I quattro stadi della retinopatia diabetica

I pazienti con diabete di tipo 1 o 2 sono a rischio di sviluppare complicanze neurovascolari che possono portare a retinopatia diabetica e / o edema maculare diabetico (DME). I ricercatori hanno scoperto che la retinopatia diabetica non proliferativa (NPDR) era presente nel 25% dei pazienti 5 anni dopo la diagnosi di diabete, il 60% a 10 anni e l ‘ 80% a 15 anni.1,2 Questi studi hanno anche rilevato che l’incidenza di retinopatia diabetica proliferativa (PDR) variava dal 2% in coloro che avevano il diabete per meno di 5 anni al 15,5% in coloro che avevano il diabete per 15 o più anni.3

Come optometrista, tratti e osservi l’unico posto nel corpo umano in cui i danni fisici ai vasi sanguigni causati da malattie sistemiche possono essere visti in modo non invasivo. Questo spiega l’importanza di monitorare tutti i pazienti con diabete e lavorare con medici di base (PCP) o endocrinologi per aiutare a gestire questi pazienti.

Le linee guida pratiche dell’American Optometric Association e dell’American Diabetes Association affermano entrambi che i pazienti con diabete di tipo 1 dovrebbero sottoporsi a un esame oculistico dilatato completo entro 5 anni dall’insorgenza della malattia.2,4 I pazienti con diabete di tipo 2 devono essere sottoposti a un esame oculistico dilatato completo al momento della diagnosi e successivamente ogni anno.2,4 Le donne che sono state precedentemente diagnosticate con diabete di tipo 1 o 2 dovrebbero essere sottoposte a una visita oculistica dilatata completa prima di rimanere incinta o entro il primo trimestre.2,4

Questo articolo fornisce suggerimenti sulla cura dei pazienti con diabete, inclusi consigli calibrati sulle fasi specifiche della retinopatia diabetica (Tabella).

COSA CERCARE

I pazienti con NPDR presentano generalmente emorragie di varie dimensioni, microaneurismi (MAs), essudati duri, essudati molli (macchie di ovatta) anomalie microvascolari intraretiniche (IRMA) e loop o bordature venose.2,5,6 MAs sono outpouchings sacculari dei capillari retinici che sono stati indeboliti da una perdita di pericytes intramurale.4 Le pareti capillari indebolite possono fuoriuscire o rompersi, causando emorragie.2 Gli IRMA sono una nuova crescita vascolare all’interno della retina o vasi preesistenti con cellule endoteliali proliferative che si muovono attraverso aree di non perfusione. La presenza di IRMA indica ischemia ed è un precursore della neovascolarizzazione.2 Looping venoso e bordatura sono causati da grave ipossia retinica e indicano un aumentato rischio di progressione alla neovascolarizzazione.2 Quando i pazienti con diabete sono sulla tua sedia, è importante raccogliere quante più informazioni possibili sulla loro condizione (vedi Domande da porre ai tuoi pazienti).

FASE 1: LIEVE NPDR

Questi pazienti hanno almeno una MA ma nessun altro riscontro (Figura 1).2,5,6 I risultati sono spesso sottili, quindi un’ispezione e un monitoraggio ravvicinati sono essenziali.

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Figura 1. Questo paziente con diabete di tipo 2 ha lieve NPDR senza edema maculare. Nota l’emorragia all’interno dei portici inferiori.

Questi pazienti devono essere sottoposti a una visita oculistica dilatata ogni 12 mesi.2 C’è un rischio del 5% che l’NPDR lieve progredisca in PDR entro 1 anno.2 Se uno o più MAS sono presenti nell’occhio di un paziente non ancora diagnosticato con diabete, dovrebbe essere considerato un sospetto di diabete e dovrebbe vedere il suo PCP per ulteriori test. Documentare i risultati sottili e notando le loro posizioni esatte vi aiuterà a monitorare i pazienti per la progressione della malattia. Usa fundus photography, se disponibile, per un confronto futuro più facile.

I pazienti con lieve NPDR non devono essere indirizzati a uno specialista della retina a meno che non siano preoccupati o abbiano confermato una diagnosi di DME (vedere il 411 sul DME). È importante discutere i risultati con i pazienti, specialmente quelli a cui è stato recentemente diagnosticato il diabete, per assicurarsi che capiscano che le MAS indicano un danno d’organo precoce causato dalla loro malattia e che siano istruiti sulle sue possibili ramificazioni. Incoraggiali a monitorare la glicemia e la dieta. Invia un rapporto dettagliato al PCP del paziente e / o all’endocrinologo in modo che siano a conoscenza dei risultati, che aiuteranno il loro processo decisionale sul trattamento.

FASE 2: MODERATA NPDR

Questi pazienti hanno emorragie o MAs in uno a tre quadranti retinici e / o macchie di cotone idrofilo, essudati duri o bordatura venosa (Figura 2).2, 5-7

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Figura 2. Questo paziente con diabete di tipo 2 ha moderato NPDR ed edema maculare. Si noti il MA e gli essudati duri all’interno della macula e le emorragie puntiformi moderate e sparse in entrambe le arcate inferiori e superiori.

I pazienti con NPDR moderato devono essere visti ogni 6-8 mesi.2,7 Esiste un rischio dal 12% al 27% che essi sviluppino retinopatia diabetica proliferativa (PDR) entro 1 anno.2 L’uso della fotografia del fondo è suggerito per questi pazienti e si possono ottenere immagini OCT maculari a propria discrezione se si sospetta DME. Questi pazienti non devono essere indirizzati a uno specialista della retina a meno che non abbiate confermato il DME o riteniate che l’imaging OCT sia garantito, ma non abbiano accesso a questa tecnologia.

Ancora una volta, è importante educare questi pazienti sui risultati e su ciò che suggeriscono sul processo di malattia. A seconda del loro recente controllo dello zucchero nel sangue e dell’ultimo esame del diabete con il loro PCP o endocrinologo, potrebbe essere necessario riportare i pazienti a quei fornitori prima del previsto in modo che possano considerare i cambiamenti nel trattamento.

STADIO 3: NPDR GRAVE

Questi pazienti presentano emorragie intraretiniche (> 20 in ciascun quadrante), bordature venose in due o più quadranti o un IRMA in uno o più quadranti (Figura 3).2,5-7 Questa è conosciuta come la regola 4:2:1. Questi risultati devono essere in assenza di neovascolarizzazione, che indicherebbe PDR.

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Figura 3. Questo paziente con diabete di tipo 2 ha grave NPDR. Si noti la bordatura venosa in due quadranti e l’attenuazione del vaso, le emorragie dot/blot in tutti e quattro i quadranti e le macchie di cotone idrofilo.

I pazienti con NPDR grave devono essere monitorati utilizzando sia OCT maculare che angiografia con fluoresceina per rilevare qualsiasi DME o neovascolarizzazione precoce.2,7 Si raccomanda il rinvio a uno specialista della retina e i pazienti devono essere monitorati ogni 3 o 4 mesi con esame del fondo dilatato.2,7 Potresti essere in grado di lavorare con uno specialista della retina alternando appuntamenti per monitorare questi pazienti.

I pazienti con NPDR grave hanno un rischio del 52% di sviluppare PDR entro 1 anno, quindi è importante discutere con loro l’importanza del controllo della glicemia e dell’osservazione ravvicinata.2,5 È anche necessaria una chiamata al PCP o all’endocrinologo del paziente per discutere i risultati della retina. Questi pazienti sono ad alto rischio di progressione della malattia e perdita permanente della vista, e molto probabilmente stanno sperimentando neuropatia altrove a questo punto.

FASE 4: RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA

Questi pazienti avevano NPDR che è progredito a PDR e mostrano neovascolarizzazione del disco/altrove o emorragia vitrea/preretinica.2,5-7

Questi pazienti richiedono il rinvio immediato ad uno specialista della retina per ulteriori test e trattamenti. La neovascolarizzazione periferica viene solitamente trattata con fotocoagulazione panretinica laser (PRP, Figura 4).7 Spesso ricevono anche iniezioni intravitreali anti-VEGF che possono essere eseguite in combinazione con PRP.7

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Figura 4. Questo paziente con diabete di tipo 2 è stato trattato con laser PRP nella periferia per PDR in entrambi gli occhi.

Fino a quando la loro malattia non si stabilizza, questi pazienti devono essere monitorati mensilmente da uno specialista della retina.7 Successivamente, possono essere visti ogni 6-12 mesi.7

Comunicare tutti i risultati al PCP del paziente e / o all’endocrinologo. Una telefonata è giustificata se il paziente ha PDR di nuova insorgenza.

UNIRE LE FORZE PER FORNIRE CURE ADEGUATE

Man mano che il numero di pazienti statunitensi con diabete cresce, è importante che gli optometristi collaborino con PCP, endocrinologi e specialisti della retina nella gestione della malattia di questi pazienti. Questo lavoro di squadra, combinato con una comunicazione efficace tra gli operatori sanitari e con i pazienti, migliorerà le cure che ricevono.

• 1. Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. Lo studio epidemiologico del Wisconsin sulla retinopatia diabetica. II. Prevalenza e rischio di retinopatia diabetica quando l’età alla diagnosi è inferiore a 30 anni. Arco oftalmolo. 1984;102(4):520-526.
• 2. Associazione Optometrica americana. Linea guida sulla pratica clinica basata sull’evidenza: cura degli occhi del paziente con diabete mellito. www.aoa.org/optometrists/tools-and-resources/evidence-based-optometry/evidence-based-clinical-practice-guidlines/cpg-3–eye-care-of-the-patient-with-diabetes-mellitus. Accesso 2 maggio 2019.
• 3. Stratton IM, Kohner EM, Aldington SJ, et al. PPD 50: fattori di rischio per l’incidenza e la progressione della retinopatia nel diabete di tipo II oltre 6 anni dalla diagnosi. Diabetologia. 2001;44(2):156-163.
• 4. Solomon SD, Masticare E, Duh EJ, et al. Retinopatia diabetica: una dichiarazione di posizione dell’American Diabetes Association. Cura del diabete. 2017;40(3):412-418.
• 5. Classificazione della retinopatia diabetica dalle fotografie stereoscopiche del fondo del colore – un’estensione della classificazione modificata della casa di Airlie: rapporto ETDRS numero 10. Trattamento precoce della retinopatia diabetica Gruppo di ricerca. Oculistico. 1991;98(5):786-806.
• 6. Fattori di rischio fotografici del fondo per la progressione della retinopatia diabetica: rapporto ETDRS numero 12. Trattamento precoce della retinopatia diabetica Gruppo di ricerca. Oculistico. 1991;98(5):823-833.
• 7. I nostri servizi Linee guida sulla cura degli occhi diabetici: Il Consiglio internazionale di raccomandazioni oftalmologia per lo screening, follow-up, rinvio, e il trattamento in base alle impostazioni delle risorse. Oculistico. 2018;125(10):1608-1622.