Durata dell’anticoagulazione post-PE: Cose da considerare

L’embolia polmonare (PE) è una condizione medica comune che colpisce oltre 250.000 pazienti negli Stati Uniti ogni anno.1 Per i pazienti con diagnosi di EP nei quali l’anticoagulazione terapeutica è ritenuta appropriata, le attuali linee guida raccomandano un periodo di trattamento iniziale di 3 mesi.2 Tuttavia, estendere la durata dell’anticoagulazione oltre questo periodo iniziale richiede un’attenta considerazione di molteplici fattori.

Identificazione Provocato vs. EP non provocata

Identificare i pazienti che possono beneficiare di anticoagulanti estesi richiede un’attenta anamnesi che consenta ai medici di classificare una EP come provocata o non provocata. Le condizioni provocatorie possono quindi essere classificate in fattori di rischio transitori e persistenti (Tabella 1).3 Questa classificazione è fondamentale perché è il fattore chiave nella determinazione del rischio di recidiva. Di nota, storia di viaggi a lunga distanza è una domanda comunemente chiesto di quei pazienti che presentano con PE; tuttavia, solo i voli con una durata superiore a 12 ore sono stati associati ad un aumento dell ‘ incidenza di tromboembolismo venoso (TEV).4

Tabella 1: Provocato e non Provocato Condizioni Relative al VTE

Provocato Condizioni

Importante intervento chirurgico con anestesia generale >30 minuti

Gravidanza, in particolare, con parto cesareo

arto Inferiore gesso

a Breve immobilizzazione per >3 giorni

Prolungato di un viaggio aereo per >12 ore

contraccezione Ormonale

la terapia Ormonale sostitutiva

malattie infettive Acute

Trauma diretto alla gamba

Provocato o Rischio Persistente Fattori

malattie vascolari del Collagene

sindrome da anticorpi Antifosfolipidi

Attiva il cancro

disturbi Mieloproliferativi

Trombofilia

le Attuali linee guida raccomandano i pazienti con provocati PE o in quelli con fattori di rischio transitori, come un intervento di chirurgia maggiore o di immobilizzazione, essere trattati per una durata di 3 mesi. Ciò è determinato dal fatto che il rischio di TEV ricorrente in questi pazienti è dell ‘ 1% nel primo anno dopo l’interruzione dell’anticoagulazione e dello 0,5% all’anno dopo.2 Fintanto che i pazienti con EP provocata ritornano al loro basale pre-EP, l’anticoagulazione può essere interrotta dopo questo trattamento iniziale di 3 mesi. Al contrario, l’anticoagulazione indefinita è raccomandata in quei pazienti con PE non provocato o fattori di rischio persistenti. In quelli con PE non provocato che scelgono di interrompere l’anticoagulazione indefinita, il rischio di TEV ricorrente è del 10% nel primo anno dopo l’interruzione dell’anticoagulazione e del 5% all’anno dopo.2 Sebbene in questi pazienti sia raccomandato un trattamento indefinito, è importante rivalutare i rischi e i benefici dell’anticoagulazione in corso a intervalli regolari.

Popolazioni di pazienti speciali

Coerentemente con la terapia anticoagulante per altri processi patologici, il beneficio del trattamento deve essere valutato rispetto al rischio di sanguinamento. Come discusso sopra, il beneficio dell’anticoagulazione è direttamente correlato al rischio di recidiva di EP e i pazienti con TEV non provocato sono ad alto rischio di recidiva se l’anticoagulazione viene interrotta. Sebbene non sia necessario per la maggior parte dei pazienti, sono stati proposti diversi strumenti tra cui la regola HERDOO2, il punteggio di previsione DASH e il modello di previsione di Vienna per quantificare meglio il rischio di TEV ricorrente dopo l’interruzione dell’anticoagulazione in quei pazienti con TEV non provocata (Tabella 2). Il sesso maschile e un elevato D-dimero durante o subito dopo l’interruzione dell’anticoagulante terapeutico sono associati a un rischio più elevato di TEV ricorrente (>5% all’anno) e meritano un trattamento in corso.5-10

Tabella 2: Strumenti di Valutazione del rischio per VTE Ricorrenza

Il rischio di complicanze durante la su anticoagulazione deve essere considerato in tutti i pazienti che sono raccomandati anticoagulazione indefinita. Esistono diversi strumenti convalidati che possono essere utilizzati per valutare il rischio di sanguinamento; tuttavia, molti sono stati sviluppati analizzando i pazienti con fibrillazione atriale su warfarin. Pertanto, questi strumenti potrebbero non riflettere accuratamente il rischio di sanguinamento nei pazienti con TEV o nei quali viene utilizzato un anticoagulante orale diretto.11 Per quei pazienti ritenuti ad alto rischio di sanguinamento (Tabella 3) e EP non provocata o fattori di rischio persistenti, le attuali linee guida raccomandano di non prolungare la terapia.2 Tuttavia, la decisione di continuare l’anticoagulazione nei pazienti con EP non provocata e rischio moderato o basso di sanguinamento richiede ulteriori analisi e discussione dei valori del paziente.

Tabella 3: Fattori di rischio di Sanguinamento Con Anticoagulanti e Stima del Rischio di Bleeding2

Dato il suo ruolo di fattore di rischio persistente, si raccomanda anche ai pazienti con cancro attivo di continuare l’anticoagulazione indefinita.3,12 I dati attuali favoriscono l’eparina a basso peso molecolare rispetto agli antagonisti della vitamina K;13 tuttavia, studi in corso stanno analizzando la sicurezza e l’efficacia degli anticoagulanti orali diretti in questa popolazione di pazienti.

Infine, i pazienti che presentano dispnea inspiegabile persistente o intolleranza all’esercizio fisico 6 mesi dopo un PE meritano una terapia anticoagulante continua mentre viene intrapreso un ulteriore workup. Sebbene questi sintomi possano essere correlati a comorbidità sottostanti, i pazienti devono essere valutati per la presenza di nuova insorgenza di malattia vascolare polmonare e ipertensione polmonare tromboembolica cronica perché questi processi patologici non solo aumentano il rischio di recidiva di TEV, ma possono anche essere gestiti in modo più efficace se identificati precocemente.14

Strategie di trattamento alternative

Le linee guida attuali indicano che la scelta dell’anticoagulante nella fase iniziale del trattamento può essere continuata per una terapia estesa. Tuttavia, ci sono farmaci alternativi e opzioni di dosaggio disponibili per i pazienti che richiedono anticoagulanti indefiniti. In popolazioni di pazienti appropriate, come quelle senza cancro attivo o insufficienza renale, possono essere presi in considerazione anticoagulanti orali ad azione diretta per una terapia prolungata data la relativa riduzione del rischio di sanguinamento rispetto agli antagonisti della vitamina K.2 Inoltre, AMPLIFICARE l’-EXT (Apixaban, Dopo l’Iniziale Gestione dell’Embolia Polmonare e Trombosi Venosa Profonda Con Terapia di Prima Linea–Trattamento Prolungato) di prova e EINSTEIN a SCELTA (Riduzione del dosaggio di Rivaroxaban nella Prevenzione a Lungo Termine di Recidiva di Tromboembolismo Venoso Sintomatico) ha mostrato tassi comparabili di VTE di recidiva tra l’alta e la bassa dosi di apixaban (5 mg vs 2,5 mg) e rivaroxaban (20 mg vs 10 mg), rispettivamente, suggerendo di basso-dose opzioni possono anche essere considerati.15,16 Se i pazienti con EP non provocata scelgono di interrompere completamente il trattamento anticoagulante, l’uso di aspirina 81 mg al giorno può essere benefico nel ridurre gli eventi vascolari maggiori di circa un terzo rispetto al placebo, ma l’aspirina non riduce la ricorrenza di EP.17 Pertanto, è importante consigliare ai pazienti che l’uso di anticoagulanti orali rispetto all’aspirina da sola riduce il rischio di TEV ricorrente di circa l ‘ 81-92%.18,19

Follow-up dopo l’interruzione dell’anticoagulazione

Per molti pazienti, la decisione di interrompere l’anticoagulazione dopo il ciclo di trattamento iniziale è dettata da preoccupazioni riguardanti l’anticoagulazione e la sua interferenza nella loro vita quotidiana. Se un paziente con un PE non provocato e quindi più alto rischio di recidiva sceglie di interrompere l’anticoagulante, si raccomandano il follow-up di routine e il test seriale del D-dimero a 2-3 settimane e poi di nuovo a 1-2 mesi dopo l’interruzione del trattamento. I pazienti con D-dimero elevato al test di follow-up devono essere informati del rischio continuo di recidiva di TEV al di fuori dell’anticoagulazione. Tra i pazienti con livelli elevati di D-dimero dopo l’anticoagulazione iniziale, quelli che interrompono l’anticoagulazione hanno un aumentato hazard ratio per recidiva di TEV di 2,27 (intervallo di confidenza del 95%, 1,15-4,46; p = 0,02) rispetto a quelli che hanno continuato l’anticoagulazione.19 Inoltre, sebbene la presenza di un disturbo ipercoagulabile come la sindrome da anticorpi antifosfolipidi, la carenza di proteina C o la carenza di proteina S non aumentino significativamente il già elevato rischio di recidiva nei pazienti con TEV non provocata, è ragionevole testare questi disturbi durante il periodo dopo l’interruzione dell’anticoagulazione in modo da informare al meglio la decisione del paziente.21

Punti chiave

1. I pazienti con diagnosi di EP ritenuti candidati appropriati per l’anticoagulante terapeutico devono essere trattati per un periodo iniziale di 3 mesi.
2. In generale, i pazienti con EP non provocata o quelli con fattori di rischio persistenti devono essere considerati per anticoagulanti indefiniti con follow-up di routine per valutare il beneficio in corso.
3. Esistono strumenti convalidati per quantificare il rischio di TEV ricorrente e possono essere utili nei pazienti con EP non provocata che hanno un rischio di sanguinamento intermedio o in coloro che scelgono di interrompere l’anticoagulante.
4. Il test seriale del D-dimero è uno strumento utile per rilevare la recidiva e informare la decisione di riavviare l’anticoagulazione dopo il periodo iniziale di 3 mesi in pazienti con PE non provocato.
5. I pazienti con dispnea persistente inspiegabile o intolleranza all’esercizio fisico meritano una continua anticoagulazione mentre sono sottoposti a un workup per una nuova malattia vascolare polmonare come l’ipertensione polmonare tromboembolica cronica.

1. Heit JA. Tromboembolismo venoso: carico di malattia, esiti e fattori di rischio. J Thrombb Haemost 2005;3: 1611-7.
2. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Terapia antitrombotica per la malattia da TEV: linee guida del torace e relazione del panel di esperti. Petto 2016; 149:315-52.
3. Kearon C, Ageno W, Cannegieter SC, et al. Categorizzazione dei pazienti come tromboembolia venosa provocata o non provocata: guida dal SSC di ISTH. J Thrombb Haemost 2016;14: 1480-3.
4. Kuipers S, Cannegieter SC, Middeldorp S, Robyn L, Büller HR, Rosendaal FR. Il rischio assoluto di trombosi venosa dopo il viaggio aereo: uno studio di coorte su 8.755 dipendenti di organizzazioni internazionali. PLoS Med 2007; 4:e290.
5. Rodger MA, Le Gal G, Anderson DR, et al. Convalida della regola HERDOO2 per guidare la durata del trattamento per le donne con trombosi venosa non provocata: studio multinazionale di gestione prospettica di coorte. BMJ 2017; 356:j1065.
6. Rodger MA, Kahn SR, Wells PS, et al. Identificazione di pazienti tromboembolici non provocati a basso rischio di recidiva che possono interrompere la terapia anticoagulante. CMAJ 2008;179:417-26.
7. Tosetto A, Iorio A, Marcucci M, et al. Predire la recidiva della malattia in pazienti con precedente tromboembolia venosa non provocata: un punteggio di previsione proposto (DASH). J Thrombb Haemost 2012;10: 1019-25.
8. Tosetto A, Testa S, Martinelli I, et al. Validazione esterna della regola di previsione DASH: uno studio di coorte retrospettivo. J Thrombb Haemost 2017;15: 1963-70.
9. Eichinger S, Heinze G, Jandeck LM, Kyrle PA. Valutazione del rischio di recidiva in pazienti con trombosi venosa profonda non provocata o embolia polmonare: il modello di previsione di Vienna. Circolazione 2010;121:1630-6.
10. Tritschler T, Méan M, Limacher A, Rodondi N, Aujesky D. Predire la ricorrenza dopo tromboembolia venosa non provocata: validazione prospettica del modello di previsione di Vienna aggiornato. Sangue 2015;126:1949-51.
11. Barnes GD, Kanthi Y, Froehlich JB. Tromboembolia venosa: previsione di recidiva e necessità di anticoagulazione estesa. Med Vasc 2015;20:143-52.
12. Kearon C, Spencer FA, O’Keeffe D, et al. Test del D-dimero per selezionare i pazienti con un primo tromboembolismo venoso non provocato che possono interrompere la terapia anticoagulante: uno studio di coorte. Ann Med Stagista 2015;162:27-34.
13. Lee AY, Levine MN, Baker RI, et al. Eparina a basso peso molecolare rispetto a una cumarina per la prevenzione del tromboembolismo venoso ricorrente in pazienti con cancro. N Engl J Med 2003; 349: 146-53.
14. Wan T, Rodger M, Zeng W, et al. Embolia polmonare residua come predittore di recidiva dopo un primo episodio non provocato: Risultati dello studio di coorte INVERSA. Trombosi Res 2018;162:104-9.
15. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Apixaban per il trattamento prolungato del tromboembolismo venoso. N Engl J Med 2013;368: 699-708.
16. Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH, et al. Rivaroxaban o Aspirina per il trattamento prolungato del tromboembolismo venoso. N Engl J Med 2017;376: 1211-22.
17. Brighton TA, Eikelboom JW, Mann K, et al. Aspirina a basso dosaggio per prevenire il tromboembolismo venoso ricorrente. N Engl J Med 2012;367: 1979-87.
18. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. Uso prolungato di dabigatran, warfarin o placebo nel tromboembolismo venoso. N Engl J Med 2013;368: 709-18.
19. Winters JP, Morris CS, Holmes CE, et al. Un programma multidisciplinare di miglioramento della qualità aumenta il tasso di recupero del filtro vena cava inferiore. Med Vasc 2017;22:51-6.
20. Palareti G, Cosmi B, Legnani C, et al. Test D-dimero per determinare la durata della terapia anticoagulante. N Engl J Med 2006;355: 1780-9.
21. Baglin T, Gray E, Greaves M, et al. Linee guida cliniche per il test per la trombofilia ereditabile. Br J Haematol 2010;149: 209-20.

Argomenti clinici: Gestione anticoagulante, Aritmie e EP clinico, Insufficienza cardiaca e Cardiomiopatie, Ipertensione polmonare e Tromboembolia venosa, Gestione anticoagulante e Fibrillazione atriale, Gestione Anticoagulante e Venotromboembolia, Fibrillazione atriale/Aritmie sopraventricolari, Ipertensione polmonare

Parole chiave: Warfarin, Anticoagulanti, Tromboembolismo Venoso, Fattori di Rischio, l’Eparina a Basso Peso Molecolare, Aspirina, Carenza di Proteina C, Carenza di Proteina S, Fibrillazione Atriale, la Sindrome da anticorpi Antifosfolipidi, Vitamina K 2, Studi di Follow-Up, Pyridones, Pyrazoles, Embolia Polmonare, Trombosi Venosa, Valutazione del Rischio, Insufficienza Renale, Ipertensione, Polmonare, Comorbidità, Dispnea, Neoplasie

< Torna a Annunci