique incontrôlée et une maladie vasculaire athéroscléreuse agressive peuvent imiter les manifestations de la vascularite, suggérant fortement que la confirmation histopathologique de la vascularite est nécessaire. L’inflammation englobant plus de trois couches cellulaires du vaisseau est une découverte sensible et spécifique pour distinguer la VR de la PR sans vascularite.2 Infiltrats périvasculaires qui n’impliquent pas la paroi vasculaire peuvent être observés dans la PR sans vascularite, donc cette découverte histologique ne doit pas être utilisée pour étayer un diagnostic de vascularite. Une vaste étude comprenant des patients du projet d’épidémiologie de la Clinique Mayo de Rochester et plusieurs cohortes suédoises a révélé une forte association entre le tabagisme et le développement du VR.3 Des études cas-témoins ont suggéré qu’en plus de la consommation de tabac, la positivité du facteur rhumatoïde, le sexe masculin, les nodules rhumatoïdes et l’âge avancé au début ou à une maladie de longue date sont des facteurs de risque de VR.4
La prévalence de la RV a diminué, cette diminution étant peut-être attribuable à un meilleur contrôle de la polyarthrite rhumatoïde à l’ère du traitement antirhumatismal modifiant la maladie biologique (DMARD).1 Les rapports cliniques ont estimé la prévalence de la VR dans une fourchette de moins de 1% à 5%, tandis que les études d’autopsie ont rapporté une prévalence de 15% à 31%.5 Fait intéressant, en 2006, une étude de cohorte rétrospective aux États-Unis a également conclu que la prévalence du VR a diminué au cours des dernières décennies. Cela a soulevé la question de savoir si ce déclin peut être lié de manière causale à un traitement amélioré de la PR.6
La morbidité et la mortalité associées au VR sont importantes. Des études ont montré que le taux de mortalité à 5 ans est de 30% à 50% et que les taux de morbidité dus à des complications de la maladie ou à une toxicité liée au traitement de la vascularite sont encore plus élevés. Par conséquent, il est impératif de diagnostiquer correctement la VR et de choisir le traitement le plus approprié afin de limiter les événements indésirables.7
Diagnostic clinique
La RV peut affecter pratiquement tous les organes du corps, mais généralement la peau et les nerfs périphériques sont impliqués. Dans de nombreuses séries de cas, la peau ou les nerfs périphériques sont impliqués chez plus de 90% des patients. Les manifestations cutanées de la RV sont le type le plus courant et comprennent un purpura palpable, des nodules, des ulcères et une nécrose numérique. Lorsque des découvertes cutanées sont présentes, une recherche minutieuse d’autres manifestations systémiques est nécessaire pour caractériser la gravité de la présentation vasculitique. L’atteinte cutanée sans autre atteinte du système organique a un pronostic plus favorable.8
Après les manifestations cutanées, la prochaine zone d’atteinte la plus fréquente est le système nerveux périphérique; cette affection est connue sous le nom de neuropathie vasculitique. La polyneuropathie sensorielle symétrique distale, la neuropathie motrice distale ou combinée et le multiplex de mononévrite englobent la gamme des manifestations du système nerveux périphérique. Le multiplex de mononévrite a trois caractéristiques cliniques: l’asymétrie, l’asynchronie et une prédilection pour les nerfs distaux.1
L’aortite est une complication rare de la RV, avec un potentiel de développement d’insuffisance valvulaire aortique, d’anévrisme et de rupture.1
Les tests de laboratoire peuvent étayer – mais ne confirment pas – un diagnostic de PR ou de VR systémiques. Les résultats peuvent inclure une anémie liée à une inflammation chronique, une élévation du taux de sédimentation des érythrocytes ou de la protéine C réactive, une hypergammaglobulinémie polyclonale et des autoanticorps associés à la PR. Les niveaux de complément peuvent être diminués dynamiquement pendant la maladie active et, avec les paramètres inflammatoires, peuvent fournir des informations de suivi utiles. L’emplacement d’un ulcère sur les pieds dorsaux ou les tibias, à la différence des emplacements plus distaux, peut aider à distinguer les ulcères de RV des autres sources d’insuffisance vasculaire.1
Options de traitement
Pour déterminer les approches de traitement pour le patient atteint de RV, une compréhension du contexte clinique dans lequel se produit cette manifestation extra-articulaire de la PR est essentielle. La plupart des patients sont traités par corticothérapie par impulsions en association avec d’autres médicaments immunosuppresseurs. L’agressivité du traitement RV est généralement déterminée par le degré d’implication du système organique. Une RV légère impliquant la peau ou les nerfs périphériques peut être traitée avec de la prednisone et du méthotrexate ou de l’azathioprine; une atteinte plus grave du système organique peut nécessiter un traitement avec des corticostéroïdes à dose plus élevée et du cyclophosphamide ou des agents biologiques.1,9
Le traitement à la prednisone est essentiel à la réduction initiale de l’inflammation systémique. La posologie dépend du degré d’inflammation et du niveau d’implication du système organique. Le dosage typique varie de 30 à 100 mg deux fois par jour au début. L’atteinte du système nerveux central, l’insuffisance rénale aiguë et l’infarctus aigu du myocarde sont des manifestations graves nécessitant un traitement par corticostéroïdes intraveineux et la prise en compte d’agents cytotoxiques ou biologiques. Le cyclophosphamide et la prednisone ont toujours été utilisés dans des cas systémiques graves de RV, mais ils peuvent causer une toxicité considérable.1,9
Dans les cas plus légers, le méthotrexate de 10 à 25 mg par semaine par voie orale ou IM est le DMARD de choix à associer à la prednisone. Il est bien étudié dans la PR, il diminue l’arthrite érosive et l’inflammation systémique, et son utilisation dans la vascularite de la PR est étayée dans les rapports. L’azathioprine est une autre alternative testée à raison de 50 à 150 mg par jour en doses journalières divisées. Des précautions doivent être prises pour titrer la dose conformément aux numérations sanguines et aux tests hépatiques.Le mycophénolate 1,10 a également été utilisé à une dose de 1 000 à 2 000 mg deux fois par jour.
Certaines preuves cliniques soutiennent l’utilisation d’agents biologiques (médicaments anti–facteur de nécrose tumorale) dans le RV réfractaire, tandis que d’autres rapports ont soulevé la question des associations causales entre les agents biologiques et le RV. Un réfractaire sérieux à la PR à d’autres traitements est plus susceptible de nécessiter un traitement avec un agent biologique et est plus susceptible d’entraîner une RV, mais les deux conditions peuvent ne pas être liées de manière causale.Les rapports 11
décrivent également trois cas de rituximab utilisé avec succès pour traiter le RV. Le rituximab, un anticorps monoclonal anti-cellules B, a été utilisé avec succès chez des patients présentant des taux élevés d’auto-anticorps, de neutropénie comorbide ou de maladie du foie. Il est administré sous forme de deux perfusions de 500 mg à intervalles de 14 jours. La découverte de titres élevés en facteurs rhumatoïdes et en anticorps peptidiques citrullinés cycliques dans le RV et les diminutions observées avec un traitement réussi apportent un soutien théorique à l’utilisation du rituximab. Son utilisation est également étayée par des preuves émergentes d’efficacité dans d’autres types de vascularite systémique, y compris la granulomatose de Wegener.12
Classiquement, la RV est un processus vasculaire inflammatoire; par conséquent, un traitement agressif des facteurs de risque traditionnels de maladie athérosclérotique est fortement conseillé. Le sevrage tabagique devrait également être recommandé. Le traitement de l’hypertension artérielle et du cholestérol est important.13
Conclusion
Il a été rapporté que la RV figure parmi les complications les plus graves de la PR. En plus des thérapies traditionnelles, les nouveaux traitements contre la PR, y compris les thérapies biologiques, offrent un plus large éventail d’options thérapeutiques potentielles; cependant, aucun essai contrôlé n’existe pour guider le traitement. Dans l’ensemble, la manifestation de la maladie, la gravité de l’atteinte des organes et la confirmation des tissus peuvent conduire à des décisions de traitement. De nouvelles découvertes génétiques, des études histopathologiques et immunologiques et l’expérience clinique actuelle avec des agents biologiques sont prometteuses pour la prévention et le traitement du VR. Dans tous les cas, le diagnostic de RV est généralement confirmé par biopsie ou angiographie avant l’initiation des traitements immunosuppresseurs. Les pharmaciens sont dans une position unique pour informer les patients des complications de la VR et leur conseiller de respecter leur schéma thérapeutique et de signaler tout effet indésirable inhabituel à leur médecin ou à leur pharmacien.
1. Bartels CM, Bridges AJ. Vascularite rhumatoïde : menace de disparition ou cible d’un nouveau traitement? Curr Rheumatol Rep. 2010; 12:414-419.
2. Voskuyl AE, van Duinen SG, Zwinderman AH, et al. La valeur diagnostique des infiltrats périvasculaires dans les échantillons de biopsie musculaire pour l’évaluation de la vascularite rhumatoïde. Ann Rheum Dis. 1998;57:114-117.
3. Turesson C, Schaid DJ, Weyand CM, et al. Association de HLA-C3 et du tabagisme avec vascularite chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. Rhumatisme articulaire aigu. 2006;54:2776-2783.
4. Turesson C, Jacobsson LT. Épidémiologie des manifestations extra-articulaires dans la polyarthrite rhumatoïde. Scand J Rhumatol. 2004;33:65-72.
5. Genta MS, Genta RM, Gabay C. Vascularite rhumatoïde systémique: une revue. Rhumatisme articulaire Aigu. 2006;36:88-98.
6. Bartels C, Bell C, Rosenthal A, et al. Déclin de la prévalence de la vascularite rhumatoïde chez les anciens combattants américains: une étude transversale rétrospective. Rhumatisme articulaire aigu. 2009;60:2553-2557.
7. Turesson C, O’Fallon WM, Crowson CS, et al. L’apparition de manifestations de maladie extra-articulaire est associée à une surmortalité dans une cohorte communautaire de patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. J Rhumatol. 2002;29:62-67.
8. Chen KR, Toyohara A, Suzuki A, Miyakawa S. Spectre clinique et histopathologique de la vascularite cutanée dans la polyarthrite rhumatoïde. Br J Dermatol. 2002;147:905-913.
9. Scott DG, Bacon PA. Cyclophosphamide intraveineux plus méthylprednisolone dans le traitement de la vascularite rhumatoïde systémique. Am J Med. 1984;76:377-384.
10. Espinoza LR, Espinoza CG, Vasey FB, Germain BF. Traitement oral au méthotrexate pour les ulcérations chroniques de la polyarthrite rhumatoïde. J Am Acad Dermatol. 1986;15:508-512.
11. Puéchal X, Miceli-Richard C, Mejjad O, et al. Traitement du facteur de nécrose antitumorale chez les patients atteints de vascularite systémique réfractaire associée à la polyarthrite rhumatoïde. Ann Rheum Dis. 2008;67:880-884.
12. Cambridge G, Stohl W, Leandro MJ, et coll. Taux circulants de stimulateur de lymphocytes B chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde après un traitement par rituximab: relations avec l’épuisement des lymphocytes B, les anticorps circulants et la rechute clinique. Rhumatisme articulaire aigu. 2006;54:723-732.
13. Albano SA, Santana-Sahagun E, Weisman MH. Le tabagisme et la polyarthrite rhumatoïde. Rhumatisme articulaire Aigu. 2001;31:146-159.