HAS – BLED Strumento-Qual è il reale rischio di sanguinamento in anticoagulante?

La prevenzione dell’ictus con l’uso appropriato della terapia antitrombotica rimane assolutamente centrale nella strategia di gestione complessiva dei pazienti con fibrillazione atriale (AF).

La prima considerazione è la valutazione del rischio di ictus. Vari fattori di rischio sono stati utilizzati per ricavare lo schema di stratificazione del rischio di ictus, che hanno classificato “artificialmente” i pazienti in strati di ictus a basso, moderato e alto rischio, in modo che i pazienti a più alto rischio possano essere identificati per la terapia con warfarin. Molti di questi fattori di rischio sono stati derivati dai bracci non warfarin delle coorti di studi storici, in cui solo <10% dei pazienti sottoposti a screening sono stati randomizzati e molti fattori di rischio non sono stati sistematicamente ricercati, né definiti in modo coerente. Con la disponibilità dei nuovi anticoagulanti orali che sono alternative al warfarin, c’è la necessità di essere più inclusivi dei fattori di rischio di ictus comuni, per concentrarsi maggiormente sull’identificazione di “pazienti a rischio veramente basso” con AF che non hanno bisogno di alcuna terapia antitrombotica.

In effetti, l’aggiornamento focalizzato del 2012 alle linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) raccomanda la valutazione del rischio di ictus utilizzando il punteggio CHA2DS2-VASc,1 e sottolinea fortemente uno spostamento della pratica clinica verso una maggiore attenzione alla definizione dei pazienti “veramente a basso rischio” con AF, invece di cercare di identificare i pazienti Questi pazienti a “rischio veramente basso” sono quei pazienti che soddisfano i criteri di “età < 65 e AF solitaria (indipendentemente dal sesso) o punteggio CHA2DS2-VASc=0”, che non necessitano di alcuna terapia antitrombotica).

Il secondo aspetto per quanto riguarda la tromboprofilassi è quello di valutare il rischio di sanguinamento.2 Il punteggio HAS-BLED è il punteggio raccomandato nelle linee guida del CES e del Canada a questo scopo.1,3 HAS-BLED è stato ben convalidato, 4-6 ed è stato dimostrato di sovraperformare altri punteggi di rischio(compresi HEMORR (2)HAGES e ATRI) nella previsione di sanguinamento clinicamente rilevante.7-9 In effetti, le limitazioni di alcuni punteggi precedenti sono state precedentemente evidenziate.Inoltre, HAS-BLED ha un buon valore predittivo per il sanguinamento intracranico, mentre altri punteggi (ad es. ATRI) non erano predittivi.7 Nello studio di coorte AF svedese, i tassi di sanguinamento maggiore (e sanguinamento intracranico) sono aumentati con l’aumento del punteggio HAS-BLED, ma i tassi erano abbastanza simili per i pazienti trattati con warfarin e aspirina.11

Come usare HAS-BLED? Un punteggio elevato di HAS-BLED (≥3) è indicativo della necessità di regolari revisioni cliniche e follow-up, ma non deve essere usato di per sé come motivo per interrompere l’anticoagulazione orale.1 In effetti, un punteggio elevato di HAS-BLED consente al clinico di “segnalare” i pazienti a potenziale rischio di sanguinamento grave in modo informato, piuttosto che fare affidamento su congetture. Quest’ultimo può essere pericoloso, in quanto è stato dimostrato che i medici sono poveri nella stima del rischio di sanguinamento.12

Il punteggio HAS-BLED fa anche riflettere i medici sui fattori di rischio potenzialmente reversibili per il sanguinamento, ad esempio pressione sanguigna incontrollata (la H in HAS-BLED), INRS labili se in trattamento con warfarin (la L in HAS-BLED) e uso concomitante di aspirina/FANS (la D in HAS-BLED). Il punteggio HAS-BLED è anche predittivo di sanguinamento maggiore nei pazienti (sia AF che non AF) sottoposti a terapia ponte.13

Il rischio di sanguinamento e il rischio di ictus sono strettamente correlati. I pazienti con AF e con un punteggio elevato di HAS-BLED traggono un beneficio clinico netto più elevato dall’anticoagulazione orale quando bilanciano l’ictus ischemico con il sanguinamento intracranico.14,15 Ciò è indipendentemente dagli strati di rischio di ictus, se valutati da CHADS2 o CHA2DS2-VASc, ad eccezione del punteggio CHA2DS2-VASc=0, in cui il beneficio clinico netto era negativo riflettendo lo stato di “rischio veramente basso” di tali pazienti che avrebbe comportato uno svantaggio netto della terapia con warfarin; da notare, non c’era rischio di ictus o strati di HAS-BLED che mostravano alcun beneficio clinico netto positivo per l’aspirina.14

È stata recentemente pubblicata un’applicazione illustrativa dei punteggi CHA2DS2-VASc e HAS-BLED per aiutare il processo decisionale (Tabella 1).16

1. Il suo nome deriva dal greco antico. 2012 aggiornamento focalizzato delle Linee guida ESC per la gestione della fibrillazione atriale: Un aggiornamento delle Linee guida ESC 2010 per la gestione della fibrillazione atriale. Eur Cuore J 2012. PubMed PMID: 22922413
2. Lip GY, Andreotti F, Fauchier L, et al. Valutazione e gestione del rischio di sanguinamento nei pazienti con fibrillazione atriale. Sintesi di un documento di posizione dell’Associazione europea del ritmo cardiaco, approvato dal gruppo di lavoro della Società europea di cardiologia sulla trombosi. Thrombb Haemost 2011;106: 997-1011.
3. Skanes AC, Healey JS, Cairns JA, et al. Focused 2012 aggiornamento della Canadian Cardiovascular Societyatrial fibrillation guidelines: raccomandazioni per ictus
4. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJGM, Lip GYH. Un nuovo punteggio user-friendly (HAS-BLED) per valutare il rischio di un anno di sanguinamento maggiore nei pazienti con fibrillazione atriale: L’Euro Heart Survey. Petto 2010;138: 1093-100.
5. Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane D. Convalida comparativa di un nuovo punteggio di rischio per la previsione del rischio di sanguinamento in pazienti anticoagulanti con fibrillazione atriale. Il punteggio HAS-BLED (ipertensione, funzionalità renale/epatica anormale, ictus, storia o predisposizione di sanguinamento, INR labile, anziani, farmaci/alcol in concomitanza). J Am Coll Cardiol 2011;57: 173-80.
6. Olesen JB, Lip GY, Hansen PR, et al. Rischio di sanguinamento in pazienti “reali” con fibrillazione atriale: confronto di due schemi di previsione del sanguinamento stabiliti in una coorte nazionale. J Thrombb Haemost 2011; 9: 1460-7.
7. Apostolakis S, Lane D, Gao Y, Buller H, Lip GY. Prestazioni dei punteggi di previsione del rischio di sanguinamento di HEMORR2HAGES, ATRI e HAS-BLED in pazienti anticoagulati con fibrillazione atriale: Lo studio AMADEUS. J Am Coll Cardiol 2012;60: 861-867.
8. Roldán V, Marín F, Fernández H, et al. Valore predittivo dei punteggi di sanguinamento HAS-BLED e atriale per il rischio di sanguinamento grave in una popolazione di fibrillazione atriale anticoagulante “reale”. Petto 2012. DOI 10.1378 / petto.12-0608 PubMed PMID: 22722228.
9. Lip GY, Banerjee A, Lagrenade I, Lane DA, Taillandier S, Fauchier L. Valutare il rischio di sanguinamento nei pazienti con fibrillazione atriale: Il progetto di fibrillazione atriale della Valle della Loira. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012. PubMed PMID: 22923275.
10. Olesen JB, Pisters R, Roldans V, Marin F, Lane DA. Lo schema di rischio atriale per prevedere l’emorragia associata al warfarin: non pronto per l’uso clinico. J Am Coll Cardiol 2012;59;194-195.
11. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GYH. Valutazione degli schemi di stratificazione del rischio per ictus ischemico e sanguinamento in 182.678 pazienti con fibrillazione atriale: lo studio svedese di coorte di fibrillazione atriale. Eur Cuore J 2012; 33:1500-10.
12. Lip GY, Zarifis J, Watson RD, Beevers DG. Variazione del medico nella gestione dei pazienti con fibrillazione atriale. Cuore 1996;75:200-5.
13. Omran H, Bauersachs R, Rübenacker S, Goss F, Hammerstingl C. Il punteggio HAS-BLED predice i sanguinamenti durante il bridging dell’anticoagulazione orale cronica. Risultati del national multicentre BNK Online bRiDging REgistRy (BORDER). Thrombb Haemost 2012;108:65-7.
14. Olesen JB, Lip GY, Lindhardsen J, et al. Rischi di tromboembolia e sanguinamento con tromboprofilassi in pazienti con fibrillazione atriale: Un’analisi del beneficio clinico netto utilizzando uno studio di coorte nazionale “mondo reale”. Thrombb Haemost 2011;106: 739-49.
15. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Beneficio clinico netto di warfarin in pazienti con fibrillazione atriale: un rapporto dallo studio svedese di coorte di fibrillazione atriale. Circolazione 2012;125:2298-30.
16. Lane DA, Lip GY. Uso dei punteggi CHA2DS2-VASc e HAS-BLED per aiutare il processo decisionale per la tromboprofilassi nella fibrillazione atriale non valvolare. Circolazione 2012;126: 860-5.

Argomenti clinici: Anticoagulation Management, Arrhythmias and Clinical EP, Anticoagulation Management and Atrial Fibrillation, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias

Keywords: Anticoagulants, Aspirin, Atrial Fibrillation, Blood Pressure, Intracranial Hemorrhages, Risk Assessment, Risk Factors, Stroke, Warfarin

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