L’identificazione e la gestione dell’endoleak di tipo III dopo EVAR

La riparazione dell’aneurisma endovascolare (EVAR) ha ottenuto un’ampia accettazione come metodo di trattamento preferito per gli aneurismi addominali infrarenali. È associato a tassi di mortalità e morbilità inferiori a 30 giorni, nonché a scariche più veloci.1-5 Tuttavia, EVAR è anche associato a tassi di reintervento più elevati rispetto alla riparazione aperta e gli endoleaks sono l’indicazione più comune.1

Endoleak è definito come una perfusione arteriosa persistente del sacco aneurisma dopo il trattamento endovascolare ed è stato classificato in quattro tipi da White et al.6 La definizione più moderna di endoleak di tipo III si trova negli standard di reporting, che lo descrivono come perdita tra i componenti dell’endotrapianto o interruzione del tessuto.7 Tipo III endoleak comprende due sottotipi. L’endoleak di tipo IIIa è descritto come una disconnessione tra il corpo principale e l’arto controlaterale, ma può anche essere dovuta alla disconnessione dell’arto iliaco dall’estensione distale ipsilaterale o di una cuffia prossimale dal corpo principale dell’endotrapianto. Il tipo IIIb comprende la rottura del tessuto dell’endotrapianto, come lacerazioni del tessuto e fratture dello stent, ed è ulteriormente suddiviso in fori > 2 mm o < 2 mm. Il meccanismo sottostante dei difetti del tessuto è ancora in discussione e può includere processi che si verificano durante la procedura iniziale in cui il tessuto è danneggiato dalla punta di uno stent spostato da una grave angolazione del collo o dall’attrito attraverso arterie heavilyache fortemente calcificate e tortuose. Un’altra potenziale causa di difetti del tessuto correlati all’intraoperatoria potrebbe essere un’eccessiva pressione durante il ballooning.8 È probabile che man mano che la durabilità di EVAR migliora, possa verificarsi un ulteriore difetto del tessuto molto tardivo basato sulla degenerazione biologica, simile a vecchi innesti protesici aperti.

I primi endoleaks di tipo III vengono visualizzati durante l’angiografia di completamento in sala operatoria. Al contrario, gli endoleaks di tipo III tardivi possono svilupparsi mesi o anni dopo, con un intervallo di tempo mediano di 5,6 anni (intervallo, 1-13, 2 anni) tra la procedura dell’indice e la diagnosi e il trattamento.9 La maggior parte sono asintomatici, ma circa il 10% dei pazienti presenterà sintomi clinici di rottura.9 La disconnessione è solitamente correlata a una sovrapposizione insufficiente tra i componenti dell’innesto di stent, ma è stato ipotizzato che i tipi tardivi possano verificarsi anche a causa di cambiamenti conformazionali nel sacco dell’aneurisma, migrazione dell’endotrapianto o dilatazione dei siti di attacco aortico e iliaco. Lo spostamento dell’endotrapianto risultante è più diffuso con aneurismi più grandi ed è associato ad una maggiore incidenza di endoleaks di tipo IIIa e di tipo I.9,10 In effetti, il design modulare degli innesti è emerso, in parte, per accogliere questo movimento intercomponente, e i primi praticanti hanno osservato che una sovrapposizione più ampia consentiva l’alloggio del dispositivo all’interno di un sacco aortico mutevole senza mettere eccessiva tensione sul sigillo prossimale e distale.

L’incidenza di endoleak di tipo III, come descritto in studi randomizzati e controllati tra cui il trial EVAR 11 e il trial OVER4 o in registri prospettici come il registro EUROSTAR,5 varia dal 3% al 4,5% e comprende diversi tipi di impianti di endotrapianto. C’è stata un’incidenza relativamente elevata di endoleaks precoci e tardivi di tipo III negli endotrapianti di prima e seconda generazione (principalmente dispositivi Stentor o Vanguard). L’incidenza variava dall ‘ 8% al 12%, probabilmente a causa della piccola sovrapposizione raccomandata per gli stent multicomponenti precoci, nonché di una comprensione lenta dell’importanza di apporre il tessuto sullo stent. Tuttavia, utilizzando endotrapianti attualmente disponibili, l’incidenza di endoleaks di tipo III può essere ridotta all ‘ 1%, tenendo presente che il periodo di follow-up con questi tipi di endotrapianti è più breve.11 L’endoleak di tipo III è una complicanza rara che è stata per lo più descritta in case report o piccole serie di casi. Una recente revisione della letteratura ha rivelato 12 pubblicazioni tra cui 62 endoleaks di tipo III. L’endoleak di tipo IIIa è stata la causa principale in 22 dei 62 casi (35,5%) e l’endoleak di tipo IIIb era presente in 16 casi (25,8%).12

Sebbene siano rari, gli endoleaks di tipo III dovrebbero essere considerati gravi perché portano al flusso di sangue nell’aneurisma, che repressurizza il sacco e può provocare la rottura aortica secondaria. Sono anche associati a un rischio quasi nove volte maggiore di rottura aortica, sottolineando la necessità di una riparazione precoce dopo la diagnosi di imaging.13

DIAGNOSTICA

Nella maggior parte dei protocolli di sorveglianza raccomandati, il follow-up a lungo termine dopo EVAR viene eseguito con ultrasuoni duplex di sorveglianza annuale. Nelle scansioni di sorveglianza, gli endoleaks vengono prima definiti con o senza un aumento della dimensione del sacco dell’aneurisma. CTA è il prossimo passo diagnostico per definire con precisione il tipo di endoleak e confermare la potenziale separazione dei componenti dell’endotrapianto. Quando abbiamo a che fare con forme più sottili come una minore perdita di sovrapposizione o un endoleak di tipo IIIb, può essere difficile rilevare l’origine dell’endoleak, anche su CTA. L’aggiunta dell’ecografia contrasto-migliorata e della radiografia addominale normale può essere utile nell’ulteriore analisi dell’origine del endoleak. Queste due modalità, in combinazione, possono essere un’alternativa per la CTA per mantenere il carico di contrasto al minimo nei pazienti con compromissione renale.14 Endoleaks di tipo IIIb sono particolarmente difficili da diagnosticare. Nello studio di Pini et al, cinque dei sei casi sono stati identificati mediante angiografia a sottrazione digitale, preoperatoria o durante la procedura.15 Altre segnalazioni di casi descrivono anche difficoltà nel fare la diagnosi corretta, in quanto spesso viene erroneamente interpretata come endoleak o endotensione di tipo I, con l’identificazione di una frattura strutturale o di uno stent solo durante la conversione chirurgica.16

GESTIONE

Una buona pianificazione preoperatoria e la valutazione intraoperatoria della sovrapposizione dei componenti dopo il posizionamento dello stent aiutano a prevenire gli endoleaks precoci di tipo III. Tuttavia, se visualizzato durante l’angiografia di completamento, le perdite precoci possono essere trattate con ballooning extra o uno stent extra per ottenere una migliore sovrapposizione. Il posizionamento di un secondo stent a ponte coperto ha il duplice vantaggio di assicurare una possibile connessione dubbia e di riverniciare eventuali strappi del tessuto.

Negli endoleaks di tipo III tardivi, la riparazione endovascolare è spesso il metodo di trattamento primario. Comporta il posizionamento di uno stent coperto attraverso lo spazio tra i componenti originali dell’endotrapianto o attraverso l’interruzione del tessuto. La principale sfida tecnica è la cannulazione del secondo componente, che può essere difficile a causa della tortuosità e portare a spostamenti e distanze significativi tra il corpo principale e l’arto separato. Se la cannulazione retrograda dall’inguine fallisce, un secondo tentativo può essere eseguito con un approccio brachiale. Un filo guida è avanzato attraverso un catetere guida genitore attraverso il cancello nel sacco. Il filo può essere recuperato con successo utilizzando un dispositivo rullante dall’inguine, dopo di che, il filo può essere scambiato per un filo rigido e un nuovo innesto dell’arto iliaco può essere schierato per colmare i componenti di separazione. Prestare attenzione per garantire che il filo non abbia attraversato tra gli interstizi degli stent di entrambi i componenti, il che renderebbe difficile il posizionamento di uno stent. Altre opzioni sono di distribuire un nuovo innesto di stent biforcato, quindi ricollegando l’intero dispositivo esistente o utilizzare un dispositivo aorto-uni-iliaco con un crossover femorale-femorale quando il corpo principale esistente è troppo corto. Queste opzioni possono essere particolarmente utili quando lo strappo del tessuto è troppo vicino al deviatore di flusso, quando la posizione esatta di uno strappo è difficile da accertare o quando si tratta di separazioni di più componenti.

La riparazione della separazione dei componenti tra il corpo principale e un bracciale estensore aortico può essere più complessa. L’opzione più semplice è quella di distribuire un nuovo bracciale di estensione per colmare il divario; tuttavia, la breve lunghezza dei polsini aortici rende difficile ottenere una tenuta adeguata. Gli endoleaks di tipo III ricorrenti sono stati notati dopo una semplice rilegatura del bracciale, il che rende questa tecnica soggetta a separazione successiva e endoleak di tipo III ricorrente. Maleux et al descrivono un tasso di recidiva del 25% dopo il recupero endovascolare iniziale. Si sono verificati principalmente in endotrapianti di prima e seconda generazione e la causa principale è stata la rottura del tessuto (80%).9 Sebbene le opzioni endovascolari siano minimamente invasive rispetto alla riparazione aperta, possono verificarsi gravi eventi avversi. Sono stati descritti ischemia acuta degli arti, ischemia intestinale e sanguinamento retroperitoneale.9,12

In un rapporto di Eng et al, la riparazione endovascolare è stata la prima linea di trattamento nel 68% dei pazienti, seguita dalla riparazione chirurgica aperta nel 10% e dalle procedure ibride nel 18%.17 La conversione chirurgica aperta è indicata quando la riparazione endovascolare non sembra fattibile o il paziente presenta una fistola aortoduodenale o aortocavale. Un’altra indicazione è se il sacco continua ad espandersi nonostante il riallineamento degli arti iliaci e l’esclusione di altri endoleaks. Non intervenire può essere un’opzione solo se il paziente non è adatto a qualsiasi intervento o se il paziente rifiuta il trattamento invasivo. Gli endoleaks combinati sono una complicazione molto rara dopo EVAR. In questi casi, le opzioni di trattamento sono tecnicamente impegnative e può essere necessaria una combinazione di procedure chirurgiche endovascolari e aperte.

CONCLUSIONE

Gli endoleaks di tipo III possono verificarsi presto e tardi nella durata di vita di uno stent per una serie di motivi diversi. Esistono due sottotipi: il tipo IIIa è una separazione di componenti, mentre il tipo IIIb è un’interruzione del tessuto. Sebbene sia una complicazione rara negli innesti di stent di terza generazione, gli endoleaks di tipo III devono essere visti come un’emergenza, perché portano alla repressurizzazione del sacco dell’aneurisma e ad un rischio nove volte più elevato di rottura secondaria. CTA è ancora considerata la migliore modalità diagnostica e il trattamento endovascolare è la prima scelta di trattamento. È importante essere consapevoli che il 25% degli endoleaks di tipo III si ripresenterà e il follow-up a lungo termine è fondamentale.

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