Earwax impaction: perché deve essere trattato in cure primarie

Introduzione

Cerume compressione è un accumulo di cera nel canale uditivo (Fig 1) che provoca sintomi che vanno da lievi a gravi. Sta diventando sempre più comune per le pratiche generali del Regno Unito non fornire servizi di rimozione del cerume, nonostante il fatto che il National Institute for Health and Care Excellence raccomanda che la rimozione del cerume dovrebbe essere offerta nella comunità (NIZZA, 2018).

In una lettera al BMJ, Harvey (2018) ha scritto che ottenere il cerume rimosso è stata una vera frustrazione per entrambi i pazienti e medici. La fornitura di cura dell’orecchio sembra essere una “lotteria del codice postale”. Nelle aree in cui non ci sono cliniche guidate da infermiere, i pazienti devono spesso utilizzare cliniche private. GPS può sentire che la rimozione della cera non è all’interno del loro contratto e se non c’è un infermiere in chirurgia che è appassionato di cura dell’orecchio, è spesso il primo servizio rimosso.

Estensione del problema

Il cerume può essere un problema innocuo che causa semplicemente una sensazione di blocco nell’orecchio, ma può anche causare sintomi debilitanti come perdita dell’udito, vertigini, tinnito, dolore, scarico, infezione e tosse (Schwartz et al, 2017). Questi sono sintomi significativi che possono influenzare negativamente i risultati di salute del paziente, la sicurezza e la qualità della vita.

Nel Regno Unito, si stima che 2,3 milioni di persone ogni anno abbiano problemi con il cerume, ma poiché molte persone non si sottopongono a esami di routine dell’orecchio, è probabile che la cifra sia molto più alta. Il cerume impattato è presente in uno su 10 bambini, uno su 20 adulti, oltre il 30% delle persone anziane e oltre il 30% delle persone con difficoltà di apprendimento (Sevy e Singh, 2019).

Al Khabori et al (2007) hanno avvertito che la cera nel condotto uditivo causa “un onere considerevole” sulle risorse sanitarie di un paese. Hanno condotto uno studio in Oman e hanno scoperto che l ‘ 11,7% di 11.402 persone aveva avuto un impatto sul cerume, di cui il 23,9% aveva più di 60 anni. Il costo della gestione del problema è stato stimato in quel momento di 3,6 milioni di dollari USA.

Perdita dell’udito

L’udito diminuisce con l’età. La presbicusia è una comune perdita dell’udito legata all’età causata dalla degenerazione delle cellule nell’organo di Corti (l’organo recettoriale per l’udito). Poiché la perdita dell’udito è graduale, progressiva e spesso bilaterale, le persone anziane potrebbero non rendersi conto che il loro udito è ridotto fino a quando altri non glielo indicano. È stato dimostrato che la perdita dell’udito aumenta il rischio di isolamento, confusione, aumento degli incidenti a casa e depressione.

La cera che ostruisce il condotto uditivo comporta la perdita dell’udito legata all’età e potrebbe trasformare un livello accettabile di udito ridotto in una perdita significativa e invalidante dell’udito. L’accumulo di cerume si verifica nel tempo, quindi il graduale deterioramento dell’udito che causa può essere scambiato per parte del naturale processo di invecchiamento.

C’è una vasta gamma di ricerche che esaminano l’aumento dell’incidenza di accumulo di cerume negli adulti più anziani, nonché prove conclusive dell’associazione tra perdita dell’udito e isolamento sociale (Mick et al, 2014) e tra l’impatto del cerume e la ridotta funzione cognitiva (Dawes et al 2015).

I pazienti vulnerabili

Gli anziani e le persone con difficoltà di apprendimento hanno un’alta incidenza di impatto del cerume (Dy e Lapeña, 2018). Se gli esami dell’orecchio venivano effettuati di routine in questi gruppi vulnerabili, il cerume poteva essere identificato e rimosso prima che diventasse influenzato. Ci sono stati un certo numero di casi in cui il cerume in pazienti di questi gruppi era diventato così duro che si era eroso nel condotto uditivo, causando dolore estremo e spesso richiedendo un anestetico generale da rimuovere.

Nakashima et al (2016) hanno scoperto che la funzione cognitiva delle persone con demenza è migliorata una volta rimosso il cerume. Poiché è improbabile che le persone in quel gruppo di pazienti chiedano di esaminare le loro orecchie, gli autori hanno consigliato di sottoporsi a valutazioni annuali dell’orecchio. La ricerca in Israele sull’impatto del cerume negli adulti più anziani e nelle persone con difficoltà di apprendimento ha portato all’avvio di programmi di sensibilizzazione e formazione per educare i professionisti della salute (Roth et al, 2011).

Tecniche di rimozione

Cerume può essere rimosso in modo sicuro utilizzando una delle tre tecniche:

• Irrigazione con acqua;
• Microsuzione;
• Rimozione manuale con strumenti appositamente progettati.

Ogni metodo ha i suoi vantaggi e svantaggi. Michaudet e Malaty (2018) hanno scoperto che non c’erano “prove sufficienti a sostegno della superiorità di un’opzione sull’altra”. È compito del professionista sanitario garantire che venga utilizzata la tecnica più appropriata in base alla storia del paziente, alle indicazioni cliniche e alla presentazione del cerume.

Nei bambini, Propst et al (2012) sostengono l’uso dell’irrigazione, sebbene riconoscano che ogni paziente ha bisogno di una valutazione individuale. I bambini possono avere difficoltà a tenere la testa ferma, quindi l’irrigazione può essere molto più sicura, poiché la punta del dispositivo di irrigazione rimane all’ingresso del condotto uditivo, mentre la punta di un dispositivo di microsuzione raggiunge il condotto uditivo. I bambini con autismo possono trovare la sensazione e il rumore della microsuzione spaventosa, ma possono anche godere della “cascata” nel loro orecchio.

Situazione attuale

L’accumulo di cerume e la perdita dell’udito associata possono essere facilmente risolti, a condizione che i servizi di rimozione del cerume siano accessibili localmente e prontamente. Tuttavia, questo è ben lungi dall’essere il caso ovunque nel Regno Unito. Nonostante il fatto che il Primary Ear Care Centre formi infermieri, assistenti sanitari, audiologi e farmacisti nell’irrigazione con acqua e microsuzione (Mills, 2018), ci sono attualmente poche pratiche generali del NHS in cui entrambe le tecniche sono disponibili.

Nelle pratiche generali che non offrono la microsuzione, ai pazienti viene spesso detto che dovrebbero auto-trattare utilizzando eardrops, riferiti a servizi specialistici in assistenza secondaria (se tale percorso è a loro disposizione) o indirizzati a servizi privati che forniscono la microsuzione ad un costo medio di £70 per entrambe le orecchie. Sembra che, in alcune aree, la cura dell’orecchio sia stata segretamente privatizzata. Se questo è il caso, i pazienti devono essere informati in modo onesto e tempestivo, in modo che possano avere il loro cerume rimosso prima che i sintomi aumentano.

Sebbene non vi sia alcun incentivo finanziario per le pratiche generali per rimuovere il cerume, il comfort del paziente, la sicurezza e la qualità della vita da parte, ci sono benefici finanziari da ottenere dal non indirizzare i pazienti alle cure secondarie e non dover trattare gli effetti negativi dell’impatto del cerume.

Come affrontare il problema

I pazienti con orecchie normali e accumulo di cerume non devono essere indirizzati al reparto orecchio, naso e gola. Il cerume deve essere rimosso nella comunità mediante irrigazione con acqua, a meno che non vi sia una controindicazione a tale metodo. Ogni intervento chirurgico dovrebbe avere un infermiere o assistente sanitario addestrato in, e disposti a svolgere, irrigazione con acqua e strumentazione. Il gold standard della fornitura di cura dell’orecchio è anche la disponibilità di microsuzione per la sicurezza del paziente, la scelta e le necessità cliniche. La casella 1 contiene consigli generali per la cura dell’orecchio per i pazienti; la casella 2 contiene consigli per la cura dell’orecchio per i pazienti prima e dopo l’irrigazione; e la casella 3 contiene consigli sugli ammorbidenti cerume.

Al loro primo appuntamento, i nuovi pazienti dovrebbero essere interrogati sul loro udito, consigliati su come prendersi cura delle loro orecchie e forniti di informazioni scritte. Tutti i pazienti di età superiore ai 50 anni dovrebbero essere interrogati sul loro udito e avere le orecchie controllate, in ogni occasione. I bambini, le persone con deficit cognitivo e quelli con difficoltà di apprendimento dovrebbero avere le loro orecchie esaminate ad ogni appuntamento, sia da un medico di famiglia, un infermiere pratica, un assistente sanitario o un audiologo. I farmacisti stanno realizzando la necessità di servizi di cura dell’orecchio e frequentando corsi offerti dal centro di cura dell’orecchio primario sia in microsuzione che in irrigazione con acqua. Il materiale di promozione della salute dell’orecchio dovrebbe essere visualizzato nella pratica.

Se i pazienti hanno perdita dell’udito ma i loro canali uditivi sono privi di cera, devono essere indirizzati ai servizi di audiologia. Essi possono anche essere invitati a prendere il test dell’udito telefono offerto da Azione sulla perdita dell’udito. Di fronte a un aumento della domanda, i servizi di audiologia stanno cambiando i loro criteri di riferimento. Molti offrono ora accesso diretto a pazienti di età ≥18 anni che hanno perdita dell’udito in assenza di altri sintomi correlati all’orecchio (come vertigini, tinnito, secrezione, perdita dell’udito unilaterale e dolore) e i cui canali uditivi e membrane timpaniche sembrano normali all’esame.

Conclusione

Non esiste ancora un percorso standardizzato di cura dell’orecchio nel Regno Unito. È tempo per uno standard nazionale di cura dell’orecchio di base che include valutazioni annuali per i bambini e per chiunque abbia qualsiasi forma di deterioramento cognitivo. Ci deve anche essere più enfasi sulla cura dell’orecchio nella formazione sanitaria. Per il professionista della salute può essere solo cerume, ma per il paziente può essere una fonte di sintomi debilitanti. Dobbiamo garantire che ci siano opzioni per la rimozione rapida e sicura del cerume nelle cure primarie.