Abstract
La pancreatite acuta grave è associata ad un’elevata morbilità e mortalità e spesso è accompagnata da necrosi parenchimale pancreatica sottostante. I pazienti con necrosi pancreatica devono essere identificati, perché il tasso di morbilità e mortalità in questo sottogruppo è molto più alto. Il nostro obiettivo era quello di confrontare i risultati clinici di questi pazienti in base al grado di necrosi pancreatica. Un totale di 35 pazienti è stato osservato per avere necrosi pancreatica. Questi sono stati divisi in 2 gruppi in base all’estensione della necrosi: il gruppo A aveva meno del 50% di necrosi e il gruppo B aveva più del 50% di necrosi. Il tasso di mortalità (5% rispetto al 40%) era significativamente più alto nel gruppo B. Anche il tasso di disfunzione d’organo è aumentato insieme ai tassi di altre morbilità e variabili correlate alla degenza ospedaliera di un paziente. Solo APACHE II significativamente correlato con il grado di necrosi, in cui le probabilità di necrosi sostanziale è aumentato del 20% con ogni aumento di unità di punteggio APACHE II. APACHE II Score potrebbe essere impiegato e studiato ulteriormente prospetticamente per aiutare a identificare i pazienti con necrosi pancreatica.
1. Introduzione
La pancreatite acuta è un processo infiammatorio che si sviluppa dal danno alle cellule acinari pancreatiche, causato dall’attivazione inappropriata degli enzimi digestivi all’interno delle cellule. I meccanismi con cui diversi fattori eziologici iniziano un attacco non sono chiari.
L’ampia gamma di presentazioni cliniche si basa sull’estensione e sulla gravità della risposta infiammatoria. Da un evento lieve che è limitato alla ghiandola alla necrosi del pancreas con disfunzione multiorgano correlata, l’aumento della gravità è associato ad un aumento della morbilità e della mortalità . Sono stati utilizzati numerosi approcci per stimare la gravità di un episodio, dalla stima clinica e dai marcatori biochimici ai sistemi di punteggio multivariabile. Una mancanza di questi metodi è la loro incapacità di valutare l’entità della lesione al pancreas e ai tessuti peripancreatici.
È imperativo identificare i pazienti con necrosi pancreatica, perché i tassi di morbilità e mortalità in questo sottogruppo sono molto più alti .
Per la diagnosi della necrosi parenchimale pancreatica, la scansione TC potenziata dal contrasto per via endovenosa è il metodo di imaging ideale . I criteri accettati per la diagnosi di necrosi pancreatica su TC sono zone focali o diffuse di parenchima pancreatico non potenziato, visualizzate durante un esame con somministrazione endovenosa di materiale di contrasto.
Nel 1985, Balthazar et al. sono stati i primi a grado di gravità della pancreatite sulla base di risultati CT . Il tessuto pancreatico che ha subito la necrosi comprende tipicamente il corpo o la coda e mostra diminuito o nessun miglioramento su CT ed è circondato da tessuto pancreatico normalmente migliorante .
Il focus del nostro studio è stato quello di confrontare il valore predittivo del sistema di valutazione fisiologica acuta e valutazione della salute cronica (APACHE II) con l’estensione visualizzata da CT della lesione pancreatica nella pancreatite necrotizzante grave.
2. Metodi
2.1. Raccolta dati
Questa relazione è una serie di casi retrospettivi e descrittivi. I pazienti che sono stati ricoverati in ospedale tra gennaio 1999 e giugno 2006 con una diagnosi di pancreatite acuta sono stati identificati attraverso il sistema di cartelle cliniche, utilizzando la codifica ICD 9. Sono state quindi esaminate le cartelle cliniche di tutti i pazienti con necrosi pancreatica documentata. I dati sono stati raccolti utilizzando un questionario standardizzato.
La percentuale di necrosi parenchimale pancreatica è stata calcolata da una revisione indipendente delle scansioni TC da parte di un singolo radiologo (FM). Sulla base dell’estensione della necrosi pancreatica sulla scansione TC, i pazienti sono stati divisi in 2 gruppi (pazienti del gruppo A, con necrosi inferiore al 50% e pazienti del gruppo B, con necrosi superiore al 50%). Il punteggio APACHE II è stato calcolato dalle cartelle cliniche. I pazienti con registrazioni incomplete o scansioni TC mancanti sono stati esclusi dallo studio.
La disfunzione cardiovascolare è stata definita come ipotensione che ha richiesto farmaci vasoattivi; disfunzione renale come livelli di creatinina sierica superiori a 2 mg / dL; e disfunzione respiratoria come necessità di ventilazione meccanica o livelli di PaO2 inferiori a 60 mmHg.
Sono stati raccolti anche dati provenienti da rapporti di qualsiasi coltura da chirurgia o aspirati con ago sottile (FNA). La necrosi pancreatica infetta è stata definita come la presenza di microrganismi in entrambe le colture. Altre infezioni non sono state incluse nello studio in corso.
I pazienti deceduti durante la degenza ospedaliera sono stati inclusi nelle statistiche di mortalità.
2.2. Design dello studio
Gli esiti clinici sono stati confrontati tra i gruppi A (necrosi minima, cioè, <50%) e B (necrosi sostanziale >50%). Inoltre, i fattori sono stati confrontati tra sopravvissuti e non sopravvissuti utilizzando analisi univariate e multivariate.
2.3. Raccolta dati e analisi statistica
È stato sviluppato un database utilizzando Microsoft Access 2000 e i risultati sono stati importati in SPSS, versione 13.0. Frequenze, percentuali, mezzi e deviazioni standard sono stati calcolati quando era appropriato. Il chi-quadrato o il test esatto di Fisher è stato utilizzato per confrontare le variabili categoriali mentre il test XT di Student è stato utilizzato per confrontare le variabili continue tra i due gruppi. Un valore P a doppia faccia inferiore a 0,05 è stato considerato statisticamente significativo. Parametri che differivano nei sopravvissuti e nei non sopravvissuti mediante analisi univariata con un valore P pari o inferiore a 0,25 sono stati inseriti nel modello di regressione logistica, utilizzando la mortalità come variabile dipendente, per identificare i fattori che erano indipendentemente correlati alla mortalità.
3. Risultati
Un totale di 1225 pazienti con una diagnosi di pancreatite acuta sono stati ricoverati in ospedale durante questo periodo. 315 pazienti hanno fatto una TAC addominale. Di questi, 48 pazienti hanno avuto necrosi pancreatica. A causa di dati incompleti o di scansioni TC mancanti, 13 pazienti sono stati esclusi da ulteriori revisioni.
3.1. Distribuzione per età e sesso
C’erano 19 (54,3%) maschi e 16 (45,7%) femmine. L’età media era di 51,6 anni e lo standard di deviazione era di 14,6 anni (intervallo 28-77 anni).
3.2. Tipo di ammissione
26 (74.2%) i pazienti sono stati ricoverati dal pronto soccorso, 1 (2,9%) era ricoverato e 7 (20%) sono stati trasferiti da un altro ospedale. Informazioni non disponibili per 1 paziente.
3.3. Storia e causa di pancreatite
La causa è stata identificata come pancreatite biliare e correlata all’alcol in 19 (54,3%) e 4 (11,4%), rispettivamente. La causa era sconosciuta nei restanti 12 pazienti (34,3%). Quattro pazienti (11,4%) avevano una precedente storia nota di pancreatite.
3.4. Percentuale di necrosi alla TC
Dei 35 pazienti, 20 (57.1%) aveva meno del 50% di necrosi e 15 (42,9%) aveva più del 50% di necrosi pancreatica. L’analisi rimanente riguarda questi 2 gruppi (A e B, resp.).
3.5. Confronto delle caratteristiche tra i gruppi A e B
Non vi è stata alcuna differenza significativa nel sesso (valore 𝑃 – 0,315) o nella distribuzione per età nei gruppi (A—50,1±15,0; e B—53,7±14,0 anni (valore 𝑃—0,480)). Anche il tipo di ammissione (cioè, ER, ricoverato o da un altro ospedale) era simile tra i gruppi (valore 𝑃—0,467).
La prevalenza di comorbidità (HTN, DM, IHD, BPCO e altri) era comparabile (valore 𝑃> 0,5). Anche i tempi della TAC erano simili, in cui la media complessiva ± s. d. era di 5,4 ± 4,7 giorni.
3.6. Il tasso di Mortalità e di Disfunzione d’Organo (Tabella 1)
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Sette pazienti sono morti a causa di pancreatite necrotizzante. Come mostrato nella Tabella 1, 1 paziente è morto nel gruppo A e 6 pazienti (40%) sono morti nel gruppo B. Il tasso di mortalità era significativamente più alto nel gruppo B (valore𝑃-0,027; Figura 1).
Tassi di mortalità in relazione al grado di necrosi pancreatica.
Anche la percentuale di individui che soffrivano di disfunzione d’organo aumentava all’aumentare dell’estensione della necrosi (Tabella 1 e Figura 2).
Tassi di disfunzione d’organo in relazione al grado di necrosi pancreatica
3.7. Il ricovero e il Tasso di Altri problemi di salute (Tabella 2)
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| †i Pazienti che sono morti o sono stati persi al follow-up esclusi dall’analisi per pseudocysts e necessario per la riammissione. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Quasi la metà dei pazienti del gruppo B ha richiesto un soggiorno in terapia intensiva durante il ricovero (7,86±14,4 giorni). Al contrario, solo 2 pazienti del gruppo A dovevano essere trasferiti in terapia intensiva (0,9±3,39 giorni).
La degenza ospedaliera, la degenza in unità di cura speciale, e la durata che il paziente doveva essere mantenuto NPO anche sono stati prolungati come l’estensione della necrosi aumentata (Tabella 2).
La formazione di pseudocisti è stata osservata più frequentemente nel gruppo B. La chirurgia per la necrosi pancreatica (necrosectomia) è stata eseguita in 5 pazienti, 2 dei quali sono morti (entrambi avevano più del 50% di necrosi pancreatica).
L’infezione nel pancreas (FNA o tessuto postoperatorio) era presente in 6 pazienti. E. coli è cresciuto in 4 casi su 6, Enterobacter in 2 casi su 6, S. aureus in 2 casi su 6, Enterococcus in 1 caso su 6, Acinitobacter in 1 caso su 6, Pseudomonas in 1 caso su 6 e Citrobacter Freundii in 1 caso su 6. Dei 6 pazienti, 4 avevano meno del 50% di necrosi e 2 avevano più del 50% di necrosi. Entrambi gli ultimi casi sono stati offerti un intervento chirurgico e sono morti durante il ricovero.
Il diabete mellito secondario si è sviluppato in 6 pazienti, 4 dei quali avevano necrosi superiore al 50%. La fistola pancreatica si è sviluppata in 4 pazienti, 2 dei quali erano nel gruppo A e 2 nel gruppo B. Sono state osservate complicanze correlate alla ferita in 3 pazienti, 2 dei quali erano nel gruppo B (1 nel gruppo A).
I tassi di riammissione erano più elevati nel gruppo B (60%) rispetto al gruppo A (33,3%). Questi tassi escludevano le persone che sono morte o sono state perse per il follow-up.
3.8. Ranson, APACHE II, e l’Estensione della Necrosi (Tabella 3)
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Non c’era alcuna differenza significativa nel punteggio Ranson tra i 2 gruppi. I punteggi di APACHE II, tuttavia, erano molto più alti per i pazienti con necrosi maggiore (valore𝑃0,018).
3.9. Fattori che predicono l’esito
Nell’analisi univariata, i fattori statisticamente significativi (valore 𝑃< 0,05) correlati alla mortalità erano il punteggio APACHE II al momento del ricovero, la presenza di disfunzione CVS, disfunzione renale e necrosi sostanziale (>50%). La presenza di infezione, la necessità di un intervento chirurgico, il punteggio Ranson e l’età avevano valori P inferiori a 0,25.
Nel modello finale, i fattori che avevano potenziale importanza nella previsione della mortalità sono stati inseriti nell’analisi di regressione logistica binaria, usando la morte come variabile di esito. Le variabili erano l’età, il punteggio APACHE II al momento del ricovero, la presenza di necrosi sostanziale, la presenza di disfunzione CVS e la presenza di disfunzione renale. Nessuna variabile ha raggiunto la significatività statistica.
3.10. Fattori che predicono la necrosi
Nell’analisi univariata, età, sesso maschile, storia passata di pancreatite, causa di pancreatite e Ranson totale non hanno raggiunto la significatività statistica (valore 𝑃>0,25). Solo il punteggio APACHE II al momento dell’ammissione è significativamente correlato alla necrosi (value valore—0.04), in cui le probabilità di necrosi sostanziale è aumentato del 20% con ogni aumento di unità di punteggio APACHE II.
4. Discussione
La pancreatite acuta grave è una malattia grave che ha un’alta probabilità di complicanze e mortalità significativa . A causa della sua associazione prognostica, stimare la gravità è un compito clinico importante una volta stabilita la diagnosi. Sebbene siano standard diagnostici, l’amilasi sierica e la lipasi non determinano la gravità. La valutazione clinica da sola può trascurare la malattia grave in molti pazienti.
Sono stati utilizzati diversi approcci per stimare la gravità. I marcatori sierici, come il fattore di necrosi tumorale (TNF), la proteina C-reattiva (CRP), l’elastasi polimorfonucleare, la metemalbumina e le ribonucleasi pancreatiche, sono stati valutati come predittori, ma nessuno ha ottenuto un’accettazione diffusa .
I sistemi di punteggio multivariabili sono un’altra strategia. Il primo sistema numerico è stato proposto da Ranson et al. nel 1974 per pancreatite acuta indotta da alcol e rimane il sistema più comunemente usato . Ha 11 parametri-5 che vengono valutati al momento del ricovero e 6 dopo 48 ore. Un punteggio crescente corrisponde ad un aumento del rischio di mortalità. La sensibilità e la specificità di questo sistema di punteggio vanno dal 50% all ‘ 80%.
Più recentemente, la valutazione fisiologica acuta e la valutazione della salute cronica (APACHE II) sistema di valutazione e monitoraggio è diventato popolare, perché è più affidabile . Una mancanza di marcatori biochimici e sistemi di punteggio multivariabili, tuttavia, come notato in precedenza è la loro incapacità di valutare l’entità della lesione al pancreas e ai tessuti peripancreatici.
Nel 1985, Balthazar e colleghi sono diventati i primi ricercatori a valutare la gravità della pancreatite sulla base dei risultati della TC , che successivamente hanno mostrato una buona correlazione tra necrosi parenchimale pancreatica, durata del ricovero in ospedale, sviluppo di complicanze e morte . In una coorte di pazienti con pancreatite acuta severa che sono stati trattati chirurgicamente, la mortalità è stata approssimativamente 13 volte più probabile in persone in cui la necrosi sterile era presente (valore di𝑃0.012 O 13.704) .
Abbiamo tentato di affinare il potere predittivo prognostico della necrosi pancreatica mediante TAC dividendo i pazienti in 2 gruppi arbitrari in base alla percentuale di necrosi: maggiore o minore del 50%.
Un approccio simile è stato adottato da Mortele e colleghi, dove hanno segnato la presenza di necrosi pancreatica solo come “nessuna necrosi”, “necrosi minima” o “necrosi sostanziale”, eliminando così la categorizzazione separata discutibilmente inutile di pazienti che hanno necrosi dal 30% al 50% e pazienti che hanno necrosi superiore al 50%, perché non esiste alcuna differenza significativa nella morbilità e mortalità tra questi 2 gruppi . Inoltre aiuterebbe nella classificazione più semplice di questi pazienti in situazioni cliniche pratiche. Come notato in precedenza, il gruppo B, con oltre il 50% di necrosi alla TC, ha avuto un decorso clinico significativamente diverso e un tasso di morbilità e mortalità molto più elevato. Anche la degenza ospedaliera totale e la degenza in terapia intensiva erano più alte in questo gruppo.
5. Conclusioni
(i) Il tasso di mortalità (5% rispetto al 40%) era significativamente più alto nei pazienti con più alto grado di necrosi.(ii)Solo APACHE II significativamente correlato con il grado di necrosi, in cui le probabilità di necrosi sostanziale è aumentato del 20% con ogni aumento di unità di punteggio APACHE II.(iii) Il tasso di disfunzione d’organo è aumentato anche nei pazienti con necrosi del pancreas superiore al 50%. Altre morbosità e variabili correlate alla degenza ospedaliera sono aumentate anche negli individui con necrosi più elevata.(iv) Il punteggio APACHE II potrebbe essere impiegato e studiato ulteriormente prospetticamente per aiutare a identificare i pazienti con necrosi pancreatica.
Abbreviazioni
| FNA: | aspirazione con ago Sottile |
| CT: | tomografia computerizzata |
| APACHE: | Valutazione fisiologica acuta e valutazione della salute cronica. |
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.
Riconoscimenti
Gli autori sono grati al Dipartimento di Chirurgia e all’Ufficio delle cartelle cliniche dell’Aga Khan University Hospital per aver fornito le liste dei pazienti e altri dati rilevanti. Parti dei dati sono stati presentati come poster all’American College of Gastroenterology Annual Conference 2010 a San Antonio, in Texas, e in una conferenza annuale di chirurgia in Pakistan.