ANATOMIA
La BP, secondo i testi di anatomia, è composta da cinque componenti: (1) cinque radici, (2) tre tronchi, (3) sei divisioni, (4) tre corde e (5) diversi nervi terminali78 (Fig. 55-1). Nonostante questa rappresentazione stereotipata, il suo primo e quinto componente sono controversi o confusi.78,80 Una descrizione di ciascuno di questi segue, a partire dal più prossimale.
I primi componenti sono le “radici” da C5 a T1 o “radici del plesso brachiale.”Gli anatomisti e la maggior parte dei medici non sono d’accordo sull’estensione di queste strutture. Per gli anatomisti, le” radici ” consistono esclusivamente dei rami ventrali (VR), che si formano quando i nervi spinali misti escono dalla foramina intervertebrale e terminano come VR e rami dorsali.78 Così a loro la BP è rigorosamente extraforaminal. Al contrario, la maggior parte dei medici immagina la BP che comprende non solo la VR, ma anche le radici primarie ventrali e dorsali da C5 a T1 (derivanti dal midollo spinale) e i nervi spinali misti (formati quando le radici primarie si fondono). Di conseguenza, per loro le radici sono più estese e la BP ha anche un canale intraspinale e componenti foramine intervertebrali. Usando questo costrutto, le avulsioni delle radici sono plexopatie brachiale, così come le lesioni del tronco e del cordone.8,35 In ogni caso, è ovvio che il termine radici, come si trova sia nei testi di anatomia che nelle relazioni cliniche, è anatomicamente impreciso perché le radici reali—le radici primarie ventrali e dorsali—si trovano esclusivamente all’interno del canale intraspinale, dove collegano il midollo spinale e i nervi spinali misti. Le porzioni extraforaminali delle “radici”, o VR, sono situate tra i muscoli scaleni anteriori e medi, in profondità fino allo sternocleidomastoideo. Subito dopo la loro origine, i VR ricevono fibre nervose simpatiche postganglioniche, tramite rami comunicani grigi, dalla catena simpatica cervicale—in particolare, i gangli cervicali medi e stellati. (Quest’ultimo è una fusione dei gangli cervicali inferiori e del primo torace.) Queste fibre postgangliari provengono dai segmenti T3 (o T4) a T6 del midollo spinale e, dopo aver attraversato la PA e successivamente i nervi periferici, forniscono le ghiandole sudoripare, i muscoli piloerettori e le arteriole nell’arto superiore. Inoltre, i VR (C8), T1 e T2 inviano fibre simpatiche preganglioniche, tramite rami comunicani bianchi, al ganglio stellato. Dopo averlo inserito, questi passano rostrali nella catena simpatica al ganglio cervicale superiore, dove si sinapsi con neuroni postgangliari che forniscono le ghiandole sudoripare e le arterie della testa, il muscolo tarsale superiore della palpebra e il muscolo dilatatore della pupilla.29,57,83 Rami motori derivanti dal VR includono (1) il nervo frenico accessorio (al diaframma), un ramo al succlavia e il nervo scapolare dorsale (ai romboidi), tutti dal solo ramus ventrale C5; (2) il lungo toracico, o il nervo al serrato anteriore, da C5-C7 VR; e (3) rami agli scaleni e longus coli, da C5-C8 VR.78
I secondi componenti sono i tre tronchi, che iniziano dal bordo laterale dei muscoli scaleni. Il C5 e il C6 VR si fondono per formare il tronco superiore, il C7 ventrale ramus continua come il tronco centrale, e il C8 e T1 VR si uniscono per formare il tronco inferiore. I tronchi sono situati nella porzione antero-inferiore del triangolo posteriore del collo. Porzioni di esse sono relativamente superficiali. Il tronco inferiore è anche contiguo con l’arteria succlavia e l’apice del polmone. Dal tronco superiore, sorge il nervo sovrascapolare che innerva i muscoli spinati (l’infraspinato e il sovraspinato). Nessun ramo proviene dai tronchi medi o inferiori.78
I terzi componenti sono le sei divisioni, che risultano quando ogni tronco si divide in una divisione anteriore e una posteriore. Le divisioni si trovano tra la prima costola toracica e la clavicola (midportion). Sebbene non sorgano rami da loro, sono importanti per due motivi. Innanzitutto, a questo livello la BP subisce una fondamentale riorganizzazione interna: Le fibre motorie che forniranno l’estensore e i muscoli flessori della spalla e dell’arto superiore si separano l’una dall’altra. In secondo luogo, poiché la clavicola si sovrappone alle divisioni ogni volta che l’arto superiore si trova sul lato, la BP può essere considerata come due regioni separate: sopraclavicolare e infraclavicolare. (Certo, sarebbe più logico riferirsi a queste due regioni come sovradivisionali e infradivisionali.) Questa segmentazione è clinicamente preziosa (vedi più avanti).78,80
I quarti componenti sono i cavi. Le divisioni anteriori che derivano dai tronchi superiore e medio si uniscono per formare la corda laterale, quella che nasce dal tronco inferiore continua come la corda mediale, e tutte e tre le divisioni posteriori si fondono per formare la corda posteriore. Le corde, i componenti più lunghi della BP, sono chiamate per la loro relazione con il secondo segmento dell’arteria ascellare, a cui corrono parallele. Sono nell’ascella prossimale e danno origine ai principali nervi degli arti e ad alcuni dei nervi cutanei: dal cordone laterale, i nervi pettorali e muscolocutanei laterali e la testa laterale del nervo mediano; dal cordone mediale, il pettorale mediale, la pelle brachiale mediale, la pelle antebrachiale mediale (MAC) e i nervi ulnari e la testa mediale del nervo mediano; e dal cordone posteriore, i nervi succlavia, toracodorsale, ascellare e radiale.78,80
Il quinto e ultimo componente sono i nervi terminali. Due aspetti di questi sono confusi nei testi di anatomia. Innanzitutto, non c’è consenso riguardo al loro numero. Tutti concordano sul fatto che i nervi mediano, ulnare e radiale meritano questa designazione; alcuni includono anche l’ascellare, il muscolocutaneo o entrambi. In questo capitolo, tutti e cinque sono considerati ” nervi terminali.”In secondo luogo, la loro esatta estensione distale non viene mai dichiarata; cioè, dove finiscono e iniziano le porzioni più prossimali dei tronchi nervosi principali? Questi sono confini arbitrari perché non ci sono linee di divisione anatomiche. Tra anatomisti e medici, a quanto pare solo un chirurgo ha affrontato questo problema, e anche la sua definizione è imprecisa: quelle porzioni dei nervi periferici” alla loro origine e pochi centimetri sotto ” sono nervi terminali (cioè, sono i quinti componenti della BP).78 Per scopi pratici, il danno a uno di questi che si verifica nell’ascella probabilmente è legittimamente classificato come lesione BP.
Le principali anomalie dell’anatomia della BP sono relativamente rare. L’anomalia più comunemente menzionata riguarda le origini della radice delle fibre BP. A volte, questi sono spostati rostralmente o caudalmente da una radice, ad esempio, un contributo importante da C4 e nessuno da T1 (plesso pre-fisso), o un contributo importante da T2 con nessuno da C5 (plesso post-fisso). Altre volte, le origini della radice sembrano espandersi, piuttosto che spostarsi, in quanto contribuiscono sia le radici C4 che T1. Più distalmente, le corde mediale e laterale possono fondersi in un unico cavo anteriore, o la divisione anteriore di C7 può fornire il mediale, così come il laterale, cavo.3,84 L’importanza di queste varie anomalie non è chiara, in particolare perché generalmente non hanno alcun effetto sull’innervazione segmentale dei rami della PA. Inoltre, quanto siano comuni è discutibile. Anche se un anatomista ha riferito che il 62% di 175 BPs ha esaminato conteneva alcune fibre da C4 (cioè, sono stati pre-fisso), un chirurgo BP osservato tali anomalie della radice in solo il 2% dei 655 pazienti operati.78
La fornitura vascolare della PA è fornita dall’arteria succlavia e dai suoi rami. Gli elementi sopraclavicolari sono forniti come segue: (1) radici—vertebrali, tiroide inferiore, cervicale profonda, intercostale superiore e arterie cervicali costali; e (2) tronchi—arterie scapolari cervicali, suprascapolari, succlavia e dorsali trasversali. Gli elementi infraclavicolari sono forniti da (1) corde mediali e laterali—arterie ascellari e toracoacromiali; (2) cordone posteriore—arterie ascellari e sottoscapolari; e (3) nervi terminali—diverse arterie periferiche.78,84