Eosinophilic Fasciitis (Shulman Disease, Diffuse Fasciitis with Eosinophilia)

Table I.

Ottimale Approccio Terapeutico per questa Malattia

non C’è stato alcun studio controllato per il trattamento di EF. I corticosteroidi sistemici sono il pilastro della terapia per EF, sulla base di casi e serie di casi. Il prednisone orale ad alte dosi (intervallo da 0,5 a 1 mg/kg/die), con una lenta conicità man mano che la malattia risponde, è la raccomandazione più coerente. La maggior parte dei casi risponderà rapidamente alla terapia con corticosteroidi, a differenza dei casi di sclerodermia.

I pazienti EF (59-88%) mostrano tipicamente una remissione completa o quasi completa con 1-5 mesi di terapia orale con prednisone. La terapia è in genere completa ovunque tra 6-24 mesi. La prognosi per la remissione è più favorevole se trattata in una fase precedente della malattia.

Durante il trattamento medico con steroidi sistemici, tutti i pazienti devono essere indirizzati e seguiti attentamente da un fisioterapista per prevenire le contratture articolari. In un recente studio di coorte, solo il 37% dei pazienti con diagnosi di EF è stato indirizzato alla terapia fisica. I pazienti devono essere sottoposti a valutazione della pressione sanguigna, della glicemia e della densità ossea durante la terapia steroidea sistemica. Si raccomanda anche l’integrazione di calcio e vitamina D. Le attuali raccomandazioni dell’Istituto di Medicina specificano che gli adulti tra i 19 ei 70 anni dovrebbero avere un’assunzione giornaliera di 1000 mg/die di calcio e 600 UI/die di vitamina D.

La terapia con bifosfonati può essere utilizzata anche nei gruppi di età appropriati. Un regime di bifosfonato accettabile è alendronato 70 mg per via orale ogni settimana per quelli con osteoporosi, o 35 mg per via orale a settimana per aiutare a prevenire l’osteoporosi in quelli a rischio.

Se il prednisone fallisce, o se il paziente ha solo una remissione parziale con steroidi sistemici, il trattamento può essere modificato. Uno degli agenti può essere utilizzato da solo o in combinazione con gli steroidi sistemici: hydroxychloroquine 200 mg due volte al giorno, hydroxyzine 25-100 mg ogni 8 ore, cimetidina 400 mg per via orale due volte al giorno, ibuprofene 800 mg tre o quattro volte al giorno per via orale (max 3200 mg/giorno), azatioprina 1-2.5 mg/kg/giorno per via orale, di ciclosporina 2.5-4 mg/kg/giorno per bocca diviso in due volte al giorno, dosaggio, methotrexate10-25 mg per via orale settimanale, infliximab 5 mg/kg per via endovenosa ogni 8 settimane o ciclofosfamide a 1,5-3 mg/kg per bocca ogni giorno. Pulse metotrexato ad alte dosi (4 mg/kg al mese per 5 mesi) è stato studiato in una piccola serie di casi con miglioramento. Tocilizumab è stato utilizzato anche in un singolo caso. Anche Sirolimus è stato usato con un certo successo. tacrolimus topico è stato usato in associazione con idrossiclorochina e prednisone in un paziente e non ha fornito alcun beneficio.

Una fasciectomia chirurgica è stata eseguita poco dopo la diagnosi in quattro casi di contratture articolari degli arti superiori nell’ambito di EF, seguita da un trattamento con prednisone orale. In questi casi, l’intervento chirurgico può aver accelerato il recupero, dando una maggiore gamma di movimento entro poche settimane rispetto ai soli corticosteroidi. Un altro rapporto ha rivelato che la fasciectomia era utile per il sollievo delle contratture articolari quando altri management medico aveva fallito. Pertanto, l’intervento chirurgico può svolgere un ruolo nella terapia delle contratture articolari in EF, tuttavia, non esiste una prova per confrontare terapie mediche, chirurgiche o combinate in questo momento.

Gestione del paziente

Ai pazienti con sospetta EF devono essere eseguiti i seguenti test:

– Pieno-spessore escissione della pelle biopsia muscolare fascia

– emocromo Completo con differenziale CBC (d/p)

– Completo pannello metabolico (elettroliti, renale pannello, test di funzionalità epatica)

– Velocità di eritrosedimentazione (ESR)

– analisi delle urine

– Aldolasi

– Gammaglobulins

– Siero e nelle urine, elettroforesi delle proteine, così come immunofixation

– Lyme titre

– ormone stimolante la Tiroide (TSH) e T4 libero

– Antinucleur anticorpo (ANA)

– Anticorpi citoplasmatici anitneutrofili(c-ANCA e p– ANCA)

– Creatin chinasi

– Prendere in considerazione la risonanza magnetica o la scansione PET per valutare gli arti coinvolti.

Le immagini ponderate T2 dovrebbero rivelare l’iperintensità del segnale fasico mentre le immagini ponderate T1 dovrebbero mostrare l’ispessimento fasciale, specialmente nelle malattie croniche. La risonanza magnetica può essere utilizzata per aiutare a guidare la biopsia escisionale a tutto spessore. Una scansione PET è stata utilizzata solo una volta per aiutare nella biopsia, non come uno strumento diagnostico singolare.

I pazienti sono stati spesso osservati da più medici (media di 2.4 medici, gamma di 1-7) dal momento in cui si presentano per la diagnosi. Il tempo medio dalla comparsa dei sintomi alla diagnosi è di circa 11 mesi. Possono essere comprensibilmente frustrati con la loro cura. La rassicurazione dovrebbe essere fornita che la maggior parte dei casi è steroide rispondente e che la malattia è tipicamente auto limitata, anche quando il trattamento non è amministrato.

Se la revisione dei sistemi o l’esame fisico è preoccupante, è appropriato uno screening adeguato all’età per la malignità interna. Un esame fisico completo dal loro medico di base deve essere eseguita anche. Al follow-up ogni 3-6 mesi, i pazienti EF devono essere monitorati con CBC regolare per monitorare qualsiasi cambiamento nell’eosinofilia periferica e per qualsiasi neoplasia ematologica in evoluzione. Il TSH deve essere valutato anche per qualsiasi malattia della tiroide in evoluzione.

La terapia orale con prednisone può essere utilizzata in monoterapia per 3-6 mesi. A quel punto, se il paziente ha avuto una risposta minima o nessuna è ragionevole aggiungere altri agenti, come discusso sopra.

Senza alcuna terapia medica, la malattia richiede tipicamente 3-5 anni per la remissione. Tuttavia, il trattamento con steroidi sistemici è necessario per ridurre al minimo il rischio di contratture articolari. La terapia fisica regolare è essenziale per ridurre al minimo le contratture articolari. Il rinvio a un fisioterapista è prudente.

Scenari clinici insoliti da considerare nella gestione del paziente

Raramente, l’EF si verifica unilateralmente e richiederà un ampio work-up per distinguerlo dalle varianti sclerodermia e sclerodermia. I pazienti possono anche presentare esclusivamente con la miosite come loro primo sintomo, con i risultati della pelle dopo alcune settimane o mesi più successivamente, che possono rendere inizialmente difficile distinguere dalla polimiosite.

EF può ripresentarsi in alcuni pazienti, anche dopo una remissione completa. I pazienti con EF che sono in remissione devono essere informati di questa possibilità.

Se il paziente si lamenta di SINGHIOZZO sulla revisione dei sistemi, un film semplice del torace e PFTs è ragionevole escludere un processo restrittivo. Se il paziente lamenta sintomi di reflusso sulla revisione dei sistemi, è ragionevole un rinvio alla gastroenterologia per una possibile endoscopia superiore.

Quali sono le prove?

Antic, M, Lautenschlager, S, Itin, PH. “Fasci eosinofili 30 anni dopo-Cosa sappiamo veramente”. Dermatologia. vol. 213. 2006. pp. 93-101. (Gli autori presentano 11 pazienti con EF e esaminano attentamente la letteratura. Presentano una varietà di pazienti, incluso il caso più giovane riportato, in una femmina di 1 anno. Essi presentano le modalità di trattamento, e rivedere la necessità di un ampio lavoro fino a distinguere EF da altre malattie. Riconoscono che nei 30 anni da quando EF è stato descritto da Shulman, la nostra comprensione della malattia non è avanzata e che sono necessarie ulteriori indagini in vitro e in vivo.)

Bischoff, L, Derk, CT. “Eosinophilic Fascitis: demographics, disease pattern, and response to treatment: report of 12 cases and review of the literature”. Int J di Dermatol. vol. 47. 2008. pp. 29-35. (Questa recensione più recente della letteratura EF presenta anche i risultati di 12 pazienti in un centro di sclerodermia presso una pratica di reumatologia universitaria. Evidenziano le caratteristiche comuni della malattia e riportano l’alta frequenza con cui i pazienti con EF vengono mal diagnosticati, portando a ritardi nella terapia. Ritardi nella terapia per EF sono stati associati a risultati più poveri.)

Cheriet, S, Chastan, M, Levesque, H, Marie, I. “Tomografia ad emissione di positroni nella diagnosi di fascite eosinofila”. Qj Med. 2010. (Questo articolo dimostra l’uso di scansioni PET per esaminare il carico complessivo della malattia di un paziente. Gli autori propongono che ulteriori studi su pazienti con EF vengano sottoposti a scansioni PET per valutare ulteriormente l’uso di questa modalità, specialmente nei pazienti in cui non è possibile eseguire una biopsia.)

Daniel, RS, Lavery, S, Mais, JC, Brown, AN, Bolster, MB. “Unilateral eosinophilic fascitis: An under-recognized subtype”. J Clin Reumatol. vol. 15. 2009. pp. 247-9. (Una breve relazione di un paziente con una variante insolita di EF con coinvolgimento unilaterale. Gli autori sottolineano l’importanza della revisione di una biopsia cutanea a tutto spessore da parte di un dermatopatologo, nonché la capacità di distinguere EF da una variante sclerodermia basata su una risposta rapida agli steroidi. Essi sollevano la preoccupazione che EF può essere spesso mal diagnosticata come una variante sclerodermia, e quindi EF può essere più comune di quanto precedentemente riconosciuto.)

Desvignes-Englelbert, A, Sauliere, N, Loeuille, D, Blum, A, Chary-Valckenaere, I. “Dalla diagnosi alla remissione: luogo di risonanza magnetica nella fascite eosinofila”. Rheumatol di Clin. vol. 29. 2010. pp. 1461-4. (Questo articolo esamina l’uso della risonanza magnetica nella diagnosi e in seguito alla risposta al trattamento in EF. Gli autori descrivono un paziente sottoposto a una biopsia guidata dalla risonanza magnetica del suo muscolo e della fascia muscolare per confermare la sua diagnosi, che ha anche dimostrato la “remissione della risonanza magnetica” dopo diversi mesi di corticosteroidi. Esaminano brevemente l’EF e l’uso in evoluzione della risonanza magnetica nella diagnosi della malattia.)

Ortega-Loayza, AG, Merritt, BG, Groben, PA, Morrell, DS. “Fascite eosinofila in una bambina”. J Am Acad Dermatol. vol. 58. 2008. pp. S72-4. (Questo case report illustra un caso di EF in una giovane paziente di 12 anni, che è stata gestita con successo con steroidi sistemici, metotrexato e terapia fisica. Gli autori affermano che il suo caso può evidenziare che l’esistenza di un fenotipo EF più comune nei bambini, con la maggior parte dei casi pediatrici che si verificano nelle femmine, e la maggior parte dei casi è reattivo agli steroidi.)

Suzuki, G, Itoh, Y, Horiuchi, Y. “Gestione chirurgica della fascite eosinofila dell’estremità superiore”. J Mano Surg Brit. vol. 22. 1997. pp. 405-7. (Una serie di casi di quattro pazienti sottoposti a intervento chirurgico per contratture articolari degli arti superiori nell’ambito della fascite eosinofila, seguita da trattamento con prednisone orale.)

Neumiester, NW, Robertson, GA. “Fasciectomia terapeutica per fascite eosinofila”. Ann Plast Surg. vol. 41. 1998. pp. 208-10. (Un caso clinico di un paziente che aveva fallito la terapia medica per EF con conseguenti contratture articolari, che ha sperimentato sollievo dei sintomi e aumento della gamma di movimento dopo una fasciectomia dell’avambraccio.)

Mertens, JS, Zweers, MC, Kievit, W, Knaapen, HK, Gerritsen, M, Radstake, TR, van den Hoogen, FH, Creemers, MC7, de Jong, EM. “Metotrexato di impulso endovenoso ad alte dosi in pazienti con fascite eosinofila”. JAMA Dermatol. vol. 152. 2016 Novembre 1. pp. 1262-1265. (Un piccolo studio su 12 pazienti che sono stati trattati con metotrexato ad alta dose di impulso con un miglioramento delle loro condizioni come misurato dal punteggio cutaneo modificato, nonché misure di esito secondario come mobilità articolare, scale analogiche visive e questionari sulla salute soggettiva.)

Das, J1, Chinoy, H, Dick, J, Matthews, R, Roberts, M. “A literature review of eosinophilic fascitis with an illustrated case”. Curr Rheumatol Rev. 2016 Ottobre 7. (Una revisione attuale e completa della condizione e delle opzioni di trattamento attualmente favorite.)

Wright, NA, Mazori, DR, Patel, M, Merola, JF, Femia, AN, Vleugels, RA. “Epidemiologia e trattamento della fascite eosinofila: un’analisi di 63 pazienti provenienti da 3 centri di assistenza terziaria”. JAMA Dermatol. vol. 152. 2016 Gennaio. pp. 97-9. (Il più grande studio di coorte di fascite eosinofila in letteratura con considerazioni riguardanti il ritardo nella diagnosi, diagnosi errata, mimickers diagnostici, trattamento con corticosteroidi e agenti risparmiatori di steroidi, nonché i risultati attesi.)

Sheu, J, Kattapuram, SV, Stankiewicz, JM, Merola, JF. “Eosinofila fascite-come il disturbo in via di sviluppo nel contesto della terapia della sclerosi multipla”. J Farmaci Dermatol. vol. 13. 2014 Settembre. pp. 1144-7. (Un caso clinico che descrive una sindrome simile alla fascite eosinofila che si verifica con il trattamento per la SM con dimetil fumarato, che è stato approvato dalla FDA per il trattamento della SM)

Espinoza, F, Jorgensen, C, Pers, YM. “Efficacia di Tocilizumab nel trattamento della fascite eosinofila: Rapporto di un caso”. Colonna vertebrale ossea articolare. vol. 82. 2015 Dicembre. pp. 460-1. (Un caso clinico di un paziente che aveva fallito il trattamento con corticosteroidi sistemici e metotressato trattato con trattamento biologico anti-IL-6 con risposta immediata e duratura.)

Vikash, S Oza, Rabina, Walsh, Jeffrey, North, Timothy, GBerger, Jenny, E Murase. “Trattamento della fascite eosinofila con Sirolimus”. JAMA Dermatologia. vol. Vol.152. 2016. pp. 488-490. (Un caso clinico di un singolo paziente che ha fallito corticosteroidi sistemici e metotrexato, con miglioramento dopo l’aggiunta di sirolimus a corticosteroidi sistemici.)