Il primo volume del New England Journal of Medicine and Surgery, and the Collateral Branches of Science, pubblicato nel 1812, dà un senso dei vincoli affrontati dai chirurghi e del coraggio richiesto ai pazienti, nell’era precedente all’anestesia e all’antisepsi. Nel numero di aprile di quell’anno, John Collins Warren, chirurgo del Massachusetts General Hospital e figlio di uno dei fondatori della Harvard Medical School, ha pubblicato un case report che descrive un nuovo approccio al trattamento della cataratta.1 Fino a quel momento, il metodo prevalente di trattamento della cataratta era “couching”, una procedura che prevedeva l’inserimento di un ago curvo nell’orbita e l’utilizzo per spingere la lente annebbiata indietro e fuori dalla linea di vista.2 Il paziente di Warren aveva subito sei di questi tentativi senza successo duraturo ed era ora cieco. Warren ha intrapreso una procedura più radicale e invasiva-rimozione effettiva della cataratta sinistra. Ha descritto l’operazione, eseguita davanti agli studenti della Harvard Medical School, come segue:
Le palpebre erano separate dal pollice e dal dito della mano sinistra, e poi, un ampio coltello corneale veniva spinto attraverso la cornea all’angolo esterno dell’occhio, fino a quando il suo punto si avvicinava al lato opposto della cornea. Il coltello è stato quindi ritirato e l’umore acqueo scaricato è stato immediatamente seguito da una sporgenza dell’iride.
Nell’orbita collassata di questo uomo non anestetizzato, Warren inserì una pinza che aveva realizzato appositamente per l’evento. Tuttavia, ha incontrato difficoltà che hanno richiesto l’improvvisazione:
Il corpo opaco sfuggendo alla presa della pinza, un gancio sottile veniva fatto passare attraverso la pupilla e fissato nella capsula ispessita, che veniva immediatamente estratta intera. Questa sostanza era abbastanza solida, circa la metà di una linea di spessore, una linea di diametro, e aveva un candore perlaceo.
Fu applicata una benda, furono date istruzioni sulla pulizia dell’occhio e il signore fu mandato a casa. Due mesi dopo, Warren ha osservato, l’infiammazione ha richiesto “due o tre sanguinamenti”, ma “il paziente ora sta bene e vede distinguere ogni oggetto con l’occhio sinistro.”
L’implicito incoraggiamento nell’articolo di Warren, e in altri simili, era di essere audaci, anche spietati, nell’attaccare problemi di natura anatomica. Come il chirurgo del xviii secolo William Hunter aveva detto ai suoi studenti, ” L’anatomia è la base della chirurgia, informa la testa, guida la mano e familiarizza il cuore con una sorta di disumanità necessaria.”3 Quel primo volume della Rivista forniva descrizioni di una notevole gamma di tecniche chirurgiche, comprese quelle per la rimozione di calcoli renali, vescicali e uretrali; dilatando l “uretra maschile quando strictured dal passaggio di pietre; legando aneurismi dell” arteria infraaca e aorta infrarenale; trattamento ustioni; e utilizzando sanguisughe per salasso. C’erano articoli sul problema dell ‘”utero ulcerato” e sulla gestione delle ferite da arma da fuoco e da cannone, per non parlare di un vivace dibattito sul fatto che il vento di una palla di cannone che passava da solo fosse sufficiente a causare gravi lesioni ai tessuti molli.
La chirurgia, tuttavia, rimase una professione limitata. Il dolore e il problema sempre incombente dell’infezione limitavano l’estensione della portata di un chirurgo. Entrare nell’addome, ad esempio, era considerato con rimprovero — i tentativi si erano rivelati quasi uniformemente fatali.4 Anche il torace e le articolazioni erano fuori portata. Il compito primario della chirurgia era quindi la gestione delle condizioni esterne, e la medicina si occupava di quelle interne (da qui il termine “medicina interna”, che persiste fino ad oggi). Anche per quelle condizioni che sembravano essere accessibili esternamente, i conti chirurgici spesso parlavano di fallimento più che di derring-do. Per esempio, in un articolo sulla spina bifida apparso nel numero di gennaio 1812 del Journal, un chirurgo notò la fatalità uniforme della condizione e raccontò uno sforzo per lanciare ripetutamente, drenare e bendare il meningocele di un bambino, che si rivelò del tutto inutile.5 La pelle ” era diventata ispessita e anelastica . . . come la tomaia in pelle di una scarpa; ha anche ulcerato”, ha scritto l’autore. “Il pus si formò nel sacco e il bambino morì.”Tali rapporti spesso mantenuto un ottimismo quasi provocatorio. (“Non abbiamo dubbi”, ha concluso questo chirurgo, “che se eseguito con la dovuta cautela”, verrà ingegnerizzata una tecnica di drenaggio del meningocele e ” la malattia della Spina Bifida potrebbe cessare di essere un opprobrio della medicina.”) Nondimeno, i successi chirurgici rivoluzionari furono, per lungo tempo, pochi e lontani tra loro.
Erano anche spesso illusori. Nel 1831, per esempio, un signor Preston riferì sulla Rivista il suo trattamento di un uomo con un ictus acuto che aveva provocato emiparesi sinistra e difficoltà di parola.6 Non ha usato il solito, inefficace metodo di salasso e l’applicazione di sanguisughe, ma invece ha deciso di prendere l’approccio curioso di legatura dell’arteria carotide comune destra del paziente. Preston ipotizzò che diminuendo l’apporto di sangue al lato interessato del cervello, il trattamento avrebbe ridotto la congestione e l’infiammazione. Per fortuna, l’uomo è sopravvissuto. Fu dimesso 1 mese dopo, camminando con l’aiuto di un bastone e parlando normalmente, portando Preston a proporre che i chirurghi potessero considerare di legare entrambe le carotidi in casi futuri. Fortunatamente, nonostante il suo caso, la procedura non è riuscita a prendere piede.
Figura 1.
Figura 1. Operazione eseguita con l’uso di anestesia etere.
Questo dagherrotipo fu preso nella primavera del 1847 da Josiah Hawes nella Sala operatoria (ora nota come Ether Dome) del Massachusetts General Hospital. La prima dimostrazione pubblica di anestesia chirurgica avvenne nella stessa stanza il 16 ottobre 1846, presieduta dal chirurgo John Collins Warren, visto qui toccare il paziente. Anche se si ritiene che un fotografo fosse presente anche durante il primo evento, non scattò foto perché la vista del sangue lo faceva nauseare.8 Per gentile concessione del Massachusetts General Hospital, Archivi e collezioni speciali.
La scintilla cruciale della trasformazione — il momento che cambiò non solo il futuro della chirurgia ma della medicina nel suo complesso — fu la pubblicazione, il 18 novembre 1846, del rapporto innovativo di Henry Jacob Bigelow, “Insensibilità durante le operazioni chirurgiche prodotte per inalazione”7 (Figura 1). Le frasi di apertura sintetizzavano chiaramente il risultato: “È stato a lungo un problema importante nella scienza medica elaborare un metodo per mitigare il dolore delle operazioni chirurgiche. Un agente efficiente per questo scopo è stato a lungo scoperto.”Bigelow descrisse come William Morton, un dentista di Boston, aveva somministrato ai suoi pazienti, e poi a molti altri che avevano subito un intervento chirurgico al Massachusetts General Hospital, un gas che chiamava “Letheon”, che li rendeva insensibili al dolore. Morton aveva brevettato la composizione del gas e l’aveva tenuta segreta anche ai chirurghi. Bigelow ha rivelato, tuttavia, che poteva sentire l’odore di etere in esso. La notizia ha fatto il giro del mondo. Le lettere alle pagine dell’Editore sono state occupate per mesi con accuse e contro-accuse sulla difesa di Bigelow della segretezza di Morton e del credito per la scoperta. Nel frattempo, l’anestesia etere ha rapidamente rivoluzionato la chirurgia-come è stata praticata, cosa si potrebbe tentare con il suo uso e persino come suonava.
Figura 2.
Figura 2. Metodi di amputazione all’inizio del 19 ° secolo.
Il pannello A è un disegno di Charles Bell del 1821 che mostra il metodo circolare dell’amputazione.9 Il pannello B mostra il metodo di amputazione del lembo utilizzato nel 1837, con un assistente che ritrae il lembo del tessuto per consentire al chirurgo di segare attraverso il femore.10
Si consideri, ad esempio, l’amputazione della gamba. La procedura era stata a lungo riconosciuta come salvavita, in particolare per fratture composte e altre ferite soggette a sepsi e allo stesso tempo orribili. Prima della scoperta dell’anestesia, gli inservienti bloccavano il paziente mentre un assistente esercitava pressione sull’arteria femorale o applicava un laccio emostatico sulla parte superiore della coscia (Figura 2A, disegno superiore). Chirurghi utilizzando la circolare metodo è proceduto attraverso l’arto in strati, prendendo una curva lunga coltello in un cerchio attraverso la pelle prima, poi, pochi centimetri più in alto, attraverso il muscolo, e, infine, con l’assistente retrazione muscolare per esporre l’osso di un paio di cm più in alto ancora, prendendo un’amputazione visto senza problemi attraverso l’osso, in modo da non lasciare le sue sporgenze (Figura 2A, inferiore di disegno). I chirurghi che usano il metodo del lembo, reso popolare dal chirurgo britannico Robert Liston, hanno pugnalato la pelle e il muscolo vicino all’osso e tagliato rapidamente con un angolo obliquo su un lato in modo da lasciare un lembo che copre il moncone (Figura 2B).
I limiti di tolleranza dei pazienti per il dolore hanno costretto i chirurghi a scegliere la velocità di taglio rispetto alla precisione. Con il metodo del lembo o il metodo circolare, l’amputazione potrebbe essere compiuta in meno di un minuto, anche se la successiva legatura dei vasi sanguigni recisi e sutura del muscolo e della pelle sopra il moncone a volte richiesto 20 o 30 minuti quando eseguita da chirurghi meno esperti.9 Non importa quanto rapidamente l’amputazione sia stata eseguita, tuttavia, la sofferenza che i pazienti hanno vissuto è stata terribile. Pochi sono stati in grado di metterlo in parole. Tra coloro che hanno fatto è stato il professor George Wilson. Nel 1843, subì un’amputazione Syme — disarticolazione della caviglia — eseguita dal grande chirurgo James Syme stesso. Quattro anni dopo, quando gli oppositori degli agenti anestetici tentarono di liquidarli come “lussi inutili”, Wilson si sentì obbligato a scrivere una descrizione della sua esperienza11:
L’orrore della grande oscurità, e il senso di diserzione da parte di Dio e dell’uomo, vicino alla disperazione, che ha travolto la mia mente e sopraffatto il mio cuore, non potrò mai dimenticare, per quanto volentieri lo farei. Durante l’operazione, nonostante il dolore che causava, i miei sensi erano preternaturalmente acuti, come mi è stato detto che generalmente sono in pazienti in tali circostanze. Ricordo ancora con sgradita vivacità la diffusione degli strumenti: la torsione del laccio emostatico: la prima incisione: la diteggiatura dell’osso segato: la spugna premuta sul lembo: la legatura dei vasi sanguigni: la cucitura della pelle: l’arto sanguinante smembrato disteso sul pavimento.
Prima dell’anestesia, i suoni dei pazienti che picchiavano e urlavano riempivano le sale operatorie. Così, dal primo uso dell’anestesia chirurgica, gli osservatori sono stati colpiti dalla quiete e dal silenzio. A Londra, Liston ha definito l’anestesia etere una “schivata Yankee” — avendo visto mode come l’ipnotismo andare e venire-ma ci ha provato comunque, eseguendo la prima amputazione con l’uso dell’anestesia, in un maggiordomo di 36 anni con un ginocchio settico, 2 mesi dopo la pubblicazione del rapporto di Bigelow.10 Come racconta lo storico Richard Hollingham, dai registri del caso, un tubo di gomma era collegato a un pallone di gas etere e al paziente veniva detto di respirare attraverso di esso per 2 o 3 minuti.12 Divenne immobile e silenzioso. Durante tutta la procedura, non ha fatto un suono o addirittura una smorfia. “Quando hai intenzione di iniziare?”chiese il paziente pochi istanti dopo. Non aveva sentito nulla. “Questo Yankee dodge batte mesmerism hollow”, esclamò Liston.
Ci vorrebbe un po ‘ di tempo perché i chirurghi scoprano che l’uso dell’anestesia ha permesso loro di essere meticolosi. Nonostante i vantaggi dell’anestesia, Liston, come molti altri chirurghi, procedette nel suo solito modo fulmineo e sanguinoso. Gli spettatori nella galleria del teatro operativo avrebbero comunque tirato fuori i loro orologi da tasca per cronometrarlo. L’operazione del maggiordomo, per esempio, ha richiesto un sorprendente 25 secondi dall’incisione alla chiusura della ferita. (Liston ha operato così velocemente che una volta ha accidentalmente amputato le dita di un assistente insieme alla gamba di un paziente, secondo Hollingham. Il paziente e l’assistente morirono entrambi di sepsi, e uno spettatore morì di shock, risultando nell’unica procedura nota con una mortalità del 300%.)