Abstract
La proctopatia da radiazioni croniche emorragiche (CRP) è una complicanza comune dopo la radioterapia pelvica in pazienti con tumori della prostata o ginecologici. Questa revisione sistematica è stata condotta per valutare l’efficacia e la sicurezza della coagulazione del plasma di argon (APC) nel trattamento della CRP emorragica. I database di PubMed, Embase e Cochrane Library sono stati cercati per studi correlati dall’inizio a luglio 2017. Infine, sono stati identificati 33 studi con un totale di 821 pazienti con CRP emorragica. Dopo il trattamento con APC, i livelli di emoglobina sono aumentati da 7,7–13,4 g/L a 11-14 g/L (inclusi 15 studi). Tutti gli studi () hanno riportato un tasso efficace di sanguinamento rettale, tra cui cinque studi hanno avuto un tasso del 100%. Complicazioni a breve termine sono state riportate in 31 studi, mentre complicazioni a lungo termine in 33 studi e nessuna complicazione in 11 studi. Per quanto riguarda le complicanze gravi, la perforazione è stata riportata da 2 studi su 33 e le incidenze sono state rispettivamente del 3,3% (1/30) e del 3,7% (1/27). Per quanto riguarda l’impostazione APC, la portata del gas argon (mediana 1,5 L/min) e la potenza elettrica (mediana 50 W) non hanno avuto un’influenza significativa sulle complicanze e sull’emostasi. In conclusione, la letteratura attuale ha indicato che la terapia APC era una strategia efficace e sicura per la CRP emorragica e sono necessari studi prospettici su larga scala per giustificare il nostro studio.
1. Introduzione
La proctopatia cronica emorragica da radiazioni (CRP) è una complicanza comune dopo la radioterapia pelvica. Ha avuto un’incidenza del 5% – 15% nei pazienti dei cancri pelvici in 6 mesi dopo la radioterapia . Molteplici fattori sono stati coinvolti nella patogenesi della CRP emorragica, come il danno mucoso, la lesione microvascolare con ischemia tissutale e le teleangectasie . Il trattamento orale o clistere con salicilati, corticosteroidi e sucralfato di solito ha avuto un beneficio limitato. Inoltre, la chirurgia non era raccomandata per un’alta incidenza di morbilità . Tuttavia, l’ossigenoterapia iperbarica (CALDA) e l’applicazione di formalina sono state riportate per essere efficaci nella proctite da radiazioni . Come metodo facile nel distruggere le teleangectasie causate dalla radioterapia, la coagulazione del plasma di argon (APC) è stata riportata per avere una migliore efficacia della formalina nel trattamento della CRP emorragica (79% contro 27%). Alvaro et al. ha anche scoperto che la terapia APC ha avuto una risposta significativamente migliore rispetto all’ossigenoterapia iperbarica nel ridurre la trasfusione di sangue e la tossicità tissutale, sebbene entrambi i trattamenti non abbiano mostrato alcuna differenza significativa nella risoluzione del sanguinamento rettale. Nonostante ciò, diversi studi hanno riportato ancora un’alta incidenza fino al 20% nelle complicanze associate all’APC, come ulcere, perforazioni, stenosi e fistole . Inoltre, Sato et al. ha scoperto che le impostazioni APC appropriate (ad esempio, energia elettrica, tempo di applicazione e portata di argon) potrebbero ridurre il danno ai tessuti più profondi, diminuendo così l’incidenza di complicanze . Tuttavia, la sua efficacia e sicurezza non sono state chiaramente valutate in studi precedenti. Pertanto, abbiamo condotto una revisione sistematica per valutare l’efficacia e la sicurezza di APC nel trattamento della CRP emorragica.
2. Metodi
2.1. La Letteratura medica di Ricerca
Il database di PubMed, Embase e Cochrane Library sono stati perquisiti per gli studi rilevanti dall’inizio fino al luglio 2017, utilizzando le parole chiave tra cui “la radiazione proctopathy” O (“radiazioni” E “proctopathy” ) O “radiazioni proctopathy” O (“proctite da radiazioni” ) O (“radiazioni” E “proctite”) O (“proctite da radiazioni” ) E (“coagulazione con plasma di Argon terapia” O (“coagulazione con plasma di Argon” E “terapia” ) O “coagulazione con plasma di Argon terapia” ) O (“terapia APC”) O (“APC terapia” ). Non c’era alcuna restrizione linguistica per la ricerca della letteratura.
2.2. Criteri di selezione e criteri di esclusione
Tutti gli studi sono stati esaminati in modo indipendente da due ricercatori. Gli studi sono stati inclusi se soddisfano i seguenti criteri: (i) inclusi pazienti con tumori pelvici e successiva radioterapia, (ii) diagnosticati come CRP emorragico e (iii) valutati l’efficacia e la sicurezza di APC. I criteri di esclusione erano i seguenti: revisioni, relazioni di casi, studi sugli animali e studi senza testo completo o dati sufficienti.
2.3. Estrazione dei dati e valutazione della qualità
Le seguenti informazioni sono state estratte da ciascuno studio incluso: autore, anno di pubblicazione, area, progettazione dello studio, numero di casi, età, sesso, tipo di cancro, tempo di follow-up, portata di gas argon e potenza elettrica di APC, numero di cessazione del sanguinamento rettale (NRBC), livelli di emoglobina (LHb) e complicanze a breve e La qualità degli studi inclusi è stata valutata utilizzando una versione aggiustata della scala di Newcastle-Ottawa, che conteneva una selezione di coorte sulla somministrazione di APC e la sua rappresentatività, l’accertamento dell’esposizione a APC e la prova che non vi era alcuna precedente esposizione a APC, esito, follow-up della longevità (almeno 6 settimane) e pregiudizi dovuti a abbandono o follow-up incompleto .
2.4. L’Analisi statistica
L’efficacia della terapia APC è stata valutata in base al grado di miglioramento sanguinamento rettale e di emoglobina, mentre la sicurezza è stata valutata in base all’incidenza di complicanze, che sono stati classificati come a breve termine (ad esempio, l’urgenza, diarrea, incontinenza, febbre, anale o dolore addominale, e di perforazione) e lungo termine (ad es., stenosi/stenosi, ulcere rettali, la recidiva di sanguinamento rettale, e fistola). Per quanto riguarda le impostazioni APC, l’energia elettrica, il flusso di gas argon e il tempo di coagulazione sono stati inclusi nell’analisi. Studi con un punteggio ≥5 sono stati considerati di alta qualità, con 3-4 per qualità moderata. Le discrepanze delle valutazioni sono state risolte attraverso la discussione.
3. Risultati
3.1. Caratteristiche dello studio
Dei 167 documenti identificati alla ricerca iniziale, dopo aver rimosso i duplicati e l’esclusione di studi, commenti, case report e recensioni irrilevanti, 37 studi sono stati selezionati per la revisione del testo completo. Altri 4 studi sono stati esclusi a causa dell’assenza di determinati risultati interessati, tra cui la cessazione del sanguinamento rettale, il miglioramento dell’emoglobina e le complicanze a breve e lungo termine, e 33 studi sono stati inclusi nella revisione finale (Figura 1). Tutti gli studi inclusi tra cui prospettico () e retrospettiva () studi di coorte incontrollati, e 4 studi di controllo non randomized , sono stati condotti in un unico centro accademico. Il tempo medio di follow-up è stato di 28 mesi (da 1 mese a 170 mesi) (Tabella 1). Tutti i pazienti con proctite da radiazioni croniche erano caratterizzati da sanguinamento rettale, che veniva indicato come CRP emorragico.
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3.2. Efficacia di APC
I miglioramenti nel sanguinamento rettale e nell’emoglobina sono stati considerati come efficacia del trattamento con APC, osservati rispettivamente in 821 e 383 pazienti. 15 studi hanno riportato il miglioramento dell’emoglobina dopo la somministrazione di APC. La Tabella 2 dimostra che dopo il trattamento con APC, la media dei livelli di emoglobina è stata migliorata da 7,7–13,4 g/L a 11-14 g/L. 33 studi hanno documentato la cessazione del sanguinamento rettale come evidenziato nella Tabella 2, 5 dei quali avevano un tasso di emostasi del 100%. Inoltre, nel più grande studio, Sato et al. riferito che durante un follow-up medio di 34.6 mesi, 4 pazienti (6,3%) hanno avuto sanguinamento rettale ricorrente minore e 60 (93,8%) sono rimasti in remissione. () (Tabella 2).
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3.3. La sicurezza di APC
Le complicanze a breve e a lungo termine associate a APC sono state mostrate nella Tabella 3. Complicazioni a breve termine sono state riportate in 31 studi, mentre complicazioni a lungo termine in 33 studi e nessuna complicazione in 11 studi. L’incidenza delle complicanze era 0-63, 6%. Soprattutto in uno studio di Venkatesh e Ramanujam, USA , non c’era alcuna complicazione tra i pazienti 40 dopo la terapia con APC, perché il team aveva esperienza. Le complicanze a breve termine più comuni correlate alla procedura sono state il dolore anale o rettale con o senza tenesmo, che era più probabile che si verificasse dopo il trattamento vicino alla linea dentata. Sono stati riportati anche gonfiore addominale, vomito, ileo adinamico, sintomi vagali, crampi, incontinenza, febbre ed esplosione del colon. La necrosi della parte inferiore del retto è stata riportata in uno studio . La grave complicanza della perforazione è stata riportata in 2 serie, la cui incidenza è stata rispettivamente del 3,7% (1/27) e del 3,3% (1/30). Ben-Soussan et al. ha riferito che un paziente ha avuto, durante APC, esplosione del colon che ha immediatamente portato ad una perforazione . Il paziente aveva bisogno di un trattamento chirurgico e ha fatto un recupero completo in 2 settimane. Allo stesso tempo, Ben ha menzionato che l’incidenza dell’esplosione intestinale era più alta dopo la preparazione locale rispetto alla riparazione orale (). La preparazione del clistere con feci solide persistenti sopra le lesioni coagulate ha contribuito al principale rischio di perforazione. Canard et al. riportato anche 1 perforazione . Ma non siamo riusciti a ottenere le informazioni dettagliate sul trattamento della perforazione e della prognosi del paziente dal loro studio. Grund et al. ha riportato 1600 applicazioni di APC per una varietà di indicazioni nel tratto gastrointestinale superiore e inferiore e ha riportato un tasso di perforazione dello 0,31% .
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Ulcere rettali, stenosi e recidiva di sanguinamento rettale sono state complicanze comuni a lungo termine dopo il trattamento con APC. Chruscielewska-Kiliszek et al. ulcere rettali riportate in 35 (56.5%) su 62 pazienti , un’incidenza che era relativamente alta rispetto al tasso complessivo riportato di circa il 3,3% (1/30) -21,4% (Tabella 3) in altre serie. Le ulcere rettali che si sviluppano durante l’APC potrebbero essere considerate una conseguenza del danno termico al tessuto già danneggiato e vascolarmente compromesso che era quindi più fragile e aveva una guarigione più scarsa . Il fatto che le ulcere rettali non fossero clinicamente fastidiose significava che non dovrebbero essere considerate una controindicazione assoluta all’APC né richiedono necessariamente un ulteriore follow-up endoscopico . L’insorgenza di stenosi rispetto all’ulcera rettale era meno comune. L ” incidenza di stenosi rettale variava tra i diversi studi, molti studi che descrivono nessun verificarsi di stenosi rettale, mentre pochi studi che riportano tale complicazione in 2% (1/49) -13.3% (2/15) . Tuttavia, dato che la maggior parte delle stenosi rettali erano asintomatiche, la loro vera incidenza era difficile da stimare e teoricamente sarebbe superiore a quella riportata da diversi studi. Il tasso di recidiva del sanguinamento rettale variava dal 2,1% (1/48) al 6,3% (1/16) . I pazienti trattati con anticoagulanti o aspirina avevano maggiori probabilità di recidiva. Kaassis et al. ha riferito che i pazienti che stavano ricevendo la terapia anticoagulante hanno richiesto più sessioni di APC ma potrebbero anche raggiungere un’efficacia terapeutica equivalente a quelle che non erano in terapia anticoagulante .
3.4. Argomenti di impostazione APC
Rivedendo le letterature relative, ci siamo resi conto che diversi studi avevano diverse impostazioni APC opzionali. Questa revisione sistematica ha mostrato argomenti delle impostazioni APC in 32 studi (Tabella 1). L’impostazione della potenza elettrica variava da 25 a 80 W (mediana 50 W), con una portata di argon da 0,6 a 3,0 L/min (mediana 1,5 L/min). Di 10 studi che hanno riportato i record di tempo di coagulazione, solo uno studio brevemente fornito il numero specifico di tempo di coagulazione. L’intervallo di tempo di coagulazione era da 0,5 s a 3 s. Tra gli studi inclusi che hanno osservato l’incidenza di complicanze, indipendentemente dall’intervallo di regolazione della potenza elettrica (30-50 W rispetto a 50-80 W), il tasso corrispondente di complicanze non ha avuto alcuna differenza (0-58, 1% rispetto a 0-63, 6%). Anche con la stessa potenza (60 W) e la portata > 1,5 L/min, la serie 4, rispettivamente, ha riportato complicazioni nello 0%, 35,7%, 0% e 13,3% . Inoltre, non c’erano impostazioni uniformi di APC in serie 5 che riportavano il tasso di emostasi del 100%. Pertanto, le impostazioni APC sembravano non correlate all’incidenza di complicanze nel nostro studio.
3.5. Valutazione della qualità
La valutazione della qualità degli studi che utilizzano NOS è riportata nella Tabella 4. Le qualità degli studi sono state considerate elevate per 31 studi e moderate per 2 studi.
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1: la rappresentatività della coorte di esposti; 2: accertamento di APC esposizione; 3: dimostrazione che il risultato di interesse non era presente all’inizio dello studio; 4: valutazione del risultato; 5: era un follow-up abbastanza lungo da consentire il verificarsi dei risultati; 6: adeguatezza del follow-up delle coorti. Asterisco () indicato un punteggio e trattino ( – ) indicato zero punteggio.
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4. Discussione
La proctopatia cronica da radiazioni ha avuto un’incidenza del 5% -15% nei pazienti con radioterapia pelvica e il sanguinamento rettale è stata la complicanza più comune. La lesione da radiazioni alla parete rettale divenne evidente come endoarterite obliterativa con tessuto secondario ischemico e sviluppo di lesioni della mucosa neovascolare. Questi potrebbero sanguinare in modo ritardato e in quantità diverse: da piccole macchie sporadiche che portano, a volte allo stato di anemia cronica, a episodi di sanguinamento rettale grave .
APC è una tecnica di elettrocoagulazione non touch in cui la corrente alternata ad alta frequenza può essere erogata alla lesione bersaglio da gas ionizzato. La limitata profondità della coagulazione (0,5–3 mm) spiegava il basso rischio di perforazione, stenosi e fistolizzazione. A differenza dei dispositivi bipolari tradizionali, l’APC potrebbe essere applicato assialmente e radialmente, consentendo la coagulazione tangenziale delle lesioni attorno alle curve rettali senza una significativa riduzione dell’efficacia. Inoltre, il generatore APC è mobile e può essere utilizzato rapidamente in qualsiasi luogo o momento . Pertanto, l’APC è un trattamento ben consolidato per varie condizioni, come l’emorragia trasudante da lesioni angiodisplastiche o siti di polipectomia.
Il nostro studio ha innanzitutto confermato che l’APC era una terapia efficace e sicura nel trattamento endoscopico della CRP emorragica. La terapia APC ha avuto un alto tasso di successo di emostasi e bassa incidenza di complicanze, che potrebbero contribuire a migliorare i livelli di emoglobina. Inoltre, la terapia APC potrebbe essere eseguita presso gli ambulatori perché non è stata richiesta alcuna sedazione o analgesia durante la procedura . La sedazione con midazolam, fentanyl o propofol è stata somministrata per ridurre al minimo il disagio causato dalle lesioni vicino alla linea dentata o alla distensione gassosa del retto .
Diversi studi hanno riportato che tutti i pazienti avevano una diminuzione dei requisiti trasfusionali e un miglioramento dell’anemia . I livelli medi più bassi di emoglobina erano 9,6 g/dL (intervallo 5,1–14,1) prima dell’APC e il miglioramento mediano dei livelli di emoglobina dopo il trattamento era 2,05 g/dL (intervallo 0,5–5,1) in uno studio di Hortelano et al. . Per quanto riguarda la sicurezza, più di dieci studi non hanno riportato complicazioni durante il follow-up . Tuttavia, diversi studi hanno riportato una bassa incidenza di complicanze, tra cui dolore rettale o anale, recidiva di sanguinamento, ulcerazione rettale e stenosi anale o rettale. Il dolore rettale di solito si è verificato vicino alla linea dentata dopo il trattamento con APC . Potrebbe risolversi spontaneamente entro pochi giorni o con analgesici standard . La recidiva di sanguinamento rettale era più probabile che si verificasse quando i pazienti assumevano anticoagulanti o aspirina e poteva anche essere trattata con successo dopo un ulteriore trattamento con APC. Sebbene l’ulcera rettale e la stenosi fossero complicanze comuni a lungo termine, erano generalmente asintomatiche e non richiedevano alcun ulteriore follow-up endoscopico. In questa revisione sistematica, la necrosi della parte inferiore del retto è stata riportata in un solo studio . 2 studi hanno riportato perforazione dopo APC con bassa incidenza. Ben et al. ha riferito che un paziente ha subito un’esplosione del colon complicata da perforazione che ha avuto bisogno di un intervento chirurgico urgente. La fisiopatologia dell’esplosione del colon è rimasta poco chiara, ma un accumulo di gas del colon (idrogeno e metano) a concentrazioni potenzialmente esplosive potrebbe essere la causa, in particolare la presenza di feci sopra le lesioni.
Il numero ottimale di sedute di trattamento era ancora sconosciuto. L’APC non è stato tradizionalmente applicato in una sessione di trattamento, in particolare nei pazienti con malattie gravi. Per il successo terapeutico, il numero mediano di sedute per paziente variava da 1 a 3,7. Swan et al. documentato che c’è stato un miglioramento significativo nel sanguinamento rettale tra il 68% dei pazienti dopo la prima sessione e il 96% dopo due sessioni. Karamanolis et al. ha riferito che l’APC con 2 sessioni potrebbe risolvere completamente il sanguinamento rettale nell ‘ 89,3% (50/56) pazienti. Secondo questa revisione sistematica, il valore medio delle sessioni APC era 1.9.
Per quanto riguarda l’impostazione APC, non c’era ancora consenso per le impostazioni APC ottimali (potenza e portata del gas) per una coagulazione riuscita e sicura. Sato et al. ha riferito che il tempo di coagulazione ideale era di 2 secondi da un esperimento ex vivo sulla mucosa rettale suina. Weiner et al. ha anche rilevato l’impatto del tempo di coagulazione sulla profondità e sul diametro della zona di coagulazione e ha riferito che all’aumentare del tempo di coagulazione e della potenza elettrica, a maggiore potenza elettrica (>75 W) e/o più tempo di coagulazione (>3 s), la formazione di crateri e fessure artificiali nella sottomucosa e nella perforazione aumentano. Poiché i dati del tempo di coagulazione non erano disponibili negli studi inclusi, non abbiamo potuto condurre un’analisi che potesse spiegare l’effetto del tempo di coagulazione sulla profondità. Per riassumere, il tempo di coagulazione variava da 0,5 s a 3 s nel nostro studio. Canard et al. ha riferito che le impostazioni di potenza inferiori sono state sottoscritte per un tasso di complicanze più basso e diminuito il numero di sessioni di trattamento necessarie per la coagulazione completa, con quasi tutte le complicazioni che si verificano a impostazioni di potenza superiori a 45 W . Generalmente abbiamo pensato che le impostazioni di potenza inferiori causassero meno lesioni, mentre in questa revisione sistematica, le impostazioni APC sembravano non avere alcun impatto sulle complicazioni.
Intendevamo studiare ulteriormente la differenza tra il sistema IC (ad esempio, APC di prima generazione) e l’APC di seconda generazione. Sfortunatamente, tutti gli studi inclusi utilizzavano il sistema IC con impostazioni dei parametri nettamente diverse dall’APC di seconda generazione. Rispetto al sistema IC, l’APC di seconda generazione offriva una larghezza di banda più ampia di parametri, tra cui diverse modalità APC e una gamma di impostazioni di potenza da 1 a 120 W. Diverse modalità APC sembravano essere sicure ed efficaci in una varietà di condizioni gastrointestinali .
Diversi da APC, salicilati, corticosteroidi, sucralfato e clisteri di acidi grassi a catena corta sono stati utilizzati con successo limitato, ma l’ossigenoterapia iperbarica (CALDA) e l’applicazione di formalina hanno dimostrato di essere efficaci nella proctite da radiazioni .
Il meccanismo del CALDO nel trattamento della lesione tissutale da radiazioni era l’induzione della neovascolarizzazione che poteva invertire l’ipossia tissutale. I macrofagi che rispondono al gradiente di ossigeno tra le cellule ipossiche danneggiate e il tessuto normale circostante hanno mediato lo stimolo per l’angiogenesi . Tahir et al. ha riportato un’efficacia del 95% di HOT per la CRP emorragica, dove circa la metà dei casi ha avuto una risposta maggiore duratura. Alcuni pazienti hanno anche sperimentato un sollievo dai sintomi che dura fino a sette anni. Tuttavia, prima di acconsentire al CALDO, i pazienti devono considerare questi fattori: (1) La pressione all’interno della camera iperbarica può danneggiare l’orecchio medio e interno, i seni nasali, i polmoni e i denti sia negli adulti che nei bambini. (2) Alcune persone hanno sperimentato la claustrofobia all’interno della camera. (3) La terapia potrebbe influenzare gli occhi, ad esempio, promuovendo la miopia o la crescita della cataratta. (4) I diabetici dovrebbero avere i loro livelli controllati prima e dopo il trattamento, perché l’ossigenoterapia iperbarica colpisce i livelli di zucchero nel sangue. (5) Il costo del CALDO era abbastanza alto e non era ampiamente applicabile. Non c’era uniformità nei metodi di CALDO. Anche se si poteva percepire dagli studi che il CALDO era utile nella proctite da radiazioni refrattarie, c’era una marcata variazione tra gli studi . Il numero riportato di sessioni CALDE per un trattamento di successo varia da 12 a 90. Recentemente, uno studio randomizzato in doppio cieco, controllato da sham, di fase 3 condotto da Glover et al. ha riferito che non c’era alcuna differenza significativa tra APC e CALDO nel sanguinamento rettale. Ávaro-Villegas et al. ha riferito che APC e HOT erano simili nel trattamento del sanguinamento rettale, mentre il tasso di risposta era più alto e più veloce nel gruppo APC .
La formalina era una miscela di metanolo e formaldeide che si legava covalentemente alle proteine e causava necrosi cellulare. Ha agito come un agente emostatico che causa la cauterizzazione chimica per controllare il sanguinamento dalle mucose telangiectatiche e dai vasi sottomucosi. Nel 1986, Rubinstein et al. sono stati i primi a utilizzare la formalina per un paziente emorragico CRP per ottenere una buona risposta . La maggior parte della formalina diluita al 4% applicata alla mucosa del retto mediante applicazione diretta di garza imbevuta di formalina o” instillando ” la soluzione in aliquote singole o multiple lungo il canale operativo di un colonscopio. Guo et al. nel loro studio randomizzato che ha diviso casualmente 122 pazienti in 4% o 10% l’applicazione di formalina ha mostrato che il 10% di formalina era associato a complicanze e il 4% di formalina dovrebbe essere la scelta per il trattamento della CRP emorragica . Alfadhli et al. ha confrontato l’efficacia della terapia di instillazione di formalina con la terapia APC e ha scoperto che APC ha mostrato una migliore efficacia (78,5% contro 27%). Tuttavia, lo studio di Yeoh et al. ha rilevato che non vi era alcuna differenza statistica tra il gruppo APC e il gruppo formalina (94% contro 100%, rispettivamente). Vale la pena notare che nella terapia con formalina, il 18% dei pazienti ha subito stenosi intestinale e il 21% con incontinenza fecale . Pertanto, la formalina potrebbe essere adeguata per i pazienti con proctite e refrattarietà ad altre terapie endoscopiche, come la coagulazione del plasma di argon, piuttosto che un approccio iniziale.
Non potevano essere disponibili studi di controllo randomizzati su APC nel trattamento della CRP emorragica, che presentavano le limitazioni metodologiche sottostanti in questa revisione sistematica. Inoltre, i dati sui singoli pazienti (IPD) degli studi eleggibili su APC non erano disponibili perché potrebbe non essere possibile contattare gli autori dello studio originale o gli autori potrebbero non essere disposti a condividere i dati grezzi. Inoltre, abbiamo incluso diverse prove pubblicate in anticipo.
In conclusione, l’APC è un metodo sicuro ed efficace per il trattamento della CRP emorragica. Ulteriori prove da studi randomizzati controllati e studi comparativi sono necessari per confermare il ruolo delle impostazioni APC e APC, e APC deve essere considerato come una terapia di prima linea per emorragica CRP.
Conflitti di interesse
Gli autori non hanno dichiarato conflitti di interesse in questo lavoro.
Contributi degli autori
Yanan Peng e Jing Liu hanno concepito e progettato gli esperimenti. Yanan Peng, Juerong Feng, Haizhou Wang, Shilin Fang e Fan Wang hanno analizzato i dati. Juerong Feng, Ying Chang, Meng Zhang, e Qiu Zhao contribuito reagenti / materiali / strumenti di analisi. Yanan Peng, Haizhou Wang, Meng Zhang e Jing Liu hanno scritto il giornale. Yanan Peng, Shilin Fang, Xianyan Shi e Jing Liu hanno raccolto importanti informazioni di base e acquisito i dati. Tutti gli autori hanno approvato la versione finale di questo documento. Yanan Peng e Haizhou Wang hanno contribuito ugualmente a questo lavoro.
Riconoscimenti
Questo lavoro è stato sostenuto da fondi della National Natural Science Foundation of China (Jing Liu, Grant no. 81472735), Wuhan Science and Technology Bureau (Jing Liu), Wuhan City Health and Family Planning Commission, Wuhan University (Jing Liu) e National Natural Science Fund no. 81472033.