Acalasia è un disturbo funzionale dell’esofago caratterizzata da perdita di peristalsi coordinata e la mancanza di sfintere esofageo inferiore (LES) rilassamento. Questo si pensa che si verifichi dall’assenza del plesso neurale mienterico. I principali sintomi che presentano includono disfagia e dolore toracico. La classica presentazione diagnostica è una deformità” a becco d’uccello ” sullo studio gastrointestinale superiore. L’endoscopia superiore e la manometria vengono solitamente eseguite nel lavoro diagnostico, il più tardi indicando una mancanza di peristalsi normale e rilassamento LES incompleto. Le opzioni di trattamento includono botulino, dilatazione di bougie e miotomia laparoscopica di Heller. Di questi, la miotomia laparoscopica di Heller offre una risoluzione dei sintomi del 77-100% a 5 anni e del 75% a 15 anni. Si carrie un 6.3% rischio di complicanze e 0.1% rischio di mortalità. Botulismo toxon iniezione è efficace al 85% inizialmente, ma il 30% in un anno. Dilatazione endoscopica se 15-58% efficace a 10 anni, ma può richiedere dilatazioni multiple. L’effetto è del 13% dopo il primo trattamento e comporta un rischio di perforazione dell ‘ 1-5, 6%.
Preparazione preoperatoria
I pazienti sono preparati con profilassi trombosi venosa profonda con calze a compressione sequenziale ed eparina sottocutanea o eparina a basso peso molecolare. Possono essere somministrati antibiotici profilattici; e si raccomanda la catherizzazione di foley e la decompressione del tubo nasogastrico.
Tutti i punti di pressione sono imbottiti e il chirurgo può stare tra le gambe del paziente in una formazione a gambe divise o sul lato sinistro del paziente con l’assistente a destra. I monitor laparoscopici sono situati in testa al letto.
Posizionamento della porta
Un trocar iniziale può essere posizionato a 13-18 cm dal processo xifoide nella linea mediana, con una tecnica di taglio aperto, pre-insufflazione con un ago Veress seguita da posizionamento del trocar o posizionamento ottico del trocar, o solo posizionamento ottico del trocar. Tre o quattro porte aggiuntive, 5-12 mm in base alla presenza del chirurgo possono essere posizionate in una serie di configurazioni lungo la sinistra e la destra dell’addome, al di sopra del livello dell’ombelico, per fungere da porte di lavoro del chirurgo, una porta assistente e opzionalmente una porta di retrazione del fegato.
Procedura
Sezionare lo hi esofageo
Un ventilatore, un triangolo o un altro divaricatore epatico eleva il lobo sinistro del fegato per facilitare la visulizzazione dello hi esofageo. Il legamento gastroepatico viene inserito in seguito alla dissezione dei legamenti esofagofrenici. Il nervo vago anteriore deve essere identificato e conservato.
Miotomia
La giunzione gastroesofagea è identificata e quest’area può essere esposta con retrazione caudale sul cuscinetto adiposo gastroesofageo. Un cauterio a gancio monopolare o un dispositivo ad ultrasuoni viene quindi utilizzato per dividere le fibre muscolari longitudinali esterne dell’esofago sulla sua superficie anterolaterale destra. Molti chirurghi useranno l’endoscopia superiore concomitante per visualizzare la zona di alta pressione durante la divisione dello strato muscolare esofageo; sotto questa visualizzazione diretta, le fibre circolari possono essere divise. Questa dissezione viene presa con attenzione 2-3 cm sullo stomaco. È quindi possibile eseguire un test airleak.
Fundoplication parziale
Una fundoplication anteriore, Dor, o posteriore, Toupet, può essere eseguita come procedura antireflusso dopo miotomia esofagogastrica. La divisione dei vasi gastrici corti per facilitare la fundoplicazione è a discrezione del chirurgo.
Cura postoperatoria
Uno studio gastrograffin può essere eseguito il giorno postoperatorio numero uno per escludere una perdita e per esaminare la pervietà della giunzione gastroesofagea. In alternativa, il paziente può iniziare inizialmente con una dieta morbida liquida o meccanica completa.
1. Per maggiori informazioni:
J Gastrointest Surg. 2001;5(2):192-205.
2. Villegas L, Rege RV, Jones DB. Miotomia laparoscopica di Heller con rafforzamento della fundoplicazione posteriore parziale per acalasia.
J Laparoendosc Adv Surg Tech. 2003;13(1):1-4.