Abstract
Si ritiene che gli innesti cutanei degli arti inferiori abbiano tassi di insuccesso più elevati rispetto agli innesti cutanei in altri siti del corpo. Attualmente, c’è una scarsità di letteratura su fattori specifici associati al fallimento dell’innesto cutaneo degli arti inferiori. Presentiamo una serie di 70 innesti cutanei degli arti inferiori in 50 pazienti con esiti a 6 settimane. Un terzo degli innesti cutanei degli arti inferiori ha continuato a fallire con aumento del BMI, malattia vascolare periferica e uso di farmaci immunosoppressori identificati come fattori di rischio significativi.
1. Introduzione
L’uso di innesti cutanei per aiutare nella guarigione delle ferite è stato descritto per la prima volta dagli antichi indiani oltre 2.500 anni fa . Sebbene le tecniche operative si siano evolute nel tempo, i principi dell’innesto di successo sono rimasti gli stessi. Fattori intrinseci ed estrinseci unici per ogni paziente possono essere la differenza tra successo e fallimento . Ciò è particolarmente evidente nell’arto inferiore, dove gli innesti cutanei hanno tassi di fallimento e complicanze più elevati rispetto ad altre aree del corpo . Attualmente, c’è una scarsità di ricerca focalizzata sui fattori che contribuiscono al fallimento dell’innesto cutaneo degli arti inferiori e questo può in parte spiegare l’eterogeneità con cui i medici gestiscono i pazienti che richiedono innesti cutanei degli arti inferiori . Lo scopo di questo studio era determinare l’incidenza di insuccesso degli innesti cutanei degli arti inferiori e identificare i fattori che contribuiscono.
2. Metodi
È stato effettuato uno studio prospettico osservazionale su tutti i pazienti consecutivi che hanno richiesto innesti cutanei agli arti inferiori operati tra dicembre 2012 e dicembre 2013. Gli innesti cutanei sono stati eseguiti utilizzando tecniche ben consolidate. Tutte le operazioni sono state eseguite in anestesia generale o regionale con antibiotici profilattici. Gli innesti cutanei Split thickness (STSG) sono stati raccolti utilizzando un dermatoma ad aria (Zimmer, Varsavia, IN, USA) e gli innesti full thickness (FTSG) sono stati raccolti utilizzando un bisturi con tessuto sottocutaneo rimosso prima dell’applicazione. STSG sono stati tipicamente maglia prima dell’applicazione e innesti sono stati fissati con suture, graffette, o Dermabond (Johnson & Johnson, Ethicon Inc., Somerville, NJ, Stati Uniti d’America). Cuticerin (Smith & Nephew, London, UK) è stato applicato sopra l’innesto con un rinforzo in spugna standard o una medicazione a pressione negativa (PICO TM, Smith & Nephew, London, UK). I pazienti sono stati quindi ricoverati in ospedale per un periodo di riposo a letto di 3-7 giorni con eparina a basso peso molecolare o dimessi con mobilizzazione immediata a discrezione del chirurgo. Gli innesti sono stati rivisti a 2 e 6 settimane dopo l’intervento. Una pelle è stata ritenuta efficace se all’esame clinico si è verificato un prelievo di innesto superiore all ‘ 80%. I dati sono stati inseriti in Microsoft Excel (Microsoft Corp., Redmond, WA, Stati Uniti d’America). L’analisi statistica è stata fatta con SPSS 21 (Chicago, IL, USA). La distribuzione normale per l’analisi statistica è stata assunta con un test parametrico e l’analisi univariata esatta di fisher è stata utilizzata per determinare il significato.
3. Risultati
In totale, sono stati eseguiti 70 innesti cutanei su 51 pazienti; 14 pazienti hanno avuto innesti multipli eseguiti. I dati demografici e di comorbilità al basale sono mostrati nella Tabella 1, l’età mediana dei partecipanti era 79 (intervallo: 56-94 anni) e la maggior parte dei pazienti era di sesso femminile (57%,). Il BMI mediano era 30 (intervallo: 20-69), e quasi la metà dei pazienti aveva insufficienza venosa e cardiopatia ischemica. C’erano anche un’alta percentuale di pazienti trattati con farmaci immunosoppressori (8%) e 11 pazienti (22%) avevano diabete e malattia vascolare periferica (PVD).
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La chirurgia elettiva è stata eseguita nella stragrande maggioranza degli innesti (Tabella 2) e l’indicazione principale per la chirurgia era il trattamento del cancro della pelle. Oltre 2/3 degli innesti avevano il posizionamento della medicazione a pressione negativa e posto sul riposo a letto. I tassi di successo complessivi degli innesti erano 94%, 76% e 67% alla prima ispezione, 2 settimane e 6 settimane, rispettivamente. 17 innesti (24%) hanno sviluppato un’infezione che richiede antibiotici e 6 innesti (9%) hanno sviluppato un ematoma o un sieroma.
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Il riposo a letto e la medicazione a pressione negativa non sembrano essere associati ad un maggiore successo dell’innesto. I fattori associati al fallimento del trapianto sono stati PVD, aumento del BMI e uso di farmaci immunosoppressori (Tabella 3). Tutti gli innesti cutanei falliti sono andati a guarire con l’intenzione secondaria e nessun paziente ha richiesto procedure di innesto cutaneo di revisione.
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4. Discussione
Nella nostra esperienza, un terzo degli innesti cutanei degli arti inferiori ha fallito a 6 settimane. La letteratura ha riportato tassi di fallimento negli innesti degli arti inferiori compresi tra 0 e 33% . Tuttavia, questi tassi sono in una popolazione eterogenea con una varietà di diverse indicazioni, tecniche operative e follow-up. Oltre al PVD e all’uso di immunosoppressori, abbiamo riscontrato che un aumento del BMI è fortemente associato al fallimento dell’innesto cutaneo. L’associazione di un aumento del BMI e del fallimento dell’innesto cutaneo non è stata descritta prima. Penington e Morrison avevano identificato il rapporto vita-fianchi associato a insufficienza FTSG nella regione della testa e del collo in 14 pazienti . Gli individui obesi sono ad aumentato rischio di complicanze della ferita tra cui infezione della ferita, deiscenza, ematoma e formazione di sieroma . Fattori locali e cellulari, tra cui una ridotta microperfusione e una ridotta ossigenazione tissutale, sono stati pensati per svolgere un ruolo in questo . Gli studi per esplorare meccanismi specifici e l’impatto dell’obesità come fattore di rischio indipendente per uno scarso risultato operativo sono ancora un’area molto necessaria per la ricerca futura.
Nel nostro studio, non c’era differenza nei tassi di successo dell’innesto tra STSG e FTSG. A nostra conoscenza, nessuno studio ha confrontato direttamente i risultati tra STSG e FTSG nell’arto inferiore. Uno studio prospettico ha randomizzato 68 pazienti sottoposti a operazioni elettive che richiedevano lembi radiali liberi dell ‘avambraccio nel ricevere STSG o FTSG nel sito donatore del lembo radiale libero dell’ avambraccio . Non è stata osservata alcuna differenza nei risultati tra i due gruppi, sebbene i pazienti con STSG richiedessero significativamente più cambiamenti di medicazione della ferita rispetto a quelli che avevano FTSG. FTSG è pensato per essere superiore a STSG in termini di cosmesi e di complicazioni diminuite del sito del donatore . Tuttavia, STSG rimangono il metodo più comune di copertura della pelle in innesto degli arti inferiori a causa di una migliore qualità della cicatrice di guarigione da intenzione secondaria, facilità d’uso, e la capacità di espandere la copertura attraverso mesh . I difetti della ferita nell’arto inferiore sono spesso troppo grandi per essere chiusi principalmente e la riparazione locale del lembo può essere difficile da raggiungere soprattutto nelle popolazioni anziane. È anche più semplice intraprendere interventi chirurgici di revisione e sorveglianza oncologica in pazienti che hanno subito riparazioni dell’innesto cutaneo rispetto a quelli con riparazioni locali del lembo .
Non è stata osservata alcuna differenza nei risultati o nelle complicanze tra i pazienti posti a riposo a letto e quelli immediatamente mobilizzati. La stragrande maggioranza dei pazienti che hanno richiesto innesti agli arti inferiori sono stati posti a riposo a letto dal chirurgo operativo nel nostro studio. Il riposo a letto è ancora ampiamente utilizzato in tutto il mondo nonostante un crescente numero di prove che non mostrano alcun beneficio significativo nei risultati . La sua popolarità può essere in parte dovuta all’osservazione clinica di edema tissutale diminuito e percepita meno interruzione del trapianto con elevazione degli arti e riposo a letto, specialmente in questa popolazione con alti tassi di insufficienza venosa. Allo stesso modo, nessun beneficio nel tasso di successo dell’innesto è stato visto con l’uso di medicazioni a pressione negativa; una recente revisione di Cochrane non ha trovato prove per sostenere o confutare l’efficacia della medicazione a pressione negativa commerciale per migliorare i tassi di guarigione degli innesti cutanei .
5. Conclusione
Gli innesti cutanei degli arti inferiori hanno alti tassi di fallimento. L’aumento del BMI, l’uso di immunosoppressori e la PVD sembrano essere fattori di rischio significativi associati al fallimento dell’innesto. La conoscenza di questi fattori è importante nella valutazione preoperatoria per identificare i pazienti ad aumentato rischio di complicanze postoperatorie. È necessario uno studio prospettico più ampio che valuti l’efficacia comparativa di diverse strategie volte a ridurre al minimo le complicanze degli arti inferiori.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.