Il problema persistente delle Disfotopsias

JACK T. HOLLADAY, MD, MSEE, FACS

La recensione di Hu e colleghi3 ignora i fenomeni entoptici, ma vale la pena fare la distinzione tra questi e le disfotopsias. Insieme, le due categorie rappresentano l’ampiezza dei sintomi visivi indesiderati che i pazienti possono manifestare dopo l’intervento di cataratta (Figura 1).

Figura 1. Sintomi visivi indesiderati che i pazienti possono sperimentare dopo la chirurgia della cataratta. Credito di immagine: Jack T. Holladay, MD, MSEE, FACS.

Le disfotopsiie richiedono una sorta di stimolo dall’esterno dell’occhio e possono essere classificate come disfotopsiie positive (PD) e negative (ND), che sono state descritte in dettaglio otticamente.4,5 Al contrario, la fonte dei fenomeni entoptici è all’interno dell’occhio stesso. Di solito, i fenomeni entoptici derivano da un parziale collasso vitreo periferico o centrale, che mette trazione sulla retina e provoca la percezione della luce senza alcun stimolo luminoso. I lampi si verificano con l’occhio chiuso in completa oscurità mentre la testa si muove rapidamente da un lato all’altro o su e giù. I fenomeni entoptici non hanno nulla a che fare con lo IOL stesso, ma si verificano frequentemente immediatamente dopo l’intervento di cataratta perché lo IOL occupa molto meno volume nell’occhio rispetto al cristallino, lasciando più del compartimento posteriore per il vitreo esistente.

La conoscenza delle categorie di fenomeni visivi indesiderati aiuta i chirurghi a diagnosticare e gestire correttamente il problema postoperatorio.

JAMES A. DAVISON, MD

Raccomando Hu e colleghi3 per la loro approfondita revisione della disfotopsia pseudofakica. Ci sono stati due motivi per categorizzare disfotopsias in PD e ND. In primo luogo, sembrava che ci dovessero essere diverse eziologie perché i sintomi di PD e ND sono completamente diversi, così come i corsi clinici e le risposte al trattamento. In secondo luogo, entrambi i problemi sembravano richiedere una vulnerabilità anomala del sistema di visione affinché i sintomi si manifestassero in modo significativo.

Sembra che il PD sia associato a IOL fatti di materiale acrilico ad alto indice di rifrazione che hanno una curva di potenza anteriore relativamente piatta e un’ottica alta e quadrata. I sintomi di solito non migliorano nel tempo e scambiare l’IOL con uno con caratteristiche di design opposte o con caratteristiche significativamente diverse sembra risolvere il problema. Per prevenire il problema, consiglio di scegliere IOLs senza tutti o almeno senza alcune delle suddette caratteristiche associate al PD, in particolare la superficie anteriore più piatta e l’alto indice di rifrazione della plastica, per i pazienti che hanno modeste cataratte nucleari, notevoli lamentele di abbagliamento prima dell’intervento chirurgico e una storia permanente di difficoltà con la guida notturna. Questi individui rappresentano circa il 3% dei pazienti nella mia pratica. Non raccomando IOL multifocali per questi pazienti, ma userò IOL torici dopo alcune ammonizioni extra durante il consenso informato.

A causa della sua risoluzione quasi sempre immediata con cattura ottica inversa secondaria, ND sembra essere più associato alla sovrapposizione capsulare anteriore nasale, ma il fenomeno è anche più frequentemente visto in pazienti che hanno ricevuto un IOL con un’ottica a taglio quadrato che è fatta di plastica ad alto indice di rifrazione. ND può essere osservato in pazienti che non hanno sovrapposizione capsulare anteriore nasale ed è stato risolto anche con l’amputazione dell’ottica nasale lontana. Piccoli gradi di ND sono comunemente sperimentati subito dopo l’intervento chirurgico. Queste osservazioni sono solitamente dichiarate quasi tra parentesi e sono così comuni che potrebbero essere considerate un normale effetto collaterale perché si risolvono quasi sempre spontaneamente. Lo paragonerei alla sensazione di rigidità in una nuova articolazione dopo un intervento chirurgico di sostituzione totale del ginocchio. I sintomi lievi si risolvono quasi sempre entro un mese o 2. Più i sintomi sono gravi, più è probabile che persistano.

La prospettiva clinica è importante. In uno studio non pubblicato, ho catalogato prospetticamente casi di disfotopsia significativa e persistente da 2010 a 2015 e ho registrato solo 21 (12 PD e nove ND) occorrenze di sintomi che potrebbero meritare il reintervento su 14,726 interventi chirurgici (0.16%). Circa la metà in ogni categoria ha richiesto un intervento chirurgico, che ha curato la maggior parte dei pazienti completamente o quasi completamente.

Dopo 69 anni di evoluzione, l’aspetto delle moderne lenti protesiche difficilmente imita quello della lente naturale. È una meraviglia che IOLs funzionano così come fanno. Detto questo, grazie a Sir Harold Ridley e innumerevoli altri chirurghi e ingegneri, la chirurgia della cataratta con impianto di IOL continua a ripristinare in modo sicuro la vista a milioni di pazienti in tutto il mondo ogni anno. Tutto considerato, è una delle migliori storie di successo in medicina oggi, e attendo con ansia la disponibilità di nuovi progetti IOL, in particolare quello sviluppato da Samuel Masket, MD (vedi sezione successiva), che dovrebbe ridurre il rischio dei pazienti di PD e ND.

SAMUEL MASKET, MD; NICOLE R. FRAM, MD; E ZSÓFIA RUPNIK, MD

Hu e colleghi3 hanno fornito un eccellente riassunto della letteratura sulla disfotopsia fino a settembre 2017. Nel loro articolo completo, anche se un po ‘ breve, includevano PD, ND, disfotopsia multifocale e disfotopsia ad anello. Di questi, ND rimane la condizione meno ben compresa. Sfortunatamente, il nostro rapporto sulla più grande serie di occhi fino ad oggi che richiedono un intervento chirurgico per ND cronico e la logica alla base delle strategie chirurgiche non è stata inclusa perché è stata pubblicata a gennaio 2018.6 In quella ricerca, crediamo di aver scoperto diversi miti sulla ND e abbiamo tentato di dissiparli nel rapporto (vedi video).

Nicole R. Fram, MD, condivide i suoi dettagli dalla sua presentazione alla riunione 2018 dell’American Society of Cataract and Refractive Surgeons.

Uno di questi miti è che ND è indotto principalmente da IOL acrilici idrofobi a taglio quadrato che hanno un alto indice di rifrazione. Degli occhi 40 che richiedono un intervento chirurgico per ND nel nostro studio, 77% aveva IOL acrilici e 23% aveva IOL siliconici. Più precisamente, il 13% delle lenti aveva bordi arrotondati e tutti i casi riguardavano IOLI collocati nella borsa con una capsulotomia anteriore sovrastante. Questo ultimo risultato è vero in tutta la letteratura per quanto riguarda ND. Uno studio precedente di Burke e Benjamin amplificato il concetto; la rimozione di vari IOL dalla sacca capsulare e la loro sostituzione con IOL acrilici ad alto indice nel solco hanno curato tutti e cinque i casi di ND.7 Allo stesso modo, Vámosi et al hanno dimostrato una cura della ND quando IOL sono stati spostati dalla sacca al solco, indipendentemente dal materiale IOL.8 Crediamo anche che l’aumento della profondità della camera posteriore non sia un fattore causale primario, dato che la rimozione laser Nd:YAG della capsula nasale e la rimozione dell’aspetto nasale di un IOL nella borsa sono state segnalate per alleviare ND senza alterare la posizione IOL.9-11 Ci è chiaro che ND è enigmatico in molti aspetti e che l’eziologia è probabilmente multifattoriale, ma le prove indicano fermamente che ND è associato a qualsiasi IOL in-the-bag con una capsulotomia anteriore circolare continua sovrastante.

Coerentemente con il nostro concetto originale, abbiamo trovato la cattura ottica inversa (anteriore) come una strategia correttiva e profilattica di grande successo.6,12 Uno di noi (SM) ha progettato un antidisphotopic IOL (Masket ND IOL Type 90S, Morcher) che ha ricevuto il marchio CE ed è in studi clinici in Europa; il dispositivo sembra essere di grande successo nel prevenire ND.2

ND rimane difficile da indagare perché non ci sono mezzi veramente oggettivi con cui valutare le osservazioni dei pazienti. I ricercatori hanno utilizzato il ray tracing per aiutare a comprendere l’eziologia della ND e il contributo di diverse caratteristiche IOL, ma i risultati di tali indagini non sono stati completamente correlati o coerenti con le manifestazioni cliniche della ND.

PÉTER VÁMOSI, MD, PHD, MED HABIL

Sono d’accordo con Hu e colleghi3 sul fatto che il PD sia meglio compreso di ND, ma negli ultimi anni sono state rese disponibili maggiori informazioni su quest’ultimo. Sono particolarmente interessato alla ricerca ND. Uno dei miei pazienti era un architetto, e illustrava l’ombra che osservava con l’occhio destro in diverse posizioni dello sguardo. Nello sguardo nasale, l’ombra associata a ND è diventata più ampia, mentre nello sguardo temporale l’ombra è quasi completamente scomparsa (Figura 2).

Figura 2. Rappresentazione della disfotopsia negativa in diverse posizioni dello sguardo da parte di uno dei pazienti del Dr. Vámosi. Credito di immagine: Péter Vámosi, MD, PhD, Med Habil.

Nella mia pratica quotidiana, cerco di calmare i pazienti affetti e consiglio loro di non fare nulla nei primi 6 mesi perché c’è una reale possibilità di risoluzione spontanea. Dopo di ciò, suggerisco una terapia passo-passo. Inizia con la cattura ottica inversa nasale o con il posizionamento di un IOL a due vie, seguito da uno scambio IOL in cui metto una camera posteriore a tre pezzi IOL con un bordo anteriore rotondo nel solco ciliare.

La cattura ottica inversa primaria è un metodo con cui prevenire la ND nel secondo occhio operato da un paziente. Recentemente, ho partecipato a uno studio del Masket ND IOL Type 90S, che è stato sviluppato per la prevenzione della ND. Lo IOL ha due aptici convenzionali per la fissazione nella borsa e una scanalatura circonferenziale sul bordo ottico per la fissazione capsulorexis. L’obiettivo della scanalatura è quello di ostacolare ND controllando l’interazione tra la capsula anteriore e il bordo ottico. Dei pazienti 61 in cui ho impiantato questo IOL, nessuno ha sperimentato ND, sebbene tre avessero precedentemente sperimentato ND dopo un precedente intervento chirurgico nel loro occhio con l’impianto di un altro tipo di IOL.

James A. Davison, MD

• Presidente del Consiglio di amministrazione, Wolfe Eye Clinic, Marshalltown, Iowa
• [email protected]
• informativa Finanziaria: Nessuno

Nicole R. Fram, MD

• Membro, CRST Editorial Advisory Board
• pratica Privata, Avanzate di Cura di Visione, Los Angeles
• Istruttore Clinica di Oftalmologia, Jules Stein Eye Institute, University of California, Los Angeles
• [email protected]
• informativa Finanziaria: il Consulente (Alcon/Novartis, Bausch + Lomb/Valeant, Johnson & Johnson Vision)

Jack T. Holladay, MD, MSEE, FACS

• Clinica Professore di Oftalmologia, Baylor College of Medicine, Houston
• [email protected]
• informativa Finanziaria: il Consulente (AcuFocus, Alcon, ArcScan, Carl Zeiss Meditec, Elenza, Johnson & Johnson Vision, Oculus, RxSight, Visiometrics); Interesse di proprietà (AcuFocus, ArcScan, Elenza, RxSight, Visiometrics)

Samuel Masket, MD

• la pratica Privata, Avanzate di Cura di Visione, Los Angeles
• Clinica Professore di Oftalmologia, Geffen School of Medicine, University of California, Los Angeles
• [email protected]
• informativa Finanziaria: Interessi finanziari (Masket ND IOL Tipo ANNI ‘ 90)

Zsófia Rupnik, MD

• Medico Residente, Dipartimento di Oftalmologia, Péterfy Sándor l’Ospedale, la Clinica e Trauma Center, Budapest, Ungheria
• [email protected]
• informativa Finanziaria: Nessuno

Péter Vámosi, MD, PhD, Med Habil

• Professore Associato, Péterfy Ospedale, Budapest, Ungheria
• Presidente, Società ungherese di Impianto di Lenti Intraoculari e la Chirurgia Refrattiva
• [email protected]
• informativa Finanziaria: Nessuno