Quando si tratta di pazienti anziani, una frequenza cardiaca lenta può essere normale o rischiosa. Tassi a partire da 40 battiti / minuto può essere normale e semplicemente il risultato di una risposta ridotta a uno adrenalina o stimolazione beta-adrenergica. O tali tassi lenti possono derivare da un’aritmia pericolosa. La chiave per determinare rapidamente se la frequenza cardiaca lenta del paziente anziano è innocua o pericolosa è ascoltare il primo suono cardiaco (S1).
Capire S1
Quando senti S1, stai ascoltando il suono della chiusura delle valvole mitrale e tricuspide. Per ascoltare al meglio S1, ascolta il quarto spazio intercostale a sinistra dello sterno (il bordo sternale laterale sinistro) o il quinto spazio intercostale alla linea midclavicolare (l’apice). Poiché S1 è un suono ad alta frequenza, lo sentirai meglio premendo saldamente il diaframma dello stetoscopio contro il torace del paziente.
L’intensità di S1 varia con la forma e lo spessore della parete toracica. È forte su un petto sottile e morbido su un petto a botte. Anche le posizioni delle valvole mitrale e tricuspide prima che inizino a chiudersi cambiano l’intensità di S1. Queste posizioni prima della chiusura dipendono dalla lunghezza dell’intervallo PR prima del complesso QRS. Con un breve intervallo di PR, le valvole spalancate si chiudono improvvisamente, causando un forte S1. Con un lungo intervallo di PR, le valvole aperte richiedono più tempo per galleggiare chiuse, risultando in un S1 morbido. Quindi, più breve è l’intervallo PR, più forte è S1; e più lungo è l’intervallo PR, più morbido è S1.
Riconoscere il normale ritmo sinusale
Quando si ascolta il cuore di un paziente con normale ritmo sinusale, si sente un S1 che è altrettanto forte ad ogni battito. La frequenza cardiaca è compresa tra 60 e 100 battiti / minuto e il ritmo è regolare. Su un ECG, l’intervallo PR è normale-tra 0,12 e 0,20 secondi. Un’onda P appare prima di ogni complesso QRS e i complessi QRS sono stretti (< 0,12 secondi). Sapendo questo, è possibile stimare la lunghezza dell’intervallo PR senza leggere un elettrocardiogramma (ECG).
Identificazione della bradicardia sinusale
Quando si ascolta il cuore di un paziente con bradicardia sinusale, si sente un S1 che è altrettanto forte ad ogni battito—proprio come si fa con il normale ritmo sinusale. La frequenza cardiaca è compresa tra 40 e 60 battiti / minuto. Il ritmo è solitamente regolare, ma può diventare irregolare alla frequenza cardiaca più lenta.
Su un ECG, l’intervallo PR è normale-tra 0,12 e 0,20 secondi. L’impulso elettrico ha origine nel nodo del seno, quindi un’onda P appare prima di ogni complesso QRS. I complessi QRS sono stretti (< 0,12 secondi). (Vedere Confronto degli ECG.) Comune tra gli anziani, bradicardia sinusale può verificarsi durante il sonno e con dolore severo, inferiore-parete infarto del miocardio, e farmaci come la digitale e beta-bloccanti.
I pazienti anziani con cuore sano tollerano bene la frequenza cardiaca lenta. Quelli con gravi malattie cardiache, tuttavia, potrebbero non essere in grado di compensare un tasso lento, portando a una bassa gittata cardiaca. A meno che il paziente non abbia segni e sintomi di scarsa perfusione, l’osservazione è l’unico intervento. Se il paziente ha segni e sintomi di scarsa perfusione-stato mentale alterato acuto, dolore toracico in corso, ipotensione o altri segni di shock—avrà bisogno di un pacemaker. Prima che il paziente riceva una stimolazione efficace, possono essere prescritti 0,5 mg di atropina I. V. Questa dose può essere ripetuta ad una dose totale di 3 mg. O 2 a 10 mcg / minuto di epinefrina I. V. o 2 a 10 mcg/kg/minuto di dopamina I. V. può essere prescritto.
Identificazione del blocco cardiaco completo
Quando si ascolta il cuore di un paziente anziano con blocco cardiaco completo (blocco atrioventricolare di terzo grado), si sente un S1 il cui volume cambia ad ogni battito. Può essere morbido, intermedio o rumoroso. La frequenza cardiaca è compresa tra 20 e 40 battiti / minuto e il ritmo è regolare ma lento.
Sull’ECG, non esiste alcuna relazione tra onde P e complessi QRS. Pertanto, l’intervallo PR varia, causando la variazione del volume di S1. In un blocco cardiaco completo, non c’è conduzione tra atri e ventricoli. Sotto il controllo di pacemaker separati, gli atri e i ventricoli funzionano indipendentemente l’uno dall’altro. Gli atri rimangono nel ritmo sinusale, quindi le onde P appaiono ad una velocità compresa tra 60 e 100 battiti/minuto. I ventricoli di solito mantengono una velocità da 20 a 40 battiti/minuto e ampi complessi QRS appaiono sull’ECG.
Negli anziani, il blocco cardiaco completo di solito deriva da malattie cardiache o tossicità da farmaci. Può anche derivare da una lesione al sistema di conduzione elettrica durante la chirurgia cardiaca. Il blocco cardiaco completo può essere un’emergenza medica, con gravi segni e sintomi di scarsa perfusione, shock e un serio rischio di arresto cardiaco. Un paziente con scarsa perfusione richiederà un pacemaker.
Ascolta
La prossima volta che rilevi una frequenza cardiaca lenta in un paziente anziano, tieni presente che non hai bisogno di un ECG per indagare ulteriormente. Una valutazione sana esperta del S1 del paziente può dirvi se lui o lei ha un tipo innocuo di bradicardia sinusale o un blocco cardiaco completo pericoloso.
Riferimenti selezionati
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Barbara A. Erickson, RN, PhD, APRN, CCRN-R è un analista di ricerca di informazioni cliniche per il Dipartimento di Medicina, ricerca e istruzione, Inc., a Youngstown, Ohio.