Abstract
Caso. La lesione pelvica traumatica dell’anello dopo il parto è una condizione rara ma debilitante. Presentiamo un caso di una donna di 28 anni che ha subito una lesione traumatica dell’anello pelvico dopo il parto con una separazione completa della sinfisi pubica di 5,6 cm trattata con successo con una gestione non operativa. Conclusione. I trattamenti operativi e non operativi per lesioni traumatiche dell’anello pelvico dopo il parto sono stati descritti senza l’adozione universale di una modalità di trattamento uniforme. Speriamo che questo caso di studio si aggiunga alla raccolta di dati per aiutare a guidare il processo decisionale medico in futuro in quanto i chirurghi incontrano pazienti con lesioni ortopediche simili.
1. Introduzione
La lesione traumatica dell’anello pelvico con completa diastasi della sinfisi pubica dopo il parto tramite parto vaginale è una condizione rara ma debilitante. L’allargamento dell’articolazione cartilaginea durante la gravidanza prima del parto è fisiologico e aiuta ad allargare il canale del parto per il parto di successo . Tuttavia, le segnalazioni di diastasi pubica non fisiologica superiore a quella richiesta per il parto (in genere superiore a 1 cm) possono lasciare le madri con debilitazione e dolore estremo. L’incidenza di separazione completa della sinfisi pubica è riferita per essere all’interno di 1 in 300-1 : 30.000, con molti casi probabilmente non diagnosticati . Il chirurgo ortopedico è presentato con una decisione difficile quando si gestiscono queste lesioni come le donne sono candidati chirurgici ad alto rischio nello stato di peripregnancy, e debilitazione prolungata può influenzare la cura per il loro neonato. Presentiamo il seguente caso di una donna di 28 anni che ha subito una lesione traumatica dell’anello pelvico con diastasi pubica completa di 5,6 cm che è stata trattata con successo con una gestione non operativa, tornando alla piena funzionalità un anno dopo l’infortunio. Presentiamo questo caso nella speranza di fornire informazioni ai chirurghi ortopedici presentati con questa diagnosi impegnativa e debilitante.
2. Dichiarazione di consenso informato
La nostra paziente è stata informata che i dati relativi al suo caso e al trattamento sarebbero stati presentati per la pubblicazione e lei ha accettato.
3. Case Report
La nostra paziente è una femmina G2PO di 28 anni che si è presentata alla nostra istituzione in travaglio per la nascita del suo primo figlio. Al momento della presentazione, la posizione del bambino era cefalica. Il paziente nega dolore pelvico antecedente o difficoltà con la deambulazione prima del parto. Il travaglio attivo è stato avviato con l’aumento di Pitocina. Le è stata fornita un’anestesia spinale epidurale. Dopo 3 ore di spinta, il paziente ha consegnato un bambino di 6 lb 11.2 oz (3040 grammi). Il paziente ha sostenuto una lacerazione peroneale di grado 1 che è stata chiusa principalmente con la sutura.
Due ore dopo il parto, la paziente è stata valutata dal suo medico ostetrico per dolore pelvico anteriore persistente e peggioramento e lombalgia con incapacità di deambulare. È stata quindi valutata con una radiografia AP del bacino che ha rivelato una completa diastasi della sinfisi pubica di 5,6 cm con allargamento delle articolazioni sacroiliache bilaterali posteriormente (Figura 1) che viene redemonstrated con ricostruzione TC 3D (Figura 2). Quella sera, al team di chirurgia ortopedica è stato chiesto di valutare il paziente. Dopo la valutazione, un legante pelvico generico è stato posto sulla paziente e l’imaging ripetuto non ha mostrato alcun miglioramento significativo della sua diastasi né la paziente ha mostrato una riduzione del suo dolore. Il paziente è stato lasciato in un legante pelvico con valutazioni cutanee costanti ed è stato permesso di appesantire l’orso come tollerato. Sono state fornite considerazioni sia per la riduzione operativa aperta con fissazione della piastra interna anteriore che per la gestione continua non operatoria; tuttavia, il paziente e la famiglia hanno scelto di continuare la gestione non operatoria con una stretta osservazione.
Il paziente è stato trasferito al piano di chirurgia ortopedica della nostra istituzione il giorno seguente dove ha lavorato con la terapia fisica due volte al giorno per l’assistenza alla mobilitazione, iniziando il giorno successivo alla diagnosi. Il paziente aveva dolore pelvico persistente e difficoltà a camminare. Il giorno 8 dell’ospedale, poiché la paziente era solo in grado di sedersi sul lato del letto e camminare diversi piedi con l’assistenza di un dispositivo deambulatore, è stata trasferita in riabilitazione ospedaliera dove ha trascorso 15 giorni prima di essere dimessa a casa in grado di camminare con il minimo dolore con l’assistenza del dispositivo deambulatore. La paziente è stata vista di nuovo in ufficio per il suo primo follow-up clinico 6 settimane dopo il suo parto. A quel tempo, la radiografia pelvica AP del paziente ha rivelato 2.0 cm di diastasi pubica residua (Figura 3), e il paziente stava usando un camminatore occasionale quando su terreno irregolare, ma in grado di fare scale ed eseguire ADLS. Ha continuato a lavorare con la terapia fisica ambulatoriale per un totale di 6 mesi prima di tornare al lavoro a tempo pieno. Al suo follow-up di 1 anno, è tornata al lavoro a tempo pieno, cammina sia all’interno che all’esterno della casa senza assistenza, ed è in grado di fare le scale, eseguire ADLS e prendersi cura del suo bambino con solo lieve lombalgia intermittente gestita da anti-infiammatori da banco.
4. Revisione della letteratura
Attualmente c’è molto dibattito sulla modalità di trattamento appropriata per la diastasi della sinfisi pubica postpartum. Kharrazi et al. descritto quattro pazienti con una diastasi media della sinfisi pubica di 6,4 cm tutti trattati non operativamente con un legante pelvico. Questi pazienti hanno avuto una riduzione della loro diastasi a 1,7 cm; tuttavia, tutti e quattro avevano persistente dolore alle articolazioni sacro -iliache. Suggeriscono di considerare il trattamento chirurgico a una diastasi di > 4 cm. Dunivan ha descritto l’uso di un fissatore esterno con successo su una donna con una diastasi di 6,2 cm con la capacità di appesantire l’orso nel suo secondo giorno post-operatorio e dimesso il quarto giorno postpartum, in grado di camminare con un deambulatore.
Sono stati descritti in letteratura anche casi di fissazione interna a riduzione aperta (ORIF) della diastasi della sinfisi pubica. Najibi et al. descrivere dieci pazienti trattati operativamente con fissazione interna . Tre pazienti hanno avuto un risultato eccellente, quattro hanno avuto un buon risultato e tre hanno avuto un risultato equo o scarso. Rommens ha descritto il successo della fissazione interna di tre pazienti con diastasi che vanno da 15 mm a 45 mm che hanno fallito la gestione conservativa. Yoo et al. ha identificato che le femmine primigravide avevano un rischio più elevato di diastasi.
La terapia fisica per la gestione della diastasi della sinfisi pubica è stata ben documentata. L’allungamento e spesso la rottura completa sia dei legamenti pubici superiori che inferiori provocano la separazione della sinfisi. Il rafforzamento del tessuto molle circostante, compreso il retto dell’addome, la muscolatura toraco-lombare e la fascia, e quadricipiti e muscoli posteriori della coscia, aiuta a stabilizzare e ridurre lo stress attraverso la sinfisi pubica . Una sinfisi stabile senza stress ricorrente attraverso l’articolazione consente un lento ritorno verso la posizione anatomica con cicatrici dei legamenti strappati verso i loro attaccamenti. Si raccomanda una combinazione di esercizi a catena chiusa mirati a questi gruppi muscolari e al posizionamento del sonno alterato (cuscino tra le gambe durante il sonno) per accelerare il processo di guarigione .
5. Discussione
L’allargamento della sinfisi pubica durante il parto è fisiologico ed è un adattamento vantaggioso nell’allargamento del canale del parto per il parto. Tuttavia, un eccessivo allargamento della sinfisi pubica può essere patologico e portare a dolore debilitante. Una separazione di più di 1 cm dopo il parto è storicamente nota per essere patologica e sintomatica . Inoltre, la letteratura suggerisce la considerazione di un trattamento chirurgico per separazioni superiori a 4 cm . Relaxina, un ormone secreto dalla placenta durante la gravidanza, picchi durante il primo trimestre e di nuovo peripartum. Un modulatore della compliance arteriosa e della gittata cardiaca durante la gravidanza, relaxin serve anche a rilassare i legamenti pelvici e contribuisce ad ammorbidire la cartilagine della sinfisi pubica per la preparazione del canale del parto per il parto . I fattori di rischio identificati per la diastasi postpartum della sinfisi pubica includono donne primigravide, gestazioni multiple e lavoro attivo prolungato . Quando si considera la gestione operativa della diastasi della sinfisi postpartum, è importante considerare e rispettare i cambiamenti fisiologici della gravidanza che potrebbero complicare la chirurgia. La gravidanza e il riposo a letto peripartum sono associati ad un aumentato rischio di trombosi venosa profonda . Inoltre, l’anatomia pelvica può essere distorta dopo la nascita e livelli elevati di relaxina hanno anche dimostrato di essere associati ad un aumento del sanguinamento uterino, che complicano il trattamento chirurgico . I trattamenti descritti per la diastasi pelvica comprendono il trattamento non operatorio con l’applicazione del legante pelvico accoppiato con la terapia fisica ed il cuscinetto immediato del peso, il cuscinetto senza peso con il poggiapiedi, la riduzione chiusa con l’applicazione del legante, l’applicazione del fissatore esterno anteriore con o senza la fissazione sacroiliaca della vite e la fissazione interna anteriore con il piatto e le viti. Mentre il nostro paziente inizialmente presentato con una diastasi di 5,63 cm, abbiamo perseguito la gestione non operatoria con l’applicazione di un legante pelvico e terapia fisica immediata con cuscinetto di peso senza restrizioni. Al follow-up di 6 settimane, l’imaging ripetuto ha mostrato un miglioramento della diastasi a 2,0 cm con un miglioramento significativo dei sintomi. Al follow-up di 1 anno, il nostro paziente sta ambulando senza assistenza ed è tornato a svolgere tutte le attività della vita quotidiana e prendersi cura del suo bambino.
La prognosi è buona per la maggior parte dei pazienti che soffrono di diastasi postpartum della sinfisi pubica e, nella maggior parte dei casi, è previsto un recupero completo senza dolore persistente . Le radiografie di follow-up nella maggior parte dei casi esaminati mostrano una chiusura quasi completa della sinfisi pubica e una completa risoluzione dei sintomi entro 3 mesi. Alcuni pazienti hanno richiesto ulteriore terapia fisica per un massimo di 6 mesi compreso il nostro paziente presentato sopra. Non sono state identificate sequele significative a lungo termine. Non esistono raccomandazioni definitive per quanto riguarda l’alterazione delle cure per future gravidanze, e questa sarebbe una buona area per lo studio futuro. Speriamo che questo caso di studio fornisca informazioni per i futuri medici curanti.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.