Flushing

Sei sicuro della diagnosi?

Che cosa si dovrebbe essere attenti per la storia

Le seguenti domande sono utili per restringere la diagnosi differenziale del paziente vampate di calore:

– Con quale frequenza si verificano episodi di rossore?

– Ci sono sintomi oculari?

– Sono gli episodi di rossore associati a uno qualsiasi dei seguenti: febbre; diaforesi; affaticamento; malessere; perdita di peso; arrossamento o secchezza oculare; rinorrea; gonfiore della lingua, della bocca o delle labbra; respiro sibilante( asma); difficoltà di respirazione; dolore toracico; palpitazioni; tachicardia; stordimento/sincope; crampi addominali o dolore; nausea; vomito; diarrea; ematuria; dolore al fianco; perimenopausal/menopausal/postmenopausal timing; mal di testa; secchezza della pelle; o orticaria?

Risultati caratteristici all’esame fisico

All’esame fisico, possono esserci o meno risultati fisici specifici, specialmente se il paziente non sta attualmente avendo un episodio di vampate; tuttavia, si dovrebbero cercare alcuni indizi che possono aiutare a restringere la diagnosi differenziale.

Eritema intermittente o persistente, limitato al viso, con papule, pustole, teleangectasie o cambiamenti rinofimatici suggerisce una diagnosi di rosacea. Un esame degli occhi per i segni associati di rosacea oculare è utile per la diagnosi; più comunemente, i pazienti hanno blefarite e congiuntivite.

In un paziente perimenopausale, il rossore climaterico coinvolge tipicamente la testa, il collo e il torace ed è associato a sudorazione e calore gravi. Le cosiddette” vampate di calore ” in genere durano circa 3-5 minuti e le donne possono sperimentare numerosi episodi durante il giorno.

Il rossore associato alla sindrome carcinoide è stato descritto come rossore bruno-rossastro o rosso vivo e può essere generalizzato. L’eritema delle palme può essere visto con questa sindrome. I pazienti possono avere telangiectasia permanente e possono avere una tinta bluastra sulla pelle del viso.

Nel contesto della mastocitosi, ci possono essere una serie di indizi sull’esame fisico, tra cui macule o papule rosso-marroni. Se ci sono lesioni cutanee, si può verificare la presenza di un segno positivo di Darier per aiutare l’aiuto in questa diagnosi. Il segno di Darier è l’orticaria di una lesione cutanea a seguito della carezza cauta di una delle lesioni con la parte posteriore di un applicatore con punta di cotone o abbassalingua.

La presenza di dermatografismo, orticaria o edema localizzato suggerisce una diagnosi di orticaria, angioedema o anafilassi. Arrossamento persistente del viso e delle braccia con possibili telangiectasie associate e scolorimento della pelle, soprattutto se un nodulo tiroideo è apprezzato all’esame, suggerisce una diagnosi di carcinoma midollare della tiroide.

Risultati attesi di studi diagnostici

I risultati attesi di studi diagnostici, così come la diagnosi differenziale di lavaggio possono essere trovati nelle tabelle seguenti.

Chi è a rischio di sviluppare questa malattia?

L’epidemiologia e i fattori di rischio per il lavaggio dipendono dall’eziologia sottostante.

Qual è la causa della malattia?

Eziologia

Il rossore è causato da un aumento del flusso sanguigno cutaneo, con conseguente aumento del rossore e spesso del calore nella pelle. È una lamentela principale comune tra i pazienti e le sue cause sottostanti sono molte. Infatti, la diagnosi differenziale delle vampate è lunga e comprende sia entità comuni che rare, nonché disturbi benigni e maligni.

Fisiopatologia

Le cause più comuni di vampate di calore sono le seguenti condizioni: vampate cutanee benigne (causate da cibo o bevande, ipertermia, esercizio fisico o emozioni), febbre, vampate di calore climateriche (cioè menopausa “vampate di calore” a causa della diminuzione dei livelli di estrogeni), rosacea, alcol e alcuni farmaci.

I farmaci che più comunemente producono una risposta alle vampate di calore sono vasodilatatori (inclusi calcio-antagonisti), inibitori della fosfodiesterasi 5, nitroglicerina e acido nicotinico.

La niacina, o acido nicotinico, è una vitamina del complesso B (vitamina B3) ed è efficace per il trattamento della dislipidemia. I pazienti si lamentano comunemente di vampate di calore, e la maggior parte sperimenteranno sintomi da lievi a moderati, che diminuiscono nel tempo con l’uso continuato del farmaco. Si stima che il 5% -20% dei pazienti abbia episodi di vampate gravi, limitando la loro capacità di aderire al regime di trattamento.

Le vampate dovute alla niacina derivano da un aumento della prostaglandina circolante D2, che si lega ai recettori sui capillari portando alla vasodilatazione. L’uso concomitante di aspirina o farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) può contrastare l’aumento della prostaglandina D2 attraverso il blocco della cicloossigenasi della sintesi della prostaglandina D2 e quindi smussare l’effetto collaterale di lavaggio della niacina.

Altri modi per ridurre al minimo gli episodi di vampate intense sono i seguenti: assumere la niacina con un pasto a basso contenuto di grassi, evitare l’ingestione simultanea di alcol o bevande calde e iniziare la niacina a una dose bassa, con una titolazione lenta alla dose completa, come tollerato. È stato suggerito che una buona consulenza dei pazienti prima di iniziare la terapia li aiuterà a gestire meglio il lavaggio e ad assicurare una migliore conformità.

L’alcol può portare a vampate di calore attraverso il suo metabolita acetaldeide, che è un potente vasodilatatore. I pazienti con una carenza di alcol deidrogenasi (comune nelle popolazioni asiatiche) sperimentano rapidamente il rossore con l’ingestione di alcol mentre l’acetaldeide si accumula, segnalando al midollo surrenale e ai nervi simpatici di rilasciare catecolamine, che a sua volta porta alla vasodilatazione.

I farmaci che inibiscono sistematicamente l’enzima alcol deidrogenasi causeranno una risposta di rossore quando combinati con l’alcol.

Gli inibitori topici della calcineurina (pimecrolimus e tacrolimus) hanno portato a vampate facciali localizzate quando combinate con il consumo di alcol. In generale, il rossore si verifica 5-10 minuti dopo l’ingestione di alcol e la reazione inizia 2-4 settimane dopo l’inizio del trattamento con i farmaci topici, che sono spesso usati per trattare la dermatite atopica, la dermatite seborroica, la vitiligine o altre condizioni infiammatorie del viso.

Ci sono una serie di ipotesi sul perché ciò possa verificarsi. Attualmente non sono noti né i fattori predittivi né l’incidenza di questo fenomeno. Vale la pena notare che gli inibitori topici della calcineurina sono stati anche segnalati per causare una dermatite simile alla rosacea, indipendente dall’uso di alcol, a partire da 2-3 settimane dopo l’inizio della terapia.

Il rossore può essere dovuto alla vasodilatazione causata dalla risposta della muscolatura liscia vascolare all’innervazione autonoma o ai mediatori vasodilatatori circolanti. A causa dell’innervazione autonomica delle ghiandole eccrine, il rossore causato da uno stimolo autonomo è combinato con la sudorazione, o il cosiddetto “lavaggio a umido.”

La vasodilatazione in risposta ai mediatori vasodilatatori circolanti può provocare vampate senza sudorazione, o il cosiddetto ” lavaggio a secco.”I mediatori vasodilatatori circolanti possono essere esogeni, come da sostanze ingerite, o mediatori endogeni, come quelli associati a un disturbo sistemico.

Implicazioni sistemiche e complicazioni

Le cause più rare, ma maligne o pericolose per la vita, di vampate di calore includono anafilassi, sindrome carcinoide (CS), mastocitosi, carcinoma midollare della tiroide, tumore a cellule pancreatiche (ad esempio tumore polipeptidico intestinale vasoattivo

), carcinoma a cellule renali (RCC) e feocromocitoma.

Vampate di calore a causa di anafilassi è una vera emergenza medica. È dovuto al rilascio di mastociti e basofili di sostanze vasoattive. Il rossore dell’anafilassi è spesso accompagnato da altri segni e sintomi: orticaria; angioedema; respiro sibilante o gonfiore della lingua, delle labbra o dell’orofaringe; mancanza di respiro; nausea o dolore addominale; e ipotensione.

Vampate di calore a causa di anafilassi è generalmente diagnosticata su base clinica; tuttavia, test di laboratorio di conferma includono elevati livelli sierici di istamina e triptasi durante gli episodi. Acutamente, il paziente deve essere stabilizzato e la somministrazione di epinefrina e antistaminici può essere salvavita. Sono anche appropriate cure di supporto e un attento monitoraggio.

L’identificazione e la prevenzione dei trigger sono essenziali per i pazienti che soffrono di anafilassi. Una volta che il paziente è stabilizzato, la consultazione ad uno specialista di allergia per ulteriore valutazione e gestione può essere giustificata. Molti pazienti che soffrono di un episodio anafilattico portano in giro una dose personale di epinefrina (Epipen), nel caso in cui si verifichi un episodio ripetuto.

Il rossore dovuto CS è una diagnosi rara ma importante da escludere, a causa del suo potenziale di mortalità. CS si verifica in circa il 10% dei pazienti con tumore carcinoide, che è una malignità di cellule enterocromaffine o Kulchitsky derivate da neuroendocrini. L’occorrenza di CS dipende dai tipi di mediatori secreti dalle cellule tumorali, nonché dalla presenza e dalla quantità di metastasi epatiche. I tumori localizzati distali al sistema portale hanno maggiori probabilità di causare CS.

La triade classica di CS è vampate di calore, sintomi gastrointestinali (crampi addominali, dolore addominale e diarrea) e insufficienza cardiaca destra. La maggior parte non si presenta con questa triade; tuttavia, verso l’alto del 90% dei pazienti con CS esperienza vampate di calore.

Si dice che il lavaggio associato a CS sia distintivo. I pazienti con un tumore carcinoide gastrico spesso arrossiscono con un colore bruno-rossastro e un aspetto variegato. Il rossore può essere generalizzato e le palme e le piante dei piedi possono essere coinvolte pure. Ci può essere prurito grave durante gli episodi di vampate di calore.

I pazienti che presentano broncocostrizione come parte della loro condizione spesso sviluppano vampate confluenti, generalizzate, rosso vivo, che possono durare per ore o persistere per giorni. Questi episodi possono essere associati ad altri segni, tra cui edema facciale, oliguria e ipotensione. Nel corso degli anni, se gli episodi di rossore continuano, i pazienti possono sviluppare una colorazione bluastra alla faccia centrale, così come le teleangectasie e l’ispessimento della pelle. Gli episodi di vampate di calore possono essere innescati da vari farmaci, alimenti o stimoli fisici o emotivi che provocano una risposta adrenergica.

La diagnosi di vampate dovute a mastocitosi può richiedere un alto indice di sospetto, specialmente quando la presentazione non è quella di orticaria pigmentosa. La mastocitosi deve essere presa in considerazione quando il rossore è osservato in associazione con ipotensione. L’entità del coinvolgimento cutaneo e la morfologia delle lesioni cutanee variano, specialmente nella popolazione adulta.

Gli adulti hanno una maggiore incidenza di sintomi sistemici, anomalie complete delle cellule del sangue e mutazioni attivanti c-kit, che conferiscono una malattia prolungata e un coinvolgimento sistemico. Nella popolazione pediatrica, la mastocitosi si manifesta più comunemente come orticaria pigmentosa. Le caratteristiche macule bruno-rossastre, papule, placche o noduli presentano un segno Darier positivo.

In tutte le forme di mastocitosi, gli episodi di rossore possono infiammarsi nell’impostazione di alcuni farmaci, così come gli stimoli fisici ed emotivi. Vedi mastocitosi per ulteriori caratterizzazioni di presentazioni cliniche, workup e trattamenti.

Le vampate persistenti causate dal carcinoma midollare della tiroide possono coinvolgere il viso o gli arti superiori e possono essere accompagnate da teleangectasie. In questa impostazione, il lavaggio è causato da peptidi vasoattivi secreti dal tumore. Questo tipo di carcinoma della tiroide può essere visto come parte della sindrome neoplasia endocrina multipla, a causa di una mutazione del gene RET. Un nodulo tiroideo asintomatico può essere palpato all’esame.

Il workup può includere livelli sierici di calcitonina, radioimmunoassay per calcitonina dopo somministrazione endovenosa di calcio e pentagastrina, scansione nucleare della tiroide e aspirazione con ago sottile della massa. Se si sospetta questa diagnosi, consultare endocrinologia e chirurgia. Si dovrebbero anche considerare altre possibili associazioni, come il feocromocitoma e l’iperparatiroidismo.

Vampate causate da tumori delle cellule pancreatiche, come un VIPoma, spesso si presentano con altri sintomi concomitanti, come diarrea acquosa, disidratazione, basso potassio e acloridria. I pazienti possono essere letargici e mostrare debolezza, crampi muscolari, nausea, vomito o dolore addominale. Alcuni pazienti possono presentare iperglicemia, ma questa è una minoranza.

Vampate di calore, quando presente, si verifica generalmente durante gli attacchi secondari alla secrezione tumorale di peptidi fisiologicamente attivi. Un livello VIP elevato nell’impostazione della diarrea acquosa confermerà la diagnosi. Un livello sierico di cromogranina A può anche essere elevato nei pazienti con VIPoma. Dovrebbero essere eseguiti studi di imaging per localizzare il tumore. La gestione chirurgica o medica può essere necessaria, a seconda della posizione e dell’estensione della malattia sull’imaging.

Il rossore dovuto a RCC è causato dalla secrezione di sostanze vasoattive. La triade classica associata a RCC consiste in una massa addominale, dolore al fianco e ematuria grossolana. Tuttavia, la minoranza di pazienti con RCC (meno del 10%) presente con questa triade. La maggior parte dei pazienti presenta ematuria o sintomi sistemici come anoressia, spreco e affaticamento.

I test di laboratorio possono rivelare anemia, eosinofilia o leucocitosi. Un alto indice di sospetto e studi di imaging sono necessari per diagnosticare questa condizione nel paziente arrossendo. Una volta identificato un tumore, il paziente deve essere sottoposto a un intervento chirurgico per la valutazione della nefrectomia radicale. Altre terapie mediche, come la chemioterapia, possono essere giustificate in alcuni casi.

Il feocromocitoma è un raro tumore secernente catecolamine delle cellule cromaffine nel midollo surrenale (circa l ‘ 80-85% dei casi), o più raramente, i paragangli (i feocromocitomi extra-surrenali sono indicati come “paragangliomi”). Sono più comunemente sporadici o possono essere associati a una malattia genetica, in particolare la sindrome da neoplasia endocrina multipla di tipo 2A e 2B, la neurofibromatosi di tipo 1, la malattia di von Hippel-Lindau, il paraganglioma extra-surrenale familiare e la sindrome da feocromocitoma.

Il feocromocitoma si presenta classicamente in pazienti con episodi parossistici di mal di testa, palpitazioni, mancanza di respiro, sudorazione e arrossamento, in combinazione con ipertensione. Tuttavia, circa il 60% dei pazienti con feocromocitoma ha ipertensione labile ma sostenuta, mentre circa il 4% dei pazienti dimostra ipertensione durante le crisi. I pazienti possono anche avere sintomi gastrointestinali, così come dolore toracico e una sensazione di destino imminente.

Gli effetti diretti delle catecolamine e di altri mediatori secreti sulla muscolatura liscia vascolare, così come l’aumento della pressione sanguigna e della gittata cardiaca, portano a vampate di calore in questi pazienti. La diagnosi si basa sulla misurazione delle metanefrine frazionate nelle urine di 24 ore. Ulteriori studi di imaging possono essere indicati per localizzare con precisione il tumore.

A (123)La scintigrafia I-metaiodobenzilguanidina deve essere eseguita se i livelli di catecolamina non sono elevati ma si sospetta un feocromocitoma. Il beta-blocco non opposto deve essere evitato in questi pazienti e i beta-bloccanti sono riservati al trattamento solo dopo l’inizio del trattamento con alfa-bloccanti. Il trattamento definitivo è mediante escissione chirurgica del feocromocitoma, che può essere curativo.

Diversi disturbi genetici conferiscono un aumentato rischio di feocromocitoma, anche se la maggior parte sono sporadici. Tali malattie genetiche sono neurofibromatosi di tipo 1, neoplasia endocrina multipla di tipo 2A, malattia di von Hippel-Lindau, paragangliomi extra-surrenali familiari e sindrome da feocromocitomi. Si dovrebbe avere il sospetto di possibile feocromocitoma in pazienti giovani che presentano ipertensione, o che hanno segni o sintomi delle suddette malattie genetiche.

Altre cause di vampate sono elencate nella Tabella I(sostanze negli alimenti).

Tabella I.

rossore causato da autonomica stimolo (vampate di calore + sudorazione o bagnata “lavaggio”)	indizi Diagnostici	work-up Diagnostico	Trattamento
Termoregolazione flushingFever, esercizio, ipertermia	innalzamento della temperatura corporea, aumento della temperatura ambiente, recenti esercizio, recente ingestione di bevande calde	Nessuno	– Antipiretici per la febbre di Raffreddamento coperte – Regolazione della temperatura ambiente – Indennità di tempo per bevande calde per raffreddare l’Ingestione di una bevanda fredda
Emozionale vampate di calore o arrossendo	Episodi innescato da stimoli emotivi, comune nei pazienti di Celtic in discesa; colpisce le donne più spesso rispetto agli uomini	Nessuno	– cover-up per il trucco con una sfumatura verde – beta-bloccanti, come il nadololo
Climaterio flushingMenopausal “vampate di calore”	Peri – o menopausa donna, episodica episodi di vampate di calore e sudorazione profusa della durata di 3-4 minuti che si verificano fino a venti volte al giorno.Gli episodi possono essere angoscianti e possono interferire con il sonno o le attività della vita quotidiana.	FSH sierico (elevato)	– Alfa-2 agonista (ad es. clonidina mediante somministrazione di cerotto transdermico a 0,1 mg/die o per via orale a dosi comprese tra 0,1 e 0,4 mg tre volte al giorno.)- La terapia sostitutiva dell’estrogeno o la somministrazione di progestinici in combinazione con il ginecologo del paziente possono essere utili per ridurre i sintomi-SSRI (ad esempio venlafaxina a rilascio prolungato a 75 mg al giorno) Tuttavia, non tutti gli SSRI hanno mostrato benefici rispetto al placebo negli studi. Gli SSRI devono essere usati con cautela nelle donne con una storia di cancro al seno che sono sottoposte a terapia con tamoxifene.- Gabapentin può ridurre la frequenza delle vampate di calore. Le dosi di 300mg a 600mg al momento di coricarsi possono essere utili.
Neurologiche flushingMigraine, la cefalea a grappolo, il morbo di Parkinson, sclerosi multipla, nevralgia del trigemino, SNC tumore, sindrome di Horner, sindrome di Frey/auriculotemporal sindrome/gustativo vampate di calore, autonomo epilessia, autonomo iperreflessia/lesioni del midollo spinale, ipotensione ortostatica, Streeten sindrome/sindrome di tachicardia posturale ortostatica	Storia di malattia neurologica, lesioni del midollo spinale, nervo trigemino lesioni (tra cui la nevralgia post-erpetica, la storia della chirurgia della parotide o di nascita/infanzia trauma facciale)		Rinvio a neurologo
Psichiatrici disordersAnxiety, disturbo di panico, depressione, somatizzazione, disturbo	Storia di questi disturbi		Rinvio a psichiatra
(Flushing senza sudare o “lavaggio flushing”)
Rosacea	vampate di calore al Viso, soprattutto in risposta a noti trigger, viso che brucia, le teleangectasie, papule o pustole, sintomi oculari. Nel tempo, possono verificarsi persistenti arrossamenti facciali ed edema, nonché cambiamenti rinofimatici in alcuni pazienti.	NoneSkin biopsia (raramente eseguite, come la diagnosi è di solito fatta da storia e l’esame fisico)	– In generale, il flusso componente della rosacea è difficile da trattare – Evitare di trigger – Evitare sole – Topica o sistemica di antibiotici (ad esempio, metronidazole 1% giornaliero, azelaic acid 20% due volte al giorno, sodium sulfacetamide lozione, clindamicina 1% o il perossido di benzoile) – Verde-scuro cover-up – retinoidi Topici (ad esempio tretinoina)- Antibiotici per via orale (ad es. tetracicline)- Laser terapia (particolarmente utile per gli associati teleangectasie)- tossina Botulinica-Un è stato segnalato efficace in caso di report, tuttavia, a causa dei potenziali effetti collaterali e la mancanza di prove in studio randomizzato, in studi clinici controllati con placebo, questo metodo non è generalmente approvata
di Alimenti o bevande, ingestione	Storia di alimenti o bevande innescare episodi	Nessuno	-Evitare di trigger
Farmaci	Farmaco historyThe più comuni classi di farmaci che causano flushing vasodilatatori	Nessuno	– Evitare di farmaco, la dose o cambiare la formulazione in collaborazione con il medico prescrittore – Efficace terapia sintomatica dipende dal meccanismo di azione di indurre flushing
Alcol	Storia di alcol innescare episodi, si è visto soprattutto in pazienti di origine Asiatica, a causa dell’alcol deidrogenasi 2 carenza porta ad un accumulo di acetaldeide (un metabolita che aumenta catecolamine circolanti tramite la midollare del surrene e simpatico nervi)Alcol può anche innescare episodi di vampate di calore quando combinato con alcuni farmaci	Nessuno	-Evitare-Moderazione-l’Aspirina e gli antistaminici possono ridurre il rossore risposta se assunto con alcool
Anafilassi	Vampate associate con orticaria, la lingua e il labbro gonfiore, stridore, ipotensione, dolore addominale	Siero di tryptase livello (elevato solo durante l’episodio)- Considerare il rinvio ad un allergologo	– Riconoscimento di emergenza e potenzialmente pericolosa per la vita la condizione Rigorosa prevenzione dei noti trigger – L’adrenalina, Antistaminici
Sindrome carcinoide	Le vampate da tumori carcinoidi gastrici tendono ad avere una colorazione rosso-marrone ed essere associate a lesioni orticarioidi, mentre i tumori carcinoidi bronchiali tendono a portare a vampate di colore rosso vivo e confluenti. Gli episodi di vampate di calore possono essere associati a ipotensione, tachicardia, diarrea e broncospasmo e possono essere innescati da stimoli come alcol, cioccolato e carne bovina.	urine delle 24 ore per 5-hydroxyindolacetic i livelli di acido (elevato)	– Somatostatina – Octreotide – Lantreotide – Antistaminici con combinazione H1 e H2 – bloccanti- Ketanserin (5-HT antagonista)- resezione Chirurgica, quando possibile, la Chemioterapia
mastocitosi Sistemica	Caratteristiche lesioni cutanee orticaria pigmentosa, come il rosso-marrone macule, papule o placche, che mostra un positivo Segno di Darier (lesione urtication seguenti carezze). Il rossore può essere associato a ipotensione, tachicardia, anafilassi, crampi addominali, diarrea, nausea, vomito o febbre. I sintomi sistemici possono essere scatenati dai degranulatori dei mastociti.	– Evitamento dei degranulatori dei mastociti – I trattamenti basati sui sintomi per il lavaggio includono: antistaminici bloccanti H1.- Per il prurito concomitante, considerare l’aggiunta di antistaminici H2-blocking, steroidi topici, fotochemoterapia, o steroidi sistemici. (Vedere la Mastocitosi per un ulteriore trattamento dati)- Ulteriore sintomo di trattamenti a base di mastocitosi sistemica che colpisce altri organi (Vedi Mastocitosi)- la terapia Citoriduttiva, riservato per i pazienti con danno d’organo nell’impostazione di una malattia sistemica (rinvio ad oncologo)
Feocromocitoma	mal di testa, sudorazione, tachicardia, dispnea, l’ipertensione, che può essere sostenuta o episodica, una sensazione di doom, nausea, vomito, al torace o dolore addominale. Gli episodi possono durare minuti-ore. Flushing segue più comunemente un episodio, ma può verificarsi anche durante un episodio a causa del rilascio di catecolamina e aumento della gittata cardiaca. catecolamina urinaria di 24 ore e livelli di metanefrina frazionata. I pazienti possono avere una storia di neurofibromatosi, neoplasia endocrina multipla (MEN) Sindrome di tipo II, malattia di von Hippel-Lindau e paragangliomi extra-surrenali familiari e feocromocitoma. Considerare anche la diagnosi in un giovane paziente che presenta ipertensione o una storia familiare delle sindromi di cui sopra.	– metanefrine frazionate nelle urine di 24 ore-livelli di noradrenalina piastrinica-123I – metaiodobenzo-guanidina-(123I – MIBG) scintigrafia (utile in casi sospetti con normale screening delle urine e delle piastrine di 24 ore) – Valutazione e test genetici per sindromi associate se clinicamente sospette in base alla storia e all’esame fisico.	– Bloccanti dei recettori alfa (ad es. fenossibenzamina a dosi iniziali di 10 mg una o due volte al giorno o fentolamina per crisi ipertensive) – Intervento chirurgico
Carcinoma midollare della tiroide	Arrossamento del viso e degli arti superiori. Teleangectasie può essere visto sul viso e le braccia, pure. Un nodulo tiroideo può essere prelevato all’esame. Può essere visto come parte della sindrome degli UOMINI.	– i livelli di Calcitonina (elevato)- Calcitonina radioimmune dosaggio – Endocrino consultare – agoaspirato del nodulo tiroideo – Considerare la valutazione per gli UOMINI sindrome	– Rinvio ad endocrinologo – gestione Chirurgica
Pancreas tumorVIPoma	diarrea, diarrea Acquosa	– Plasma VIP livelli (elevati)
Carcinoma a cellule renali	Lordo ematuria, massa palpabile a livello addominale e dolore al fianco. (Triade osservata solo in ~10% dei pazienti). Febbre, sudorazione notturna, perdita di peso, affaticamento e anemia possono anche essere notati sulla revisione dei sistemi. Vampate di calore può verificarsi a causa di sostanze gonadotropina-like rilasciati dal tumore, che agiscono per giù-regolare la ghiandola pituitaria.
Sindrome serotoninergica	Storia del farmaco, con attenzione alle possibili interazioni farmacologiche. Sudorazione, ipertermia può essere associata a vampate di calore a causa dell’iperreattività autonomica osservata in questa sindrome.	Nessuno
Altre Cause Rare di Vampate di calore
sindrome di Dumping	Storia di bypass o altra chirurgia gastrointestinale, con conseguente accorciato i tempi di transito. Tachicardia, sudorazione, ipotensione e vertigini possono essere associati a vampate di calore; gli episodi spesso seguono i pasti, l’assunzione di bevande calde o un elevato carico di glucosio.	None
SarcoidosisLupus pernio subtype	Facial flushing due to granuloma infiltration of cutaneous blood vessels	– Skin biopsy- Chest radiograph- Serum ACE level	See Sarcoidosis
Hyperthyroidism	Characteristic skin and hair changes	Thyroid function tests	Referral to an endocrinologist
Bronchogenic carcinoma
Androgen deficiency in males	Men con bassi livelli di testosterone, una storia di cancro alla prostata in terapia di deprivazione androgenica, la storia di orchiectomia bilaterale
valvola Mitrale stenosi	Cronica malar a filo e cianosi
sindrome POEMS (un plasma cellule proliferative disturbo, di solito, il mieloma multiplo, associato con polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia o edema, proteina M, e anomalie della pelle)	Iperpigmentazione, ipertricosi, glomeruloid angiomi, ispessimento cutaneo		Rinvio per un oncologo
Basofila leucemia granulocitica			Rinvio ad un oncologo
Maligna histiocytoma
Peri-chirurgia aortica
la sindrome di Leigh (necrotizzante subacuta encephalomyelopathy) causata da mutazioni del DNA mitocondriale
Rovsing syndromeHorseshoe renale accompagnata da nausea e disturbi addominali	Associati ombelicale il dolore causato da compressione vascolare

SSRI-inibitore della ricaptazione della serotonina

sistema nervoso centrale – sistema nervoso centrale

VIP – peptide intestinale vasoattivo

GI – apparato gastrointestinale

POESIE – polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, gammopatia monoclonale, e cambiamenti della pelle

sostanze Esogene trovato in alimenti e bevande che possono indurre vampate di calore, e le loro possibili fonti sono riassunti nella Tabella II.

Tabella II.

gli Ingredienti di alimenti e bevande che causano vampate	Fonti di ingredienti
Tiramina	formaggi stagionati, stramature o di frutta secca (ad esempio avocado, melanzane, fichi, uva, uva, arance, ananas, prugne, prugne, bucce di banana), prodotti alimentari trasformati (estratto di lievito, crauti, gambero in pasta, elaborato/marinato/curato/secchi/conserve di carne pesce incluso, dadi per brodo), di soia fermentati prodotti (ad es. salsa di soia, tofu, miso, salsa teriyaki), birra, vino Chianti, vermouth, fave, integratori di proteine
Istamina	Fermentati formaggi, birra, vino, pesce affumicato, acciughe, frutta e verdura*Alimentari avariati o mal conservati refrigerati pesce come il tonno, sgombro, mahi mahi, e altri produce l’accumulo di istamina, che non viene distrutta dalla cottura. La sindrome risultante, scombroid, è causata dall’ingestione di istamina e i sintomi iniziano entro un’ora dall’ingestione del pesce. Viene spesso confuso con un’ipersensibilità o una reazione allergica.
il glutammato Monosodico (MSG)	alimenti Fermentati, tra cui formaggi, salumi, dadi da brodo, aromi, mix ristoranti fast food*La FDA richiede etichettatura se gli alimenti che contengono MSG
Solfiti (metabisolfito di potassio)	il Vino, frutta secca, conservanti*La FDA richiede etichettatura di solo vino contiene solfiti, tuttavia, altri alimenti possono contenere solfiti come conservante, ma non possono essere etichettati come tali
Nitriti	salumi e pesce, verdure
Capsaicina	Alimenti piccanti (principio attivo del peperoncino delle piante del genere Capsicum)
Ciguatossina	Prodotta dal dinoflagellato, Gambierdiscus toxicus; si accumula nei pesci della barriera corallina come ricciola, cernia, tordo e pesce balestra, specialmente nella pelle, nella testa, nei visceri e nelle uova. La tossina non viene distrutta dalla cottura.

FDA-Food and Drug Administration

Ci sono anche una varietà di farmaci noti per causare vampate di calore. Questi includono:

Vasodilators (nitroglycerin), nitric-oxide-releasers (sildenafil, vardenafil, tadalafil)

Niacin (nicotinic acid, vitamin B3)
Nicotine
Calcium channel blockers
Dihydropyridine agents (nifedipine, nisoldipine, amlodipine) cause flushing more commonly than nondihydropyridine agents (diltiazem, verapamil)
Beta blockers
Angiotensin-converting enzyme inhibitors
Opiates (e.g. morfina)
Fans
mezzi di Contrasto
Prostaglandine D2, E
Encefalina analoghi
farmaci Colinergici
Catecolamine
Bromocriptine
agenti Chemioterapici
Alte dosi di metilprednisolone e di altri steroidi sistemici, tra cui intra-articolare di corticosteroidi iniezioni
Ritiro di uso a lungo termine di steroidi topici
Antiemetici (ad es. alizapride, metoclopramide)
Leuprolide
Ciproterone acetato
Vancomicina (rosso uomo la sindrome di)
Rifampicina
Calcitonin gene-related peptide
Tireotropina ormone rilasciante
anestetici Generali
Oro terapia reumatologica condizioni
astinenza da Caffeina

I seguenti farmaci, quando combinato con l’alcol, possono provocare vampate di calore:

Disulfiram

Metronidazole
Ketoconazole
Griseofulvin
Cephalosporins
Chloramphenicol
Antimalarials/quinacrine
Chlorpropamide
Calcium carbamide
Phentolamine
Coprinus mushroom ingestion
Topical tacrolimus
Topical pimecrolimus
Industrial solvents

Treatment Opzioni

Il trattamento è adattato alla condizione sottostante. Per i trigger esogeni, evitare l’agente scatenante è più utile.

Per i pazienti con vampate indotte da farmaci, l’evitamento, quando possibile, migliorerà anche il rossore; tuttavia, occasionalmente un cambiamento nella formulazione o nel dosaggio del farmaco può causare un miglioramento dei sintomi di vampate. Nel caso della niacina, l’aggiunta di aspirina può migliorare notevolmente i sintomi. Alcuni episodi di vampate di calore associati ai farmaci possono diminuire di intensità o frequenza nel tempo.

In generale, l’educazione e la consulenza del paziente sono fondamentali per impostare le aspettative dei pazienti e aiutarli a comprendere e potenzialmente tollerare il rossore.

Approccio terapeutico ottimale per questa malattia

La terapia ottimale per il lavaggio varia, a seconda della sua eziologia. Il trattamento ottimale per ogni tipo di vampate è fornito nella Tabella I.

Gestione del paziente

Sono stati suggeriti e pubblicati diversi algoritmi per il workup diagnostico del paziente con vampate. Essenzialmente, la storia e l’esame fisico sono essenziali per chiarire i risultati che suggeriscono un disturbo sottostante. Per i pazienti in cui la diagnosi non è immediatamente chiara dopo l’anamnesi iniziale e l’esame fisico, è stato raccomandato che i pazienti tengano un diario per 2 settimane al fine di aiutare a identificare i possibili fattori scatenanti associati agli episodi di vampate di calore, nonché eventuali sintomi associati.

Se non è suggerita alcuna causa o diagnosi ovvia, è stato suggerito che la valutazione dello screening dovrebbe essere utilizzata per escludere cause comuni o gravi. Ciò può includere un esame emocromocitometrico completo; test di funzionalità epatica; analisi delle urine; urina di 24 ore per acido 5-idrossiindoleacetico (5-HIAA), metanefrine frazionate e metaboliti della prostaglandina D2; serotonina sierica; triptasi e livelli di istamina. Se la diagnosi rimane sfuggente nonostante il workup di cui sopra, idiopatica, psichiatrica, o rare cause di vampate di calore deve essere considerato. Inoltre, il rinvio a specialisti endocrini, allergici o psichiatrici può essere giustificato per ulteriori valutazioni e trattamenti.

Scenari clinici insoliti da considerare nella gestione del paziente

Esistono diversi scenari insoliti per il lavaggio e giustificano ulteriori discussioni:

I pazienti con una varietà di malattie neurologiche possono sviluppare vampate. Il lavaggio in queste circostanze è spesso il risultato di disfunzione autonomica e dilatazione vascolare. Il danno al nervo trigemino può provocare vampate di calore con dolore accompagnato, bruciore o intorpidimento. L’emicrania può essere associata a vampate di calore.

Il rossore può verificarsi anche nei seguenti casi: Synrome di Horner, con vampate che si verificano sul lato inalterato; vampate di calore auriculotemporale, o sindrome di Frey, a causa di rigenerazione anormale delle fibre nervose autonome dopo trauma della nascita o altri traumi facciali; epilessia autonomica a causa di rilascio sporadico di catecolamine; e iperreflessia autonomica a causa di disturbi del midollo spinale. Anche l’ipotensione ortostatica, la sindrome di Streeten e la sindrome di Arlecchino sono associate a episodi di vampate.

I pazienti con disturbi psichiatrici, come ansia o disturbo di panico, possono manifestare episodi di vampate di calore. Questi episodi sono spesso accompagnati da sudorazione e altri sintomi come palpitazioni, dolore toracico, mancanza di respiro, sentimenti di sventura o svenimento. Nei pazienti che presentano vampate inspiegabili, si deve escludere eziologie organiche prima di sospettare un’origine esclusivamente psichiatrica. Una volta che altre cause sono state escluse, un rinvio a uno psichiatra può essere molto utile nel determinare la causa sottostante, oltre a fornire trattamenti per la condizione psichiatrica.

Lo scombroide, un tipo di avvelenamento da pesce causato da un accumulo di istamina all’interno della carne di pesce avariato, provoca gravi arrossamenti, nausea, vomito, palpitazioni e prurito. È facilmente confuso con una reazione allergica o anafilassi. Una volta che l’istamina si accumula durante il processo di scongelamento e deterioramento, non viene inattivata attraverso metodi di cottura. Gli antistaminici sono il pilastro del trattamento e gli episodi gravi possono richiedere cure di supporto o valutazione da parte del personale di emergenza. Questa condizione può essere la vera eziologia della presunta allergia ai frutti di mare di alcuni pazienti.

Altre condizioni raramente associata a vampate di calore sono i seguenti: il lupus pernio variante di sarcoid; cardiopatia valvolare (valvola mitrale malattie, in particolare, potrebbe comportare un bluastro malar flush); polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, gammopatia monoclonale, e cambiamenti della pelle (POESIE) sindrome; “dumping syndrome” dopo la chirurgia bariatrica; carenza di androgeni nel maschio; basofili leucemia granulocitica; così come alcuni altri tipi di cancro.

La sindrome di Rovsing, o i pazienti con rene a ferro di cavallo, possono manifestare vampate di calore, dolore addominale e nausea. Questi sintomi sono classicamente alleviati posizionando in antiflexion. I pazienti con omocistinuria possono manifestare vampate di calore in una distribuzione malare.

Quali sono le prove?

Izkson, L, English III, JC, Zirwas, J. “The flushing patient: differential diagnosis, workup, and treatment”. J Am Acad Dermatol. vol. 55. 2006. pp. 193-208. (Una revisione estremamente approfondita dell’approccio al paziente flushing, che include un’eccellente discussione sulla diagnosi differenziale, workup e trattamento di varie eziologie di flushing.)

Heymann, WR. “Vampate di calore, feocromocitoma, e il dermatologo”. J Am Acad Dermatol. vol. 55. 2006. pp. 1055-7. (Una discussione eccellente sul paziente arrossentesi, con attenzione ad un’eziologia di fondo del feocromocitoma. Viene fornita una discussione approfondita delle genodermatosi associate al rossore in questo contesto, nonché delle aberrazioni genetiche sottostanti e del workup appropriato per questi particolari pazienti.)

Bains, SN, Hsieh, FH. “Approcci attuali alla diagnosi e al trattamento della mastocitosi sistemica”. Ann Allergia Asma Immunol. vol. 104. 2010. pp. 1-10. (Una revisione eccellente e aggiornata della mastocitosi, compresa una discussione approfondita di diverse presentazioni di questa entità e le linee guida di lavoro e trattamento appropriate per i pazienti con vari tipi di mastocitosi.)

Jacobson, TA. “Un argomento” caldo “nella gestione della dislipidemia – “come battere un filo”: ottimizzare la tollerabilità della niacina per promuovere l’aderenza al trattamento a lungo termine e la prevenzione delle malattie coronariche”. Mayo Clin Proc. vol. 85. 2010. pp. 365-79. (Una buona recensione di vampate di calore nell’impostazione di farmaci specifici, in particolare la niacina, che è un farmaco comunemente usato per trattare la dislipidemia. Un approccio pratico al trattamento delle vampate di calore, un effetto collaterale comune e spesso inquietante e potenzialmente debilitante in questi pazienti.)

Stinco, G, Piccirillo, F, Sallustio, M, Patrone, P. “Reazione a livello facciale dopo ingestione di alcol durante il trattamento topico con pimecrolimus e tacrolimus”. Dermatologia. vol. 218. 2009. pp. 71-2. (Una relazione di caso e discussione di questo fenomeno, che può accadere con uso di un farmaco attuale steroide-sparing comunemente prescritto usato in dermatologia.)

Gorman, CR, White, SW. “Dermatite rosaceiforme come complicazione del trattamento della dermatite seborroica facciale con crema 1% pimecrolimus”. Arch Dermatol. vol. 141. 2005. pp. 1168 (Simile all’articolo precedente, fornisce casi di questo fenomeno osservato.)

Yuraitis, M, Jacob, IC. “Tossina botulinica per il trattamento del rossore del viso”. Dermatolo. Surg. vol. 30. 2004. pp. 102-4. (Un’applicazione interessante, anche se tutt’altro che provata, della tossina botulinica per il trattamento delle vampate di calore. Fino a quando non emergono ulteriori evidenze, o fino a quando non vengono eseguiti ulteriori studi, non è chiaro che si tratti di una terapia appropriata per il paziente con vampate di calore.)

Nessuno sponsor o inserzionista ha partecipato, approvato o pagato per il contenuto fornito dal Supporto decisionale in Medicine LLC. Il Contenuto concesso in licenza è di proprietà di DSM e protetto da copyright.