Marc Fischer, Carolyn V. Gould, Pierre E. Rollin
AGENTE INFETTIVO
Il virus dell’encefalite da zecche (TBE) è un virus a RNA a singolo filamento che appartiene al genere Flavivirus. Il virus TBE ha 3 sottotipi: europeo, siberiano ed estremo Oriente.
TRASMISSIONE
Il virus TBE viene trasmesso all’uomo attraverso il morso di una zecca infetta delle specie Ixodes, principalmente I. ricinus (sottotipo europeo) o I. persulcatus (sottotipi siberiani e dell’Estremo Oriente). Il virus è mantenuto in aree discrete di foreste decidue. Le zecche fungono sia da vettore che da serbatoio di virus e i piccoli roditori sono l’ospite principale di amplificazione. La TBE può anche essere acquisita ingerendo prodotti lattiero-caseari non pastorizzati (come latte e formaggio) da capre, pecore o mucche infette. La trasmissione del virus TBE è stata raramente segnalata attraverso l’esposizione di laboratorio e la macellazione di animali viremici. La diffusione diretta da persona a persona del virus TBE si verifica solo raramente, attraverso trasfusioni di sangue, trapianto di organi solidi o allattamento al seno.
EPIDEMIOLOGIA
La TBE è endemica delle aree focali dell’Europa e dell’Asia, estendendosi dalla Francia orientale al Giappone settentrionale e dalla Russia settentrionale all’Albania. Circa 5.000-13.000 casi di TBE sono segnalati ogni anno, con grandi fluttuazioni annuali. La Russia ha il maggior numero di casi segnalati. La più alta incidenza di malattia è stata riportata dalla Siberia occidentale, dalla Slovenia e dagli Stati baltici (Estonia, Lettonia, Lituania). Altri paesi europei con casi segnalati o aree endemiche note includono Albania, Austria, Bielorussia, Bosnia, Croazia, Repubblica Ceca, Danimarca, Finlandia, Francia, Germania, Ungheria, Italia, Paesi Bassi, Norvegia, Polonia, Romania, Serbia, Slovacchia, Svezia, Svizzera e Ucraina. I paesi asiatici con casi di TBE segnalati o attività virale includono Cina, Giappone, Kazakistan, Kirghizistan, Mongolia e Corea del Sud.
La maggior parte dei casi si verifica da aprile a novembre, con picchi all’inizio e alla fine dell’estate quando le zecche sono attive. L’incidenza e la gravità della malattia sono più alte nelle persone di età ≥50 anni. La maggior parte dei casi si verifica in aree <2,500 ft (750 m). Negli ultimi 30 anni, la gamma geografica del virus TBE sembra essersi espansa in nuove aree e il virus è stato trovato ad altitudini fino a e sopra 5,000 ft (1,500 m). Queste tendenze sono probabilmente dovute a una complessa combinazione di cambiamenti nella diagnosi e nella sorveglianza, attività umane e fattori socioeconomici, ecologia e clima.
Il rischio complessivo di contrarre TBE per un visitatore non vaccinato in un’area altamente endemica durante la stagione di trasmissione del virus TBE è stato stimato in 1 caso ogni 10.000 persone-mesi di esposizione. La maggior parte delle infezioni da virus TBE derivano da punture di zecche acquisite in aree boschive attraverso attività come il campeggio; trekking; pesca; andare in bicicletta; raccolta di funghi, bacche o fiori; e occupazioni all’aperto come la silvicoltura o l’addestramento militare. Il rischio è trascurabile per le persone che rimangono in aree urbane o non infestate e che non consumano prodotti lattiero-caseari non pastorizzati.
La densità di popolazione delle zecche vettoriali e i tassi di infezione nei focolai endemici del virus TBE sono altamente variabili. Ad esempio, i tassi di infezione da virus TBE in I. ricinus nell’Europa centrale variano da <0,1% a circa il 5%, a seconda della posizione geografica e del periodo dell’anno, mentre tassi fino al 40% sono stati riportati in I. persulcatus in Siberia. Il numero di casi di TBE segnalati da un paese dipende dall’ecologia e dalla distribuzione geografica del virus TBE, dall’intensità della diagnosi e della sorveglianza e dalla copertura vaccinale nella popolazione. Pertanto, il numero di casi di TBE umano segnalati da un’area potrebbe non essere un predittore affidabile del rischio di infezione di un viaggiatore. Le stesse zecche che trasmettono il virus TBE possono anche trasmettere altri agenti patogeni, tra cui Borrelia burgdorferi (l’agente per la malattia di Lyme), Anaplasma phagocytophilum (anaplasmosis), e Babesia spp. (babesiosi); è stata descritta un’infezione simultanea con più organismi.
Dal 2000 al 2017, sono stati segnalati 8 casi di TBE tra i viaggiatori statunitensi in Europa e Cina. La TBE non è una malattia notificabile a livello nazionale negli Stati Uniti.
PRESENTAZIONE CLINICA
Circa due terzi delle infezioni sono asintomatiche. Il periodo di incubazione mediano per TBE è di 8 giorni (intervallo, 4-28 giorni). Il periodo di incubazione per l’esposizione al latte è solitamente più breve (3-4 giorni). La malattia neuroinvasiva acuta è la manifestazione clinica più comunemente riconosciuta dell’infezione da virus TBE. Tuttavia, la malattia di TBE presenta spesso con le forme più miti della malattia o un corso bifasico.
- Prima fase: malattia febbrile non specifica con mal di testa, mialgia e affaticamento. Di solito dura per diversi giorni e può essere seguito da un periodo afebrile e relativamente asintomatico. Fino a due terzi dei pazienti guariscono senza ulteriori malattie.
- Seconda fase: coinvolgimento del sistema nervoso centrale con conseguente meningite asettica, encefalite o mielite. I risultati includono segni meningei, stato mentale alterato, disfunzione cognitiva, atassia, rigidità, convulsioni, tremori, paralisi del nervo cranico e paresi degli arti.
La gravità della malattia aumenta con l’età. Anche se TBE tende ad essere meno grave nei bambini, sintomi residui e deficit neurologici sono stati descritti. Anche il decorso clinico e l’esito a lungo termine variano a seconda del sottotipo del virus TBE, sebbene alcune delle differenze riportate possano essere dovute alla selezione del paziente, all’accesso alle cure mediche o all’esposizione specifica all’età. Il sottotipo europeo è associato a una malattia più lieve, un rapporto caso-morte di <2% e sequele neurologiche fino al 30% dei pazienti. Il sottotipo dell’Estremo Oriente è spesso associato a un decorso della malattia più grave, tra cui un rapporto caso-mortalità del 20% -40% e tassi più elevati di gravi sequele neurologiche. Il sottotipo siberiano ha un rapporto caso-mortalità del 6% -8%, con rare segnalazioni di casi con progressione lenta o cronica nel corso dei mesi.
DIAGNOSI
La TBE deve essere sospettata nei viaggiatori che sviluppano una malattia febbrile non specifica che progredisce a malattia neuroinvasiva entro 4 settimane dall’arrivo da un’area endemica. Una storia di morso di zecca può essere un indizio per questa diagnosi; tuttavia, circa il 30% dei pazienti con TBE non ricorda una puntura di zecca.
La sierologia viene tipicamente utilizzata per la diagnosi di laboratorio. IgM-cattura ELISA eseguita su siero o liquido cerebrospinale è praticamente sempre positivo durante la fase neuroinvasiva della malattia. Quando si interpretano i risultati, è necessario considerare l’anamnesi vaccinale, la data di insorgenza dei sintomi e le informazioni relative ad altri flavivirus noti per circolare nell’area geografica che possono reagire in modo incrociato nei test sierologici. Durante la prima fase della malattia, il virus TBE o l’RNA virale possono talvolta essere rilevati in campioni di siero mediante isolamento del virus o RT-PCR. Tuttavia, quando vengono riconosciuti i sintomi neurologici, il virus o l’RNA virale di solito non è rilevabile. Pertanto, l’isolamento del virus e la RT-PCR non devono essere utilizzati per escludere una diagnosi di TBE. I medici devono contattare il loro dipartimento sanitario statale o locale, il CDC Viral Special Pathogens Branch (404-639-1115) o la divisione CDC delle malattie trasmesse da vettori (970-221-6400) per assistenza con test diagnostici.
TRATTAMENTO
Non esiste un trattamento antivirale specifico per la TBE; la terapia consiste in cure di supporto e gestione delle complicanze.
PREVENZIONE
Misure di protezione personale
I viaggiatori dovrebbero evitare di consumare latticini non pastorizzati e utilizzare tutte le misure per evitare le punture di zecche (vedere Capitolo 3, Zanzare, zecche & Altri artropodi).
Vaccino
Nessun vaccino TBE è concesso in licenza o disponibile negli Stati Uniti. Due vaccini TBE derivati da colture cellulari inattivati sono disponibili in Europa, in formulazioni per adulti e pediatrici: FSME-IMMUN (commercializzato anche come TicoVac) (Pfizer, Francia) e Encepur (GSK, Germania). Due vaccini TBE inattivati sono disponibili in Russia: TBE-Mosca (Istituto Chumakov) e EnceVir (Microgen). SenTaiBao (Changchun Institute of Biological Products in Cina) produce anche un vaccino TBE inattivato. Gli studi di immunogenicità suggeriscono che i vaccini europei e russi forniscono una protezione incrociata contro tutti e 3 i sottotipi di virus TBE.
Sebbene non siano stati condotti studi formali di efficacia di questi vaccini, i dati di immunogenicità e gli studi di efficacia post-licenza suggeriscono che la loro efficacia è > 95%. Sono stati riportati rari fallimenti vaccinali, in particolare in soggetti di età ≥50 anni.
Poiché la serie di vaccinazione primaria di routine richiede ≥6 mesi per il completamento, la maggior parte dei viaggiatori che si recano in aree endemiche di TBE troveranno che evitare le punture di zecche sia più pratico della vaccinazione. Tuttavia, è stato valutato un programma di vaccinazione rapido per entrambi i vaccini europei e i tassi di sieroconversione sono simili a quelli osservati con i programmi di vaccinazione standard. I viaggiatori che prevedono esposizioni ad alto rischio, come il lavoro o il campeggio in aree boschive o terreni agricoli, viaggi d’avventura o che vivono in paesi endemici della TBE per lunghi periodi, potrebbero desiderare di essere vaccinati in Europa.
Sito web del CDC: www.cdc.gov/vhf/tbe
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