Frontiere in Endocrinologia

Introduzione

Secondo diversi studi, incapsulato follicolari della tiroide tumori senza evidenza istologica di carcinoma possono metastatizzare (1-5); questi sono indicati come metastasi adenomi (2). I tipi di lesioni benigne che possono subire metastasi a distanza includono gozzo nodulare benigno, adenoma follicolare e tumore tiroideo follicolare oncocitico benigno (1-5). In uno studio precedente, 5 (0.17%) di 2.975 noduli tiroidei adenomatosi senza evidenza patologica di carcinoma hanno mostrato metastasi ai linfonodi o agli organi distanti (1). Un altro rapporto ha discusso un caso di metastasi cerebrali da un nodulo adenomatoso tiroideo o da un tumore follicolare tiroideo incapsulato senza invasione capsulare e vascolare (3). In un recente case report, i ricercatori hanno riportato un caso di metastasi ossee tardive da un tumore follicolare oncocitico apparentemente benigno della tiroide (5). Questi ricercatori hanno suggerito che il nodulo tiroideo benigno o il tumore follicolare incapsulato senza invasione capsulare e vascolare possono metastatizzare (1, 3-5). Tuttavia, non ci sono prove riguardanti la patogenesi delle metastasi a distanza da queste lesioni benigne della tiroide. Per concentrarsi su questo problema, presentiamo un caso di un tipo incapsulato di variante follicolare di PTC (FVPTC) che ha mostrato metastasi polmonari e cerebrali distanti ed è stato inizialmente diagnosticato come adenoma follicolare.

Casi

Nel dicembre 2006, una donna di 64 anni con una massa palpabile sul lato destro del collo ha visitato una clinica locale ed è stata indirizzata al nostro ospedale. Non aveva precedenti medici o fattori di rischio per neoplasie tiroidee. I risultati dei test di funzionalità tiroidea sono stati i seguenti: T3, 164,7 ng / dL (intervallo normale, 80-200 ng/dL); T4 libero, 1,28 ng/dL (intervallo normale, 0,93–1,71 ng/dL); e ormone stimolante la tiroide, 1,02 mIU/L (intervallo normale, 0,27-4,20 mIU/L).

Per valutare i noduli tiroidei, l’ecografia tiroidea (US) è stata eseguita da un radiologo con 4 anni di esperienza utilizzando uno strumento ad ultrasuoni ad alta risoluzione (HDI 5000; Philips Medical System, Bothell, WA, USA) dotato di una sonda lineare 5-12 MHz. Tiroide US ha mostrato un nodulo tiroideo prevalentemente solido con caratteristiche benigne degli Stati Uniti nel lobo destro (Figure 1A,B). Questo nodulo non ha mostrato caratteristiche maligne degli Stati Uniti come ipoecogenicità, margini spiculati/microlobulati, microcalcificazione e orientamento non parallelo (più alto che largo). Nel lobo sinistro sono stati trovati due noduli tiroidei solidi con caratteristiche statunitensi simili. Per ulteriori valutazioni, è stata eseguita l’aspirazione con ago sottile guidata dagli Stati Uniti per il nodulo tiroideo più grande nel lobo destro. La citologia ha rivelato “atipie di significato indeterminato” (categoria Bethesda III). Per la diagnosi e il trattamento di questa lesione, sono state eseguite una lobectomia destra e una nodulectomia sinistra. Per l’analisi istopatologica, il tumore è stato diagnosticato come un adenoma follicolare nel lobo destro. Inoltre, due aree di iperplasia nodulare sono state trovate nel lobo sinistro. Il paziente non ha seguito per 9 anni dopo l’intervento chirurgico, a causa della perdita di follow-up. Durante questo periodo, il paziente ha assunto la terapia sostitutiva della tiroxina nella clinica locale.

Figura 1. Le ecografie longitudinali in scala di grigi (A) e color Doppler (B) mostrano un nodulo tiroideo prevalentemente solido (frecce, 5,5 cm nel diametro maggiore) nel lobo destro. Questo nodulo presenta caratteristiche ecografiche benigne come isoecogenicità, margini lisci, un alone ipoecogeno, forma ovale e vascolarizzazione periferica. Sulla base dell’analisi istopatologica dopo la lobectomia destra, il nodulo tiroideo destro è stato diagnosticato come adenoma follicolare.

Nell’ottobre 2015, ha rivisitato il nostro ospedale con tosse secca e dispnea lieve. Una successiva radiografia del torace e tomografia computerizzata (CT) hanno mostrato noduli polmonari multipli in entrambi i polmoni (Figura 2A). Per ulteriori valutazioni, è stato eseguito un collo US, ma non è stata osservata alcuna massa o linfoadenopatia nella tiroide sinistra rimanente e in altre aree del collo. Per il nodulo polmonare nel lobo superiore destro è stata eseguita una biopsia del nucleo transtoracico guidata da TC. Per il tessuto biopsiato, sono state eseguite la colorazione di ematossilina ed eosina e la colorazione immunoistochimica per il tessuto biopsiato. La massa polmonare biopsiata ha rivelato cellule tumorali follicolari con pattern positivi per tireoglobulina, fattore di trascrizione della tiroide-1 e HBME-1 (Figure 2B,C) e l’analisi istopatologica ha confermato metastasi polmonari da malignità tiroidea. In questo periodo, il livello di tireoglobulina sierica era > 500 ng / mL.

Figura 2. La tomografia computerizzata del torace (finestra polmonare) (A) mostra noduli multipli di dimensioni variabili in entrambi i polmoni. Per il nodulo polmonare nel lobo superiore destro è stata eseguita una biopsia del nucleo transtoracico guidata da tomografia computerizzata. La massa polmonare biopsiata era composta da cellule con un pattern follicolare irregolare (macchia di ematossilina ed eosina, ×100) (B). Le cellule follicolari mostrano allargamento nucleare, irregolarità, e scanalature (ematossilina e eosina macchia, ×400), che erano positivi per tireoglobulina, fattore di trascrizione della tiroide-1, e HBME-1 macchia immunoistochimica (inserto) (C).

Nel novembre 2015 è stata eseguita una TC cerebrale non potenziata su richiesta del paziente e non sono state riscontrate lesioni anormali nel cervello. A marzo 2018, sono stati eseguiti i raggi X del torace e la TC di follow-up (Figura 3A) e più noduli polmonari metastatici hanno mostrato un aumento dell’intervallo di dimensioni e numero. Lo stesso giorno, il paziente è stato sottoposto a TC del collo per escludere tumori maligni primari. Sebbene una massa del lobo parietale destro sia stata identificata incidentalmente nella TC del collo (Figura 3B), non è stata eseguita una prova bioptica per la massa del lobo parietale destro.

Figura 3. Noduli metastatici multipli in entrambi i polmoni hanno mostrato un aumento dell’intervallo di dimensioni e numero alla TC toracica di follow-up (A). Lo stesso giorno, il paziente è stato sottoposto a TC del collo e una massa di miglioramento eterogenea di nuova concezione (frecce) è stata rilevata nel lobo parietale destro (B). Nella rivalutazione di un precedente campione di lobectomia destra, la massa tiroidea destra era interamente composta da follicoli di piccole e grandi dimensioni e diffusamente presentata con caratteristiche nucleari papillari (ematossilina ed eosina, ×400), che erano positive per la colorazione immunoistochimica HBME-1 (inserto) (C). Viene identificato un focus di invasione vascolare discreta con cellule tumorali ricoperte di endotelio aderenti alla parete del vaso (ematossilina e macchia di eosina, ×200) (D).

Nell’aprile 2018 sono state preparate sezioni di blocco di paraffina seriale e più profonde del precedente tumore alla tiroide e un patologo ha esaminato le diapositive. La massa tiroidea destra è stata incapsulata e interamente composta da follicoli di piccole e grandi dimensioni. Le cellule follicolari hanno rivelato caratteristiche nucleari papillari e positive per la macchia immunoistochimica HBME-1. Un focus di invasione vascolare con cellule tumorali ricoperte di endotelio aderenti alla parete del vaso è stato identificato anche sulla sezione seriale del tumore della tiroide (Figure 3C,D). Infine, la diagnosi della massa tiroidea destra è stata rivista come FVPTC incapsulato, e questo ha portato a metastasi polmonari e cerebrali. Quindi, abbiamo pianificato un trattamento che includeva radiazioni esterne e ablazione di iodio radioattivo dopo aver completato la tiroidectomia. Tuttavia, il paziente ha rifiutato questi trattamenti perché non poteva accettare il cambiamento nei risultati diagnostici. Al momento non è disponibile alcun follow-up del paziente.

Discussione

In letteratura, molti noduli tiroidei precedentemente diagnosticati come adenoma follicolare sono stati etichettati come FVPTC incapsulato non invasivo a causa della mancanza di accordo sui criteri minimi di alterazione nucleare richiesti per diagnosticare PTC (6, 7). È probabile che le aree di microinvasione non siano state incluse nelle sezioni istologiche esaminate a causa delle limitazioni nel campionamento istopatologico del tumore (3-5). Inoltre, dovrebbe essere considerata la nuova terminologia proposta, “neoplasia follicolare non invasiva della tiroide con caratteristiche nucleari papillari” (NIFTP), che ha caratteristiche istopatologiche chiave (6). Inoltre, una notevole variabilità interobserver può essere coinvolta nella diagnosi di FVPTC (7). Secondo un recente studio, la diagnosi di NIFTP / FVPTC incapsulato con invasione dovrebbe essere fatta sulla base di un’attenta e ampia revisione dell’interfaccia della capsula tumorale per escludere l’invasione minima, come l’approccio precedentemente utilizzato per diagnosticare l’adenoma follicolare incapsulato/carcinoma follicolare (6).

Nel nostro caso, FVPTC non ha mostrato risultati maligni degli Stati Uniti. L’esame istopatologico ha rivelato che il tumore era incapsulato da una spessa capsula fibrosa, e questo potrebbe aver corrisposto al margine liscio con un alone ipoecogeno su di NOI. Tuttavia, gli esami degli Stati Uniti possono essere limitati quando si valutano gli adenomi follicolari, il carcinoma follicolare della tiroide e il FVPTC perché questi tumori tendono a non presentare risultati maligni degli Stati Uniti, a differenza del classico PTC (8). In particolare, l’adenoma follicolare e il carcinoma tiroideo potrebbero essere differenziati solo sulla base dell’istopatologia (6).

Osservazioni conclusive

Abbiamo sperimentato un caso di FVPTC incapsulato con metastasi inaspettate al polmone e al cervello 9 anni dopo l’intervento chirurgico alla tiroide per rimuovere una massa che è stata inizialmente diagnosticata come adenoma follicolare dopo l’intervento chirurgico. Sulla base dei nostri risultati, potrebbe essere necessaria un’ulteriore analisi istopatologica con un’attenta osservazione dei casi inizialmente diagnosticati come tumori benigni della tiroide. Inoltre, la consapevolezza per quanto riguarda le caratteristiche di imaging e i risultati istopatologici di NIFTP può essere necessaria per gestire in modo appropriato NIFTP.

Dichiarazione di disponibilità dei dati

I dati grezzi a supporto delle conclusioni di questo manoscritto saranno messi a disposizione dagli autori, senza indebite riserve, a qualsiasi ricercatore qualificato.

Dichiarazione etica

Questo studio è stato approvato dall’institutional review board dell’ospedale Busan Paik (IRB-18-0137), che ha rinunciato alla necessità di un consenso informato del paziente a causa della perdita del follow-up del paziente e dell’indagine retrospettiva che comporta l’uso di dati anonimi del paziente. Tutte le procedure eseguite in questo studio che ha coinvolto partecipanti umani erano in conformità con gli standard etici del comitato di ricerca istituzionale e/o nazionale e con la dichiarazione di Helsinki del 1964 e le sue successive modifiche o standard etici comparabili.

Contributi dell’autore

YL e DK hanno scritto il manoscritto. Tutti gli autori elencati hanno dato un contributo sostanziale, diretto e intellettuale al lavoro e lo hanno approvato per la pubblicazione.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che la ricerca è stata condotta in assenza di rapporti commerciali o finanziari che potrebbero essere interpretati come un potenziale conflitto di interessi.