Il laser ad eccimeri per la psoriasi: una revisione della sicurezza e dell’efficacia

La psoriasi è una malattia dermatologica cronica che colpisce il 2,6% della popolazione statunitense.1 È debilitante sia fisicamente che mentalmente, e c’è sempre bisogno di sviluppare opzioni di trattamento con tassi di successo migliori, non solo acutamente, ma a lungo termine. Nonostante l’ampia gamma di opzioni di trattamento disponibili, la fototerapia UVB rimane una delle modalità terapeutiche più sicure per la psoriasi.2 L’ultimo sviluppo nella fototerapia UVB è il laser ad eccimeri, una nuova opzione terapeutica in cui un fascio di luce coerente con una lunghezza d’onda di 308 nm viene trasmesso attraverso un braccio articolato palmare.3 Il dispositivo utilizza un diametro spot da 14 a 30 mm, consentendo una terapia mirata a una piccola area sulla pelle e quindi la capacità di risparmiare pelle sana dall’esposizione alle radiazioni UV. Inoltre, poiché la cute psoriasica può generalmente tollerare una dose più elevata di UVB rispetto alla cute non affetta, il trattamento può essere condotto a multipli della dose minima di eritema (MED). Questa terapia aggressiva “supraerythemogenic” migliora notevolmente l’efficacia della fototerapia UVB e quindi si traduce in meno sessioni richieste e una dose più bassa accumulata di UVB.4,5

Sebbene il meccanismo d’azione della fototerapia mirata sembra essere simile a quello di altre modalità di terapia basata su UV, vale a dire l’induzione dell’apoptosi Tcell, la soppressione della sintesi del DNA e la generazione di prostaglandine e citochine, i rapporti hanno dimostrato che il laser ad eccimeri 308nm è più efficace di NB-UVB.2 I meccanismi proposti per questa maggiore efficacia includono una penetrazione più profonda della pelle e una capacità più potente di indurre l’apoptosi delle cellule T.6,7 Per questo motivo, la fototerapia mirata con laser ad eccimeri sembra indurre una remissione più lunga rispetto ai tradizionali UVB. Questo articolo esamina l’efficacia e la sicurezza della fototerapia laser ad eccimeri e discute i potenziali usi nella psoriasi localizzata e generalizzata.

Efficacia
L’uso del laser ad eccimeri nella psoriasi è stato documentato per la prima volta nel 1997 da Bonis, et al., che ha descritto gli effetti superiori di eccimeri sopra fototerapia tradizionale di NB-UVB in un confronto non randomizzato, da sinistra a destra in sei pazienti.8 Hanno dimostrato che la dose cumulativa per la clearance completa era 6,47 volte inferiore con il laser ad eccimeri rispetto ai tradizionali NB-UVB e che il numero di trattamenti necessari era 3,6 volte inferiore, mentre la durata della fototerapia era 2,27 volte inferiore. Non è stato riportato alcun valore P. Studi più recenti di Goldinger, et al. e Kollner, et al. entrambi suggeriscono anche risultati almeno simili con il trattamento laser ad eccimeri rispetto al tradizionale NB-UVB.9,10

Successivamente, Asawonda, et al. condotto un altro 26 settimane, studio in aperto per determinare la relazione doseresponse di irradiazione laser ad eccimeri generato.11 Quattro placche in 13 pazienti hanno ricevuto uno, due, quattro e 20 trattamenti, rispettivamente. All’interno di ogni placca, otto dosi basate su multipli di MED sono state testate in siti distinti (0.5, 1, 2, 3, 4, 6, 8, e 16 MED). Nel complesso, il trattamento con fluenze più elevate (8 e 16 volte MED) ha prodotto risultati significativamente migliori rispetto a fluenze basse o medie (6 MED) alle settimane 4, 6, 8 e 10 (p<0,05). Inoltre, al follow-up di quattro mesi, tutti i siti che hanno ricevuto basse o medie fluenze hanno avuto recidive, mentre quelli che hanno subito un singolo trattamento a 8 e 16 multipli MED sono rimasti in remissione. Gli autori hanno concluso che con la radiazione UVB 308nm, può essere possibile eliminare la psoriasi con un solo trattamento, con remissione moderatamente lunga. Tuttavia, il trattamento con fluenze più elevate può essere associato a vesciche della placca psoriasica e quindi il dosaggio deve essere adattato al singolo paziente.11

Da quel momento, diversi altri studi si sono concentrati sul trattamento della psoriasi localizzata utilizzando dosimetria basata su multipli del MED (Vedi Tabella 1). Nel più grande studio multicentrico in aperto su 124 pazienti di Feldman, et al., 84 per cento dei pazienti (95 per cento CI, 79-87 per cento) ha raggiunto il 75 per cento di miglioramento o meglio nelle loro placche bersaglio dopo 10 o meno trattamenti e il 50 per cento dei pazienti (95 per cento CI, 35-61 per cento) ha raggiunto un miglioramento del 90 per cento o meglio dopo 10 o meno trattamenti. 12 Dei pazienti che hanno soddisfatto i requisiti del protocollo, il 72% ha ottenuto un miglioramento di almeno il 75% in una media di 6,2 trattamenti. In generale, il dosaggio è stato iniziato a 3 MED e poi aggiustato in base alla risposta clinica. Nel complesso, il laser ad eccimeri a 308 nm sembrava essere molto efficace per la psoriasi, richiedendo meno visite ai pazienti rispetto alla fototerapia convenzionale.

Nel 2003, Taneja, et al. quindi ha introdotto un nuovo, conveniente programma di dosaggio basato indurimento con il laser ad eccimeri.13 Hanno trattato le placche due volte alla settimana con una dose iniziale basata esclusivamente sulla componente di indurimento del punteggio PASI modificato per quella lesione piuttosto che testare MED e fare affidamento su multipli di MED per il trattamento. I trattamenti successivi sono stati due volte a settimana, con incrementi di dosaggio fino al 50%, in base alla variazione dell’indurimento. Quattordici pazienti hanno completato lo studio con una media di 10 trattamenti utilizzando una dose cumulativa media di 8,8 J / cm2. Le placche trattate hanno mostrato un miglioramento significativo rispetto al basale (p<0,001) e gli autori sono stati in grado di dimostrare che il targeting selettivo dell’irradiazione ad eccimeri generata dal laser con questo comodo schema posologico basato sull’indurimento consente piani di trattamento individualizzati per ogni placca.13 La maggior parte dei protocolli laser ora utilizza il dosaggio basato su induration piuttosto che la determinazione MED, dati i suoi buoni risultati e la convenienza rispetto al calcolo dei multipli di MED.

Il laser ad eccimeri può essere utilizzato anche in aree difficili da trattare, come palme, suole e cuoio capelluto. Nistico, et al. ha valutato 54 pazienti con psoriasi palmoplantare in uno studio in aperto con trattamento con laser ad eccimeri ogni sette – 10 giorni.14 È stato eseguito un numero medio di 10 sessioni. Dopo quattro mesi di terapia, è stata osservata una remissione completa in 31 pazienti, una remissione parziale in 13 pazienti e un moderato miglioramento in 10 pazienti. In 44 pazienti è stato osservato un miglioramento superiore al 75%. Un altro studio di Han, et al. ha anche condotto il trattamento della psoriasi palmoplantare con il laser ad eccimeri.15 Tutti i 15 pazienti dello studio hanno completato un totale di 25 sessioni di trattamento. Al completamento del ciclo di trattamento, un singolo paziente (6,7%) ha raggiunto la clearance, sette pazienti (46,7%) hanno mostrato un netto miglioramento e due pazienti (13,3%) non hanno risposto. Questa efficacia irregolare può essere dovuto al fatto che UVB, anche dato attraverso il laser, può ancora non penetrare abbastanza profondamente per alcuni pazienti con psoriasi palmoplantare.

Morison, et al. testato l’uso del laser ad eccimeri in 35 pazienti con psoriasi del cuoio capelluto.16 Pazienti hanno ricevuto un trattamento due volte alla settimana utilizzando il laser con separazione manuale dei capelli per accedere al sito di trattamento. Tutti i pazienti sono migliorati, con il 49% dei pazienti eliminati con una media di 21 trattamenti. Un ulteriore 45% dei pazienti ha migliorato il 50-95%. Un altro studio di Taylor, et al. valutato 13 pazienti con psoriasi del cuoio capelluto non risponde agli steroidi topici.17 Dopo 15 settimane di trattamento su metà del cuoio capelluto con il laser ad eccimeri insieme a un dispositivo di soffiaggio dell’aria per spostare i capelli fuori strada, i pazienti hanno avuto un miglioramento statisticamente e clinicamente significativo (p<0,001). Una diminuzione media di un punteggio PASI modificato di 4 è stata osservata sul lato trattato e una diminuzione di 2,61 sul lato non trattato.

Il laser ad eccimeri può anche essere usato contemporaneamente ad altre terapie. In un ampio studio di 272 pazienti, Trott, et al. ha dimostrato che il trattamento con PUVA seguito da quattro trattamenti con il laser ad eccimeri piuttosto che con PUVA da solo non ha modificato l’efficacia, ma i pazienti sono andati in remissione a metà del tempo di trattamento e con metà della dose cumulativa di UVA.18 Un altro studio ha valutato l’uso di psoraleni topici più il trattamento con laser ad eccimeri. Dieci pazienti hanno completato lo studio. Tre diverse concentrazioni di 8-metossipsoralene (0,001%, 0,01% e 0,1%) sono state applicate prima dell’irradiazione con 4 farmaci di fototerapia UVB mirata una volta alla settimana per 12 settimane.19 Con area sotto l’analisi della curva, 0.1% 8-MOP / NB-UVB con laser ad eccimeri è stato superiore ad altre modalità, tra cui la tradizionale vernice topica PUVA, nel ridurre l’indice di gravità della psoriasi nei pazienti testati. Più recentemente, il Dr. Klaus Fritz in Germania ha testato la combinazione di laser ad eccimeri con calcipotriolo topico. 20 In questo singolo centro, studio in aperto, 36 pazienti hanno ricevuto 308nm UVB a tutte le lesioni bersaglio con la metà delle lesioni anche ricevendo calcipotriol unguento due volte al giorno. La compensazione di infiltrazione, eritema e scale è stata raggiunta nel 25% dei pazienti dopo due sessioni per il lato trattato con laser ad eccimeri senza calcipotriolo e il 40% nel lato trattato con calcipotriolo più eccimeri. Il trattamento con calcipotriolo richiedeva meno sessioni di trattamento con laser ad eccimeri, meno giorni per ottenere una riduzione del parametro PASI e un dosaggio cumulativo inferiore. Non sono stati riportati valori P.

Sebbene tutti gli studi precedenti si siano concentrati sull’uso del laser ad eccimeri nella psoriasi più localizzata, da lieve a moderata, i progressi nella tecnologia laser possono consentire il trattamento di una superficie più ampia, cioè generalizzata, da moderata a grave psoriasi a placche. Gattu, et al., in uno studio pilota in aperto, trattati 13 pazienti con 10-30 per cento di superficie corporea due volte alla settimana per 12 settimane e poi seguito questi pazienti per sei mesi dopo il completamento del trattamento.5 Dei 12 pazienti che hanno completato lo studio, il 54% dei pazienti ha raggiunto il PASI-75 a 12 settimane. Tuttavia, in un’analisi retrospettiva che ha eliminato due pazienti non ottimali (uno che era morbosamente obeso e l’altro con pelle di tipo 1), il 77% dei pazienti ha raggiunto il PASI-75. Durante il periodo di follow-up di sei mesi, la percentuale di 83 ha mantenuto PASI-50 senza alcun trattamento. Questo studio suggerisce che il trattamento con il laser ad eccimeri sta diventando una valida opzione terapeutica anche per i pazienti con psoriasi generalizzata da moderata a grave.

Sicurezza
Nel complesso, non sono stati osservati eventi avversi gravi negli studi con laser ad eccimeri a 308 nm per il trattamento della psoriasi (Vedere Tabella 1). I trattamenti sono stati generalmente ben tollerati con effetti indesiderati comuni generalmente limitati a eritema, vesciche, iperpigmentazione ed edema peri-lionale secondario ad una reazione fototossica. Altri effetti indesiderati meno comuni includevano lieve irritazione, dolore cutaneo moderato e prurito. La maggior parte di questi effetti indesiderati sono stati transitori e più comunemente risolti entro 12-24 ore dal trattamento. Gravi ustioni che causano dolore esteso o disabilità non sono state riportate in nessuno degli studi.

Un’altra preoccupazione importante con la fototerapia NB-UVB è il rischio ipotetico di aumento del cancro della pelle. Sebbene non siano stati eseguiti studi laser a lungo termine, per quanto riguarda l’UVB in generale, un’analisi di Lee, et al., rivedendo 11 studi clinici con NB-UVB ha concluso che nessuno degli studi pubblicati ha mostrato un aumento del rischio di cancro della pelle con fototerapia NB o BB-UVB, ad eccezione di una coorte PUVA (che è stata anche esposta a UVB) analisi sul cancro genitale.21 Pertanto, sulla base dei dati attualmente disponibili, anche per i caucasici dalla pelle chiara, non è possibile definire un limite preciso per quanto riguarda il numero di trattamenti UVB consentiti. Questa preoccupazione dovrebbe essere ancora meno per la pelle più scura, non caucasici che sono meno inclini a danni dai raggi UV. Nel complesso, suggeriscono che la fototerapia UVB rimane un’opzione terapeutica molto sicura per la psoriasi. Nessuno studio specifico ha esaminato il rischio di cancro della pelle nei trattamenti con il laser ad eccimeri. Tuttavia, a differenza della tradizionale fototerapia UVB, l’irradiazione UVB utilizzando il laser ad eccimeri risparmia la pelle non coinvolta e quindi, è teoricamente possibile che il rischio di cancro della pelle possa essere inferiore con il laser ad eccimeri UVB rispetto alla tradizionale fototerapia UVB.

Discussione
Prove crescenti supportano la sicurezza, l’efficacia e la velocità di clearance associate al laser ad eccimeri 308nm per la gestione non solo della psoriasi a placche localizzata, ma anche della psoriasi generalizzata e inversa, palmoplantare e del cuoio capelluto. Il laser ha molti vantaggi tra cui la mancanza di tossicità sistemica, la protezione della pelle non colpita, la flessibilità nel dosaggio, la capacità di trattare aree difficili da raggiungere attraverso la fototerapia convenzionale e la convenienza rispetto alla fototerapia tradizionale, a causa di una migliore efficacia, che richiede meno sessioni di trattamento. Sebbene ulteriori indagini siano giustificate, è probabile che il laser ad eccimeri acquisisca un uso più diffuso man mano che la tecnologia diventa più potente e la tecnica di trattamento viene ulteriormente perfezionata attraverso l’esplorazione di strategie combinate, sequenziali o rotazionali in futuro.

Dr. Bhutani non ha informazioni pertinenti. Dr. Koo è un consulente per PhotoMedex.

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