Le ulcere da pressione del tallone possono essere particolarmente impegnative per i medici podologi, dato il rischio di complicanze, problemi di scarico e lo stato vascolare compromesso dei pazienti ad alto rischio. Di conseguenza, i nostri esperti relatori condividono le loro prospettive nel fornire assistenza alle ferite per questi pazienti.
D: Come erogare i dispositivi di scarico per le ulcere da pressione dei talloni?
A: Kazu Suzuki, DPM, CWS, considera fattori come il peso del paziente, la percezione sensoriale (neuropatia), il livello di attività e il livello di mobilità, nonché la pressione di perfusione cutanea (SPP). Richard Brietstein, DPM, CWS, raccomanda anche di controllare la perfusione agli arti inferiori. Suzuki controlla le cartelle cliniche del paziente per i punteggi della scala Braden, che elencano il livello di rischio clinicamente convalidato per lo sviluppo di ulcere da pressione.
Ad esempio, se il paziente è a basso rischio di sviluppare tali ulcere, è relativamente leggero, mobile e ha una buona sensazione protettiva, questo paziente può fare bene con alcuni cuscini sotto il polpaccio e istruzioni verbali sullo scarico, secondo il Dr. Suzuki. Se un paziente ha una buona perfusione e una certa mobilità, il Dr. Brietstein eroga uno stivale per cialde in schiuma o una stecca L’Nard (LaMed). Caroline E. Fife, MD, dice che le stecche L’Nard sono le uniche stecche che usa perché ” scaricano completamente il tallone.”
Se i pazienti sono obesi, immobili e costretti a letto, il dott. Suzuki note che richiederanno più rigida “ankle brace”-come dispositivi di scarico, come ad esempio una pressione Sollievo caviglia piede ortesi (PRAFO), di sospendere i talloni completamente dal letto. In alternativa, uno stivale a base di schiuma più morbida, come Heelift (Alimed) o uno stivale Rooke, può essere più comodo e accettabile per più pazienti, secondo il Dr. Suzuki.
Quando si tratta di pazienti con scarsa perfusione e poca o nessuna mobilità, il Dr. Brietstein tende a stare lontano dall’erogazione di qualsiasi dispositivo di scarico con cinghie, che può causare altre aree di aumento della pressione che possono portare alla rottura dei tessuti. Di conseguenza, con questi pazienti, molto probabilmente ordinerà i cuscini sotto i polpacci per scaricare i talloni.
Q: Come circa la cura ferita locale delle ulcere da pressione del tallone? Tratti queste ulcere in modo diverso rispetto alle ferite con altre eziologie?
A: Dr. Fife dice che non si dovrebbe debride un escare stabile, non infetto sul tallone o in qualsiasi punto del piede fino a quando non si è eseguita una valutazione vascolare per determinare se il paziente è in grado di guarire la ferita. A questo proposito, le ulcere del tallone sono molto diverse dalle ferite su altre aree del corpo, secondo il Dr. Fife. In altre aree del corpo, lei dice che è tipico per un medico per vedere un escara e iniziare a debride immediatamente. Tuttavia, quando si tratta di ulcere da pressione del tallone, lei dice che è comune per i medici di lasciare eschars in atto e anche dipingerli con Betadine per tenerli asciutti.
Il Dr. Brietstein consiglia di considerare tutti i parametri dell’algoritmo che contribuiscono a buoni risultati nella cura delle ferite. Tuttavia, con questo particolare sottoinsieme di pazienti, la perfusione, lo stato nutrizionale e la presenza di infezione svolgono ruoli chiave nella capacità di guarire le ferite. Di conseguenza, il Dott. Brietstein dice che ” tempererebbe (la sua) aggressività.”Se un individuo ha una cattiva alimentazione e una scarsa perfusione, il Dr. Brietstein tratta quel paziente in modo conservativo tramite agenti di debriding enzimatici o possibilmente una soluzione di betadina.
“Non debride chirurgicamente questi pazienti per paura di creare una ferita non cicatrizzante più grande, che potrebbe portare alla perdita degli arti”, spiega il dottor Brietstein. Dice che è fondamentale per facilitare consultazioni appropriate per garantire un’alimentazione ottimale per questi pazienti.
Quando si tratta della cura dei pazienti con ulcere da pressione del tallone, il Dott. Suzuki suggerisce di stabilire l’obiettivo terapeutico all’inizio del trattamento. Stai cercando di fornire cure curative / riabilitative o cure palliative / comfort? D’altra parte, se il paziente è molto vecchio, molto malato o è stato non ambulatoriale per lungo tempo, Dr. Suzuki si sforza per alleviare il dolore piuttosto che una cura clinica.
Se il paziente è ambulatoriale con un buon potenziale riabilitativo, il Dr. Suzuki tratta la ferita in modo aggressivo. Una volta risolti i problemi di scarico, esegue uno studio di perfusione arteriosa, un test SPP e Pulse Volume Recording (PVR) per escludere l’ischemia. Quindi espone aggressivamente la ferita, incluso il tendine di Achille o il calcagno se appaiono necrotici. Suzuki utilizza la terapia della ferita a pressione negativa (terapia VAC, KCI) per aiutare nello sviluppo del tessuto di granulazione. Dr. Suzuki applica quindi un innesto cutaneo o un sostituto cutaneo per facilitare la chiusura finale della ferita.
Il Dr. Suzuki non crede nel concetto di “auto-amputazione”, che sta lasciando le dita dei piedi cancrenose indefinitamente, sperando che il corpo delimiti la punta necrotica e lasci cadere la punta. “Considero queste dita cancrenose come ferite aperte, e preferisco l’amputazione rapida/parziale del piede per ottenere la chiusura della ferita, data la perfusione è adeguata”, conclude il Dr. Suzuki.
D: Come ti avvicini alla cura delle ferite” palliative ” delle ulcere da pressione del tallone per pazienti malati terminali e costretti a letto?
A: Il Dr. Brietstein ordina regolarmente i livelli di albumina e prealbumina. Inizia empiricamente il paziente con solfato di zinco 220 mg al giorno, vitamina C 500 mg al giorno e un multivitaminico con minerali, e richiede abitualmente un consulto nutrizionale. Per questi pazienti, il Dott. Brietstein dice di essere “estremamente conservatore”, utilizzando agenti di debriding enzimatici, idrocolloidi e soluzione di betadina in presenza di eschars.
Per un paziente che è veramente terminale e non ambulatoriale, o se il paziente o la famiglia opta per la cura aggressiva delle ferite, il Dr. Suzuki può sostenere la cura palliativa delle ferite. Il suo regime palliativo consiste nell’applicare Betadine per “asciugare” e temporizzare l’escara del tallone. In alternativa, dice che si può applicare un idrogel o idrocolloide un paio di volte alla settimana per debride il tallone escar in modo autolitico indolore.
“Cure palliative non significa rinunciare al paziente”, chiarisce il Dr. Suzuki. “Forniremmo comunque lo scarico per ridurre al minimo il dolore e impedire che le ulcere da pressione peggiorino. Daremmo anche analgesici adeguati, anche se il paziente non avrebbe o non avrebbe potuto verbalizzare il suo dolore alla ferita.”
Il dottor Fife concorda. Discute con il paziente e la famiglia su cosa comporterà la cura del paziente. Come osserva, le cure palliative sono dirette al dolore e al controllo delle infezioni. Con questi pazienti, il Dott. Fife dice che l’obiettivo non è necessariamente la guarigione di per sé, ma più di un focus sul comfort e una riduzione del rischio di infezione. Di solito usa antimicrobici topici per controllare l’infezione. Dr. Fife dice che si deve adottare un approccio aggressivo verso il trattamento del dolore.
D: Hai altre perle sulle ulcere da pressione del tallone?
A: Per tutti i pazienti con ulcera di pressione del tallone, il Dr. Suzuki assicura che i pazienti siano sottoposti a valutazione, con l’aiuto di medici di base e infermieri di ferita/stomia/ continenza, per ulcere da pressione in altre aree del corpo (spalle, fianchi, glutei, ecc.). Suzuki dice che potrebbero aver bisogno di cuscini per sedie a rotelle, materassi e/o sovrapposizioni del letto.
Quando i pazienti con diabete, in particolare quelli con neuropatia periferica o ischemia delle gambe, sono ricoverati in ospedale, il Dr. Suzuki prende molta cautela per monitorare i talloni. Ha scoperto che potrebbero essere necessari solo pochi giorni di ricovero per questi pazienti ad alto rischio per sviluppare ulcere a tutto spessore.
Come osserva il Dr. Fife, la chiave per prendersi cura delle ulcere da pressione del tallone è conoscere lo stato vascolare del paziente. Se i pazienti hanno uno stato vascolare adeguato, lei dice che sono candidati per eventuali interventi aggressivi nel vostro armamentario. Nella sua esperienza clinica, il Dr. Fife ha trovato la terapia della ferita a pressione negativa efficace quando la si usa dopo lo sbrigliamento delle ulcere da pressione del tallone.
Se i pazienti non hanno uno stato vascolare adeguato, “allora tutti i tuoi interventi sono destinati a fallire”, sottolinea il Dr. Fife.
“Si potrebbe finire solo per prolungare l’inevitabile (un’amputazione), creando aspettative irrealistiche per la famiglia e aumentando la probabilità di sviluppo di osteomielite.”
Aggiunge che le ulcere da pressione del tallone rappresentano un rischio di contenzioso significativo per i medici della cura delle ferite perché possono causare l’amputazione.
Dr. Fife sottolinea che si deve valutare lo stato vascolare nella fase iniziale della valutazione del paziente. Dice che il paziente e la famiglia dovrebbero avere una chiara comprensione della situazione vascolare e del probabile esito dell’ulcera dalla prima visita.
Quando si tratta di pazienti con ulcere del tallone, la filosofia del Dr. Brietstein consiste nel dirigere il trattamento in modo conservativo a meno che il paziente non sia ben perfuso, abbia osteomielite o infezione avanzata dei tessuti molli, che potrebbe portare alla sepsi.
Dr. Brietstein è un professore clinico nel Dipartimento di Geriatria presso Nova Southeastern College of Osteopathic Medicine a Davie, Fla. È il direttore clinico del centro di guarigione delle ferite dell’ospedale universitario di Tamarac, in Florida. È membro del Comitato consultivo editoriale di ferite e Stomia / Wound Management.
Dr. Fife è professore associato presso il Dipartimento di Medicina, Divisione di Cardiologia presso l’Università del Texas Health Science Center di Houston. È direttore della ricerca clinica presso il Memorial Hermann Center for Wound Healing and Hyperbaric Medicine.
Dr. Suzuki è il direttore medico della Torre Wound Care Center presso il Cedars – Sinai Medical Towers. Fa anche parte dello staff medico del Cedars-Sinai Medical Center di Los Angeles ed è Visiting Professor presso la Tokyo Medical and Dental University di Tokyo, in Giappone.