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| RAPPORTO di CASO | ||
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la Vitamina B12 e la vitamina D carenze: Una causa insolita di febbre, grave anemia emolitica e trombocitopenia
Vikas Una Mishra, Rishit Harbada, Akhilesh Sharma
Dipartimento di Medicina, Ospedale di Bombay Istituto di Scienze Mediche e di Ricerca, Mumbai, Maharashtra, India
| Data di Pubblicazione Web | 27-Feb-2015 |
Indirizzo per la Corrispondenza:
Vikas Una Mishra
Dipartimento di Medicina, Ospedale di Bombay Istituto di Scienze Mediche e di Ricerca, Mumbai – 400 020, Maharashtra
India
Fonte di Supporto: Nessuno, di Conflitto di Interesse: Nessuno
DOI: 10.4103/2249-4863.152276
| Abstract |
L’array di workup diagnostico per la piressia di origine sconosciuta (PUO) ruota generalmente nella ricerca di infezioni, eziologie infiammatorie / autoimmuni ed endocrine. Una diagnosi differenziale di febbre, anemia emolitica e trombocitopenia può avere cause diverse da infezioni come la malaria, la dengue, citomegalovirus, Ebstein barr virus, Parvovirus, endocardite infettiva, di malattia autoimmune (lupus eritematoso erythromatosis), vasculite, sindrome uremica emolitica, porpora trombotica trombocitopenica (TTP), autoimmuni, anemia emolitica/Evan sindrome parossistica notturna hemoglobinuri (PNH), o farmaci. Le carenze nutrizionali (in particolare la carenza di vitamina B12) come causa di febbre, anemia emolitica e trombocitopenia sono molto rare e quindi raramente pensate. Grave carenza di vitamina B12 può causare febbre e se accompagnata da concomitante iper-omocisteinemia e ipofosfatemia può talvolta portare a emolisi grave che imita le condizioni di cui sopra. Presentiamo un caso che evidenzia la carenza di vitamina B12 e vitamina D come una causa facilmente curabile di PUO, anemia emolitica e trombocitopenia, che dovrebbe essere attivamente ricercata e trattata prima di procedere con indagini più complicate e costose o iniziare trattamenti empirici.
parole chiave: Febbre, anemia emolitica, omocisteina, ipofosfatemia, vitamina B12, vitamina D
Come citare questo articolo:
Mishra VA, Harbada R, Sharma A. la Vitamina B12 e la vitamina D carenze: Una causa insolita di febbre, grave anemia emolitica e trombocitopenia. J Famiglia Med Prim Cura 2015;4:145-8
| Introduzione |  |
Le carenze nutrizionali sono la causa più comune di anemia nei paesi tropicali. Carenze di vitamina B12 e folato possono causare anemia grave e citopenie a causa di emopoiesi inefficace e talvolta possono rispecchiare l’anemia emolitica. Anche l’anemia megaloblastica, che si presenta esclusivamente come piressia, può essere trovata solo in una piccola percentuale di casi ed è scarsamente caratterizzata. Questa eziologia può spesso essere persa e ritardare la diagnosi se non attivamente cercata nei casi di piressia di origine sconosciuta (PUO).
| Relazione del caso | |
Una ragazza di 17 anni si lamenta di febbre intermittente di basso grado, affaticamento, anoressia e debolezza generalizzata da 1 mese. Non aveva altri sintomi localizzanti come tosse, dolore addominale, diarrea, mal di testa o minzione bruciante. Era stata trattata con antibiotici orali per la febbre dal suo medico locale 15 giorni fa, ma i sintomi non si sono risolti. Oltre a questo, aveva le mestruazioni normali e non c’era alcuna storia di dipendenze o qualsiasi altra ingestione di droga. La storia dietetica ha rivelato che era vegetariana rigorosa fin dalla nascita. E ‘ stata ammessa al nostro centro per ulteriori esami. All’esame, era febbrile con temperatura di 38,8 0 C, la frequenza cardiaca era di 104 battiti/min, la frequenza respiratoria era di 16/min, la pressione sanguigna era di 110/70 mm di mercurio. Il suo indice di massa corporea era di circa 20 kg / m 2 . Grave pallore, lieve ittero, iperpigmentazione delle nocche è stato notato all’esame generale. Non c’era linfoadenopatia, clubbing o edema del pedale. Gli esami clinici addominali, respiratori e neurologici erano normali. Le indagini hanno rivelato grave anemia e trombocitopenia, come mostrato in .
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Tabella 1: Progressione della conta ematica completa con trattamento della vitamina B12 iniziata il 23 marzo e scomparsa della febbre il 26 marzo Clicca qui per vedere |
Il lavoro per la febbre non ha rivelato alcuna anomalia. Non c’era evidenza di parassita malarico su esami di striscio di sangue in due occasioni. Anche il test dell’antigene per la malaria e la dengue (dengue NS1) era negativo. Le emocolture ripetute e la coltura delle urine erano tutte negative. Il test Widal era negativo. Gli ormoni della tiroide e del cortisolo erano nel range di normalità. Workup per anemia rivelato striscio di sangue periferico che mostra anisocitosi, poikilocitosi lieve, policromasia, microcitosi, macrocitosi, anelli Cabbot occasionali, e corpi Howel Jolley. Presenza di schistociti e neutrofili ipersegmentati erano le altre anomalie che sono state notate. La velocità di sedimentazione degli eritrociti (ESR) era di 36 mm/h. La conta reticolocitaria era del 4% con una conta reticolocitaria assoluta dell ‘ 1,7% e un indice reticolocitario di 0.7 (l’indice reticolocitario > 2 costituisce una risposta normale). Gli studi sul ferro sierico hanno mostrato ferro sierico-128 micro / l, saturazione del ferro sierico -34,6%, capacità totale di legame del ferro 370 micro/dl e ferritina sierica 68,62 ng/ml. Il livello di vitamina B12 (mediante ELISA automatizzato) è risultato molto basso a 77 pmol/L (normale-240-900 pmol/L). I livelli di RBC di folato e di folato sierico erano rispettivamente di 608 ng / ml e 5,85 ng / ml, cioè entro un intervallo di normalità. Il fattore anti-intrinseco e gli anticorpi anti-parietali erano assenti. Non c’era evidenza di perdita di sangue attiva da qualsiasi sito del corpo. L’esame di routine delle feci ripetutamente eseguito era normale. L’esame delle urine era normale con RBC-0-1/campo ad alta potenza (hpf), cellule pus-1-2/hpf. Il test delle urine per i granuli di emosiderina e l’emoglobinuria è risultato negativo. Il virus dell’immunodeficienza umana (HIV), l’antigene di superficie dell’epatite B (HBsAg), gli anticorpi anti-virus dell’epatite C e i test di veneral Disease Research lab (VDRL) erano tutti negativi. L ‘ attività della glucose6 fosfatasi (G6PD) nei globuli rossi era normale. Le misure sieriche di aptoglobina (con metodo immunoturbidimetrico) erano molto basse con 1 mg/100 ml (normale 90-200 mg/100 ml) indicative di emolisi grave. Il test diretto e indiretto di COOMBS è risultato negativo. Il tempo di protrombina e il tempo di protrombina attivato erano all’interno del range di normalità. Il test per gli anticorpi antifosfolipidi è risultato negativo. I test di screening per la EPN con acido HAM e saccarosio sono risultati negativi e i livelli di complemento (C3 e C4) sono risultati entro i limiti normali. L’elettroforesi dell’emoglobina era normale con HbA-97,1%, HbF-0% e HbA2-2,9%. I test per la falce e la fragilità osmotica erano negativi. Le malattie autoimmuni sono state escluse come anticorpi anti-nuculear (ANA) e il fattore reumatoide (RA) era negativo. L’elettroforesi proteica ha mostrato un normale rapporto albumina / globulina e non ha mostrato la presenza di alcuna banda M o crioglobuline. La radiografia del torace ha mostrato campi polmonari normali e un mediastino normale. L’ecografia (USG) ha mostrato fegato e milza e reni normali. L’ecocardiografia 2D ha escluso l’endocardite. L’aspirazione del midollo osseo e la biopsia sono state eseguite il 3 ° giorno ha rivelato una marcata ipercellularità del midollo, iperplasia eritroide con aumento dei normoblasti un aumento del rapporto eritroide-mieloide. Sono stati osservati anche metamielociti giganti e megacariociti con adeguate riserve di ferro midollare. Non c’erano prove di granulomi, emoparassiti, malignità. IgM ELISA con per Ebstein Barr virus (EBV), citomegalovirus (CMV), e parvo-virus erano tutti negativi. Altri parametri biochimici hanno mostrato albumina sierica 4 g / dl, calcio sierico-7,3 mg / dl, fosforo-2,5 mg/dl, vitamina D – 3 ng / ml, colesterolo totale-137 mg/dl, acido urico-5,1 mg/dl, creatinina-0,6 mg/dl, Creatina fosfochinasi (CPK)-62mU/ml, bilirubina totale-2,2 mg / dl con bilirubina indiretta di 1.8 mg / dl, glutammato piruvato transaminasi sierica (SGPT)-46 mu/ml, glutammato ossaloacetato transaminasi sierica (SGOT)-181 mu/l e un livello molto elevato di lattato deidrogenasi (LDH)-8051mu/ml. I livelli sierici di omocisteina erano alti 45 micromoli / l. Dopo che erano state escluse infezioni comuni, condizioni autoimmuni e altre condizioni emalotogiche, è stata postulata una diagnosi provvisoria di piressia indotta da carenza di vitamina B12, anemia emolitica e trombocitopenia e il trattamento è stato iniziato con il trattamento di iniezione di cianocobalamina 1000 mcg OD integrato, vitamina D 60.000 UI / settimana e calcio. Dopo il trattamento, c’è stato un miglioramento dei parametri ematici e il paziente è diventato totalmente afebrile entro il 4 ° giorno di inizio del trattamento. Dopo una settimana, la terapia endovenosa, il paziente è stato dimesso sulla preparazione orale di combinazione di vitamina B12 e piridossina per iperomocisteinemia. Il paziente aveva rifiutato l’endoscopia gastrointestinale per un’ulteriore valutazione della carenza di vitamina B12.
Dopo 2 settimane, al follow-up, il paziente era afebrile e livelli ripetuti di vitamina B12 erano 2000 pg / l, LDH era diminuito a – 341 mU / ml, bilirubina totale a 0,5 mg / dl (con bilirubina indiretta-0.1mg/dl) e l’omocsiteina era diminuita a12 micromoli / l. La ripetizione CBC è come mostrato in .
| Discussione | |
Nel nostro paziente, la risposta drammatica febbre e sangue parametri di cobalamina integratori supporta la teoria che la piressia è attribuibile direttamente alla nutrizionale carenza di vitamina B12 come altre eziologie sono stati adeguatamente escludere, mediante idonei test disponibili.
Sebbene l’incidenza di febbre di basso grado nell’anemia megaloblastica nutrizionale vari dal 28% al 60%, la ricerca in letteratura suggerisce che la febbre come sintomo presentante della carenza di vitamina B12 è rara. Ci sono solo pochi casi in cui la carenza di vitamina B12 è stata attribuita esclusivamente come causa della piressia. ,, La causa esatta di piressia in anemia megaloblastica non è conosciuta ma un meccanismo proposto è che l’anemia megaloblastica conduce a iperplasia e così l’attività aumentata all’interno del midollo osseo che conduce a piressia sistemica. Nella maggior parte dei pazienti con piressia dovuta a carenza di vitamina B12, i pazienti hanno un aumento minimo della temperatura (≤38,5°C) come nel nostro caso. Raramente la febbre è superiore a 38,5 °C come si è visto nel nostro caso. Febbre è più comune è pazienti con anemia grave e nei pazienti con alta MCV, basso ematocrito (< 20%), trombocitopenia (<100 × 10 9/ L), alta LDH (>1000 UI/L), e iperbilirubinemia non coniugata (>1,5 mg/dL), che correla con il nostro caso. Nella maggior parte dei pazienti, questa febbre si attenua 24-72 h dopo l’integrazione di vitamina B12 e/o folato, suggerendo la rapida correzione dell’ematopoiesi inefficace come si è visto anche nel nostro caso. Il livello di piressia di solito è correlato alla gravità dell’anemia, ma i livelli di vitamina B12 non sono esattamente correlati al grado di piressia come visto nel nostro caso e in pochi altri casi. ,, L’assenza di caratteristiche neurologiche a livelli così bassi di vitamina B12 era notevole.
I meccanismi di emolisi nei pazienti con carenza di vitamina B12 non sono del tutto compresi, si ritiene che l’emolisi derivi dalla distruzione intramidollare e dalla microangiopatia pseudo-trombotica (TMA) che accompagna la carenza di vitamina B12. , Il paziente riportato qui ha avuto grave emolisi microangiopatica come evidenziato dai livelli molto bassi di aptoglobina sierica, con LDH elevato e iperbilirubinemia indiretta, nonché la presenza di schistociti negli strisci di sangue periferico. Sebbene normalmente la carenza di vitamina B12 si presenti con MCV elevato, nel nostro caso, il MCV quasi normale potrebbe essere spiegato dalla dimensione media di macrociti e schistociti.
Il ruolo dell’omocisteina nell’aumentare il rischio di emolisi nella vitamina B12 e nella carenza di folati è stato dimostrato in vitro. Postuliamo che gli alti livelli di omocisteina nel nostro caso potrebbero aver svolto un ruolo nell’emolisi conseguente oltre alla distruzione intramidollare dei globuli rossi. Con l’ulteriore impatto dell’iperomocisteinemia sulla carenza di vitamina B12, l’emolisi è più grave e si verifica in entrambi i contesti intravascolari e intramidollari, con conseguente drastica riduzione della massa circolante dei globuli rossi come si è visto nel nostro caso. La nostra affermazione è supportata da un altro recente studio.
I bassi livelli di calcio e fosforo alla presentazione ci hanno spinto a controllare i livelli di vitamina D, che sono risultati molto bassi. La carenza di vitamina D prevale in proporzioni epidemiche in tutto il subcontinente indiano, con una prevalenza del 70% -100% nella popolazione generale. In India, gli alimenti ampiamente consumati come i latticini sono raramente fortificati con vitamina D. Le pratiche socio-religiose e culturali indiane non facilitano un’adeguata esposizione al sole, negando così i potenziali benefici dell’abbondante sole. Di conseguenza, la carenza subclinica di vitamina D è altamente prevalente sia in contesti urbani che rurali, e in tutti gli strati socioeconomici e geografici come è stato visto nel nostro paziente. Il ruolo di questa ipovitaminosi D-indotta ipofosftemia può anche aver contribuito alla gravità di emolisi come effetto di ipofosfatemia causando emolisi è ben noto. Tuttavia, i livelli di fosforo sierico possono a volte essere normali o persino spuriously aumentati nei casi di emolisi severa dovuto perdita di fosforo dai globuli rossi In modo dalla presenza concorrente di tali carenze dovrebbe essere cercata e corretta per recupero tempestivo.
Una diagnosi differenziale di febbre, anemia emolitica e trombocitopenia può variare da infezioni come la malaria, la dengue, citomegalovirus, Ebstein barr virus, parvovirus, endocardite infettiva, malattia autoimmune (lupus eritematoso erythromatosis), vasculite, sindrome uremica emolitica, porpora trombotica trombocitopenica (TTP), autoimmuni, anemia emolitica/Evan sindrome di down, e così via. Tutte queste eziologie sono state escluse da test adeguati nel nostro caso. TTP e HUS sono stati esclusi a causa dell’assenza di cause precipitanti (anche se non sempre necessarie), disfunzione renale e cambiamenti mentali. La presenza di livelli molto elevati di LDH e una bassa conta reticolocitaria e una trombocitopenia relativamente più lieve nel nostro paziente favorisce anche la causa come microangiopatia pseudo-trombotica (TMA) causata da carenza di cobalamina rispetto al TTP. Anche se il test per i livelli ADAMTS-13 sarebbe stato l’ideale se fosse disponibile per escludere TTP.
| Conclusione | |
La carenza di vitamina B12 è una causa importante e facilmente curabile di PUO. Tutti i pazienti che presentano piressia e citopenia con quadro emolitico devono essere attentamente valutati per la possibile carenza di vitamina B 12 e folati al fine di prevenire l’onere inutile di indagini e trattamenti. Ulteriori studi che valutano i possibili ruoli della segnalazione delle citochine e del microambiente stromale del midollo osseo potrebbero aiutare a comprendere il meccanismo fisiopatologico della piressia nell’anemia megaloblastica. La presenza di iperomocisteinemia e ipovitaminosi L’ipofosfatemia indotta da D nella carenza di vitamina B12 è un ulteriore fattore di rischio per l’emolisi grave nelle anemie megaloblastiche.
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