A colpo d’occhio
L’iperlipidemia combinata familiare (FCH) è la dislipoproteinemia geneticamente determinata più comune con una prevalenza di 1 su 100. FCH è caratterizzato da un aumento della colesterolemia e/o della trigliceridemia in almeno due membri della stessa famiglia, con variabilità intra-individuale (nel tempo) e intra-familiare del fenotipo lipidico. L’aumento dello spessore dell’intima-media dell’arteria carotide (IMT) è una conseguenza frequentemente osservata di FCH e può aiutare la diagnosi dei membri affetti rispetto a quelli non affetti della stessa famiglia.
FCH porta un rischio significativamente aumentato di aterosclerosi coronarica; il 10-15% dei pazienti con malattia coronarica prematura (CHD) ha FCH, compresi i sopravvissuti di infarto miocardico acuto di età inferiore ai 60 anni). In effetti, il rischio clinico è simile a quello associato all’ipercolesterolemia familiare (FH) e i due disturbi possono essere confusi. Sebbene la genetica di questo disturbo sia complessa, l’FCH di solito si segrega con una modalità di ereditarietà autosomica, con elevata penetranza, ma variabilità nel fenotipo.
FCH si distingue da FH come segue:
Gli eterozigoti con FH hanno generalmente livelli più elevati di colesterolo LDL (LDL-C) rispetto ai pazienti con FCH e gli eterozigoti FH hanno tipicamente una normale concentrazione di trigliceridi sierici.
I pazienti con FCH hanno spesso parenti con anomalie lipoproteiche di più tipi.
Gli individui ipercolesterolemici con FCH non hanno mai xantomi tendinei a meno che non abbiano disbetalipoproteinemia, mentre gli xantomi sono comunemente osservati negli individui FH.
Un aumento del numero di particelle LDL povere di colesterolo è l’anomalia caratteristica di FCH. I livelli di LDL-C sono spesso insignificanti in FCH e non indicano la presenza di un’elevata concentrazione di particelle LDL. La fisiopatologia alla base del disturbo è una sovrapproduzione di particelle di lipoproteine a bassissima densità (VLDL) ApoB e LDL ApoB.
Alti livelli di VLDL sono il risultato della sovrapproduzione di substrati, come trigliceridi e ApoB, e del ridotto turnover delle particelle VLDL. Un raddoppio della velocità media di trasporto di VLDL porta alla formazione di piccole particelle dense (VLDL e LDL). Queste particelle sono suscettibili all’ossidazione e quindi sono particolarmente aterogeniche. Nei pazienti con FCH con C-LDL molto elevato, anche i livelli plasmatici di lipoproteina (a) possono essere elevati e devono essere controllati.
Quali test devo richiedere per confermare il mio Dx clinico? Inoltre, quali test di follow-up potrebbero essere utili?
A causa della frequente sovrapposizione con le caratteristiche della sindrome metabolica (alti trigliceridi, bassa HDL, alta piccola LDL densa, insulino-resistenza, ipertensione e obesità), questa grave malattia spesso non viene riconosciuta e trattata. Le principali differenze tra le due condizioni sono:
ApoB è costantemente alto in FCH ma non nella sindrome metabolica (MS). I valori di LDL-C sono generalmente normali o piuttosto bassi in MS.
Il fenotipo lipidico è più variabile in FCH che in MS (punto chiave).
L’FCH è molto più evidentemente influenzato dall’ereditarietà e lo stile di vita è molto meno rilevante per la manifestazione clinica e la prognosi rispetto alla SM.
L’FCH ha una manifestazione clinica e di laboratorio precedente rispetto alla SM.
L’infiammazione di basso grado (hsCRP plasmatico elevato) e/o stati procoagulativi (ad es.
I seguenti test deve essere eseguito:
Plasma LDL-C
LDL e VLDL particelle
trigliceridi
colesterolo totale
HDL-C
piccola fitta particelle LDL
ApoB particelle
Risultati della Prova Indicativa del Disturbo
Primo livello di diagnosi:
-
Elevazioni di plasma LDL-C (>160 mg/dL) e trigliceridi (>200 mg/dL).
-
Nel paziente e in almeno un membro della famiglia: variabilità primaria del fenotipo lipidico (ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, entrambi, o anche un fenotipo “normale”) valutata sulla base di almeno tre controlli consecutivi (bimestrali) (la ripetizione dell’analisi lipidica per definire una diagnosi di dislipidemia segue le linee guida internazionali). Maggiore è il numero di campioni dei membri della famiglia, migliore è la sensibilità diagnostica.
Diagnosi di secondo livello:
APOB elevato (> 125 mg / dL) è uno dei migliori fattori diagnostici e prognostici per FCH.
Preponderanza di piccole particelle LDL dense.
Il colesterolo totale sarà marginalmente aumentato.
HDL – C è tipicamente leggermente depresso.
Ci sono fattori che potrebbero influenzare i risultati di laboratorio? In particolare, il paziente prende farmaci-farmaci OTC o prodotti di erboristeria-che potrebbero influenzare i risultati di laboratorio?
La manifestazione di laboratorio di FCH può rimanere relativamente silenziosa fino a quando non si verificano alcuni eventi. In particolare, l’aumento di peso corporeo sembra essere fortemente correlato alla modificazione lipidica che potrebbe essere osservata nei pazienti con FCH. Infatti, il rapporto vita-anca appare il miglior determinante dell’iperlipidemia (in particolare ipertrigliceridemia) nei pazienti con FCH. Questo potrebbe essere correlato alla resistenza all’insulina.
Quali risultati di laboratorio sono assolutamente confermativi?
Non esiste un marcatore specifico di laboratorio o clinico di FCH.
Quali test devo richiedere per confermare il mio Dx clinico? Inoltre, quali test di follow-up potrebbero essere utili?
Poiché sia il C-LDL che i trigliceridi non sono necessariamente elevati nei pazienti con FCH, è possibile che i valori considerati “borderline high” dalle linee guida ATP III (C-LDL >130 mg/dL e/o TG > 150 mg/dL) possano essere utili per valutare la variabilità intraindividuale del fenotipo. I livelli lipidici devono essere monitorati attentamente, in aggiunta ai marcatori clinici della malattia coronarica (ad es. IMT).
La variabilità spontanea del fenotipo lipidico appare associata ad un aumentato rischio di malattie cardiovascolari. La storia familiare e i valori di laboratorio dovrebbero essere usati insieme per fare la diagnosi di FCH. I familiari di pazienti con diagnosi di FCH devono essere monitorati più attentamente fin dall’insorgenza dei sintomi clinici e delle anomalie di laboratorio associate a FCH, in quanto queste possono essere precipitate da fattori ambientali o cause secondarie.
Ci sono fattori che potrebbero influenzare i risultati di laboratorio? In particolare, il paziente prende farmaci-farmaci OTC o prodotti di erboristeria-che potrebbero influenzare i risultati di laboratorio?
I risultati di laboratorio per LDL – C e trigliceridi non sono generalmente falsamente influenzati da farmaci o integratori, ma i cambiamenti che si verificano nei valori riflettono i cambiamenti effettivi in questi valori. Le droghe della statina possono marcatamente abbassare il LDL-C ma non possono ridurre le particelle di LDL ad un livello che sarebbe considerato protettivo. Questo può essere osservato in FCH o nella sindrome metabolica. In tali casi, la concentrazione di APOB e / o di particelle LDL deve essere misurata in combinazione con i valori di LDL-C o deve essere misurata dopo il trattamento di LDL – C con goal, per assicurare che il numero di particelle aterogeniche sia stato adeguatamente ridotto.
Sebbene i farmaci a base di statine riducano il numero totale di particelle LDL, in genere non alterano le dimensioni delle particelle LDL. Agenti come niacina e farmaci acido fibrico possono causare cambiamenti nella distribuzione delle dimensioni LDL, con conseguente particelle più grandi e meno, abbassando le particelle apoB e LDL in modo più efficace di quanto riducano LDL-C.