Chlamydia pneumoniae è stato stabilito come agente patogeno respiratorio dal 1986, quando l’associazione di questo agente patogeno con infezioni respiratorie è stata dimostrata dalla cultura in uno studio su pazienti sieroconvertenti a Seattle, USA, nel 1984 1. Da allora, la maggior parte degli studi che valutano l’eziologia della polmonite acquisita in comunità (CAP) hanno riportato l’insorgenza di C. pneumoniae in ∼10-20% dei pazienti 2-8. Le attuali linee guida pubblicate dalla American Thoracic Society (ATS) 9, dalla Infectious Diseases Society of America (IDSA) 10, dalla Canadian Infectious Diseases Society, dalla Canadian Thoracic Society 11, dalla European Respiratory Society 12 e dalla British Thoracic Society (BTS) 13 concordano sul fatto che C. pneumoniae è un agente patogeno importante che dovrebbe essere coperto quando si mira al trattamento antimicrobico iniziale empirico.
Ovviamente, la variazione dei tassi di incidenza in questi studi non è dovuta solo alle differenze nelle popolazioni e nelle aree geografiche studiate, ma anche alle incongruenze nelle metodologie utilizzate per stabilire infezioni acute da C. pneumoniae. Mentre la maggior parte degli studi applicava metodi sierologici, i criteri di sieropositività differivano e solo una minoranza di studi includeva anche metodi di coltura e/o molecolari. Per rendere le cose ancora più complicate, non esiste una tecnica generalmente accettata per diagnosticare saldamente l’infezione acuta da C. pneumoniae. Mentre la fissazione del complemento è solo genere-e non specie-specifica, la microimmunofluorescenza è difficile da eseguire, ha un importante elemento soggettivo per quanto riguarda la lettura e rimane aperta a diverse interpretazioni della sieropositività 14. Inoltre, la sieropositività non è inconfutabilmente diagnostica dell’infezione acuta poiché sono stati riscontrati anche test sierologici positivi in individui asintomatici fino al 20% dei casi15. Inoltre, le tecniche di coltura e di reazione a catena della polimerasi (PCR) hanno anche limitazioni intrinseche in termini di specificità. In generale, rimane difficile, se non impossibile, interpretare il significato di diversi risultati di sierologia e cultura o PCR.
Un’altra area di molto dibattito è il significato di C. pneumoniae come co-patogeno. C. pneumoniae è stato identificato come parte di infezioni miste in diversi studi. Anche in questo caso, il tasso esatto varia notevolmente, che vanno tra il 25-60% e più 16. Infatti, poiché questo patogeno induce la ciliostasi nelle cellule epiteliali bronchiali umane 17, può promuovere la successiva superinfezione con altri agenti patogeni, in particolare Streptococcus pneumoniae. Tuttavia, rimane la questione se il ruolo di C. pneumoniae sia limitato a tale promozione dell’infezione o se agisca come un vero agente patogeno indipendente. Ciò ha importanti implicazioni cliniche in termini di targeting del regime di trattamento antimicrobico empirico.
In questo numero dell’European Respiratory Journal, Marrie et al. 18 presentare importanti nuove intuizioni sul ruolo di C. pneumoniae come causa della PAC. In uno studio osservazionale prospettico di coorte condotto presso 15 centri di insegnamento in otto province canadesi durante un periodo di 22 mesi, hanno studiato 539 campioni di siero acuto e 272 convalescenti, esaminando C. pneumoniae mediante il test di microimmunofluorescenza. Per quanto riguarda la sieropositività, i dati presentati corrispondono bene ai risultati precedenti in quanto la sieropositività è elevata (75% in questo studio) e aumenta con l’età. Il fumo di tabacco, la razza non bianca e l’indice di massa corporea più elevato sono stati identificati come fattori di rischio per la sieropositività. I risultati sono davvero intriganti in termini di infezione acuta. In primo luogo, solo 12 dei 539 pazienti (2,2%), di cui 12 su 272 (4,4%) studiati con sierologia accoppiata, avevano un’infezione acuta da C. pneumoniae giudicata da un aumento di quattro volte dei titoli anticorpali o di un titolo anticorpale di immunoglobulina (Ig)M ≥1:16. Altri 32 casi (5,9%) hanno avuto una possibile infezione acuta definita da un titolo IgG ≥512. In secondo luogo, i pazienti con infezione acuta non erano diversi da quelli con possibile infezione. In terzo luogo, dei 44 pazienti, solo 16 (38%) non avevano altri agenti patogeni identificati, mentre i restanti 26 avevano uno (n=26 pazienti) o due o più agenti patogeni (n=10 pazienti) identificati. S. pneumoniae e virus respiratori hanno rappresentato la maggior parte di queste infezioni.
Qual è il significato di questi risultati? Sebbene gli autori concludano che C. pneumoniae è un agente patogeno importante, si potrebbe anche concludere l’esatto contrario. Applicando criteri rigorosi, il tasso del 2,2% (o 4.4% se vengono presi in considerazione solo i pazienti con sierologia accoppiata) non è elevato e certamente da tre a 10 volte inferiore a quanto riportato in precedenza. Ad esempio, nello studio degli autori, in cui solo la sieroconversione è stata giudicata come infezione acuta da C. pneumoniae, l’incidenza è stata di 15 su 204 (7,4%) 7. Dato che i tassi complessivi di sieropositività erano molto elevati, vi è solo una limitata fiducia nel significato delle restanti “possibili infezioni acute”. Pertanto, prima di qualsiasi conclusione pretermine, sarebbe importante includere contemporaneamente metodi di coltura e di amplificazione dell’acido desossiribonucleico per avere un’idea del significato di queste possibili infezioni. Tuttavia, i dati attualmente disponibili hanno fornito risultati contrastanti al riguardo. In uno studio spagnolo che ha incluso 184 pazienti con CAP, C. pneumoniae è stato rilevato nella PCR di campioni di tampone per la gola in nove pazienti, ma solo uno ha mostrato sieroconversione 19. Al contrario, in uno studio proveniente dalla Germania, sono stati studiati 46 pazienti con polmonite che avevano avuto un fallimento del trattamento nella maggior parte dei casi e, pertanto, erano soggetti a broncoscopia e lavaggio broncoalvolare (BAL). Questi autori hanno trovato una PCR positiva del fluido BAL in sette casi, con conseguente incidenza del 15% 20. Tuttavia, la cultura è stata positiva in un solo caso e, sfortunatamente, la sierologia non è stata eseguita. Senza alcun dubbio, quest’ultimo studio evidenzia la rilevanza di questo patogeno in questa particolare popolazione con fallimenti di trattamento. In effetti, il tema delle infezioni miste tra cui C. pneumoniae è difficile da risolvere e, pertanto, devono essere applicati diversi approcci per migliorare la comprensione del ruolo particolare di questo agente patogeno.
Il presente studio conferma l’osservazione di studi precedenti secondo cui C. pneumoniae può essere frequentemente coinvolto in infezioni miste. Sfortunatamente, gli autori non riportano la frequenza delle infezioni miste nei 12 pazienti con infezione acuta definita, lasciando il loro studio aperto alla conclusione che le infezioni miste possono essere causate da una grande quantità di artefatti a causa dei singoli criteri di titolo anticorpale applicati. Un’altra preoccupazione quando si considerano le infezioni miste stabilite principalmente da metodi sierologici è la possibile reattività crociata delle misurazioni sierologiche. Tuttavia, sono apparse interessanti differenze cliniche tra i pazienti con C. pneumoniae come unico agente patogeno e il gruppo di infezione mista. La durata dei sintomi prima del ricovero era considerevolmente più breve nel gruppo precedente e questo gruppo aveva maggiori probabilità di avere asma, nausea e vomito. Queste osservazioni assomigliano alla presentazione clinica delle infezioni virali del tratto respiratorio inferiore e questo può essere il vero quadro clinico dell’infezione pura da C. pneumoniae.
Un’altra lacuna di questo studio è che gli autori non riportano separatamente la mortalità dell’infezione acuta definita da C. pneumoniae. La mortalità riportata dell’intero gruppo (4,9%) è bassa e inferiore al 9,4% del resto della coorte. Al meglio delle conoscenze degli autori, non ci sono dati in letteratura che analizzino l’impatto dell’infezione da clamidia sulla mortalità da polmonite.
La Chlamydia pneumoniae deve essere regolarmente inclusa nel trattamento antimicrobico iniziale di pazienti ospedalizzati con polmonite acquisita in comunità? Le infezioni miste inclusa la Chlamydia pneumoniae sono importanti? Ovviamente, le risposte esatte sono sconosciute. Oltre alle preoccupazioni espresse qui, ci sono alcuni dati aneddotici che suggeriscono che il trattamento potrebbe non essere efficace o addirittura necessario in tutti i pazienti. Ad esempio, i pazienti possono avere risultati colturali positivi persistenti nonostante un trattamento adeguato e il recupero clinico 21. Inoltre, i pazienti possono recuperare nonostante abbiano ricevuto un adeguato trattamento antimicrobico 22, 23. Il presente studio è importante in quanto mostra come le domande senza risposta dovrebbero essere affrontate negli studi futuri. In primo luogo, è necessario reclutare grandi popolazioni. In secondo luogo, i metodi di amplificazione dell’acido sierologico e desossiribonucleico dovrebbero essere applicati contemporaneamente. In terzo luogo, l’analisi dovrebbe dividere rigorosamente i pazienti con infezioni definite e possibili, in particolare quando si analizzano infezioni miste. Infine, l’impatto indipendente dell’infezione da Chlamydia pneumoniae sulla morbilità e sulla mortalità deve essere affrontato. Solo i dati di tali studi stabiliranno saldamente il ruolo che questi agenti patogeni hanno nei pazienti con polmonite acquisita in comunità.