I servizi di assistenza inclusi erano abbastanza comparabili in condizioni specifiche. In tutte le iniziative che utilizzano un modello di pagamento in bundle per la stessa condizione, i servizi di assistenza inclusi erano simili, indipendentemente dal paese. Per esempio, iniziative di cura di maternità dagli Stati Uniti. (Horizon Blue Cross, Arkansas Payment Improvement Initiative), Nuova Zelanda (Leading Maternity Carer) e Inghilterra (Maternity Pathway Pagamento in bundle) tutti inclusi servizi prenatali, natali e postnatali. Lo stesso vale per le iniziative incentrate sull’artroplastica articolare totale (TJA).
Tutte le iniziative del TJA includevano la chirurgia stessa, la protesi e i servizi di assistenza post-scarico, comprese riammissioni e complicazioni. In Svezia, Orthochoice includeva anche una visita presurgica, che non era il caso negli altri modelli TJA. Inoltre, i servizi di assistenza inclusi per la maggior parte dei pacchetti erano limitati a un singolo settore di assistenza, ad eccezione del modello di assistenza a lungo termine in Inghilterra, che includeva sia l’assistenza sanitaria che l’assistenza sociale. In generale, nessun servizio preventivo è stato incluso nei pacchetti.
Definizione di episodio differiva tra le condizioni. Modelli di pagamento in bundle concentrandosi su una condizione cronica generalmente definito un episodio di cura come un periodo di tempo del calendario. Ad esempio, in entrambi i fasci di cura del diabete (Paesi Bassi e Danimarca), un episodio di cura è di 365 giorni. I fasci che coprono una procedura o un trattamento come una sostituzione totale dell’articolazione (TJR) hanno definito il loro episodio di cura come il periodo di malattia o il ciclo di cura. Nei pacchetti TJR, questo episodio includeva un periodo preoperatorio, un periodo di degenza e un periodo postdiscarica, con la durata di questi periodi che varia. I fasci di TJA variano ampiamente nel modo in cui quantificano gli episodi: nel modello BPCI, il periodo di postdiscarica è massimizzato a 180 giorni; nel modello svedese questo periodo era di due anni con un’estensione a cinque anni se si verificava una complicazione entro i primi due anni.
Sono stati applicati modelli di pagamento sia retrospettivi che prospettici. I pagatori e i fornitori scelgono tra due strategie principali per il flusso di pagamento, vale a dire 1) un prezzo stabilito prospetticamente che viene pagato come un pagamento all’entità responsabile; o 2) pagamenti FFS anticipati a singoli fornitori all’interno dell’episodio con un periodo di riconciliazione retrospettiva. Tra le iniziative di pagamento in bundle studiate, 10 iniziative hanno utilizzato un modello di pagamento in bundle retrospettivo, mentre 12 hanno scelto un modello di pagamento in bundle prospettico. Un’iniziativa (BPCI) comprendeva sia modelli di pagamento retrospettivi che prospettici.
Le proprietà di condivisione del rischio, i metodi di aggiustamento del rischio, la distribuzione e il legame con la qualità non sono stati ben descritti in molte iniziative. Tra i documenti di ricerca e le relazioni sulle iniziative di pagamento in bundle, le proprietà di condivisione del rischio, i metodi di aggiustamento del rischio e la distribuzione della retribuzione per i servizi di assistenza inclusi non sono stati descritti o solo brevemente descritti.
Che cosa mostra l’evidenza empirica sull’impatto dei modelli di pagamento in bundle?
Circa la metà delle iniziative di pagamento in bundle sono state valutate empiricamente. In totale, abbiamo recuperato 35 documenti che valutano 11 iniziative di pagamento in bundle. A nostra conoscenza, le 12 iniziative aggiuntive nel nostro studio non hanno generato prove empiriche pubblicamente disponibili sul loro impatto sulla qualità delle cure e sulla spesa medica. La maggior parte degli studi riguardava i modelli di pagamento in bundle degli Stati Uniti, di cui il BPCI è stato valutato più comunemente. Tutti gli studi avevano un design osservazionale e le metodologie più comunemente applicate erano pre-e post-misura senza un gruppo di controllo, o approccio differenza-in-differenza (cioè, pre – e post-misura con un gruppo di controllo). Dei 35 documenti recuperati, 32 hanno riportato gli effetti del modello di pagamento in bundle sulla qualità delle cure; 32 hanno riportato gli effetti del modello di pagamento in bundle sulla spesa medica; e nessun documento ha riportato gli effetti del modello di pagamento sull’accessibilità.
La maggior parte degli studi ha riportato effetti positivi (riduzione dei costi) dei modelli di pagamento in bundle sulla spesa medica. Venti dei 32 studi che hanno valutato gli effetti del modello di pagamento in bundle sulla spesa medica hanno riportato minori spese mediche e / o crescita della spesa rispetto al loro gruppo di controllo. L’effetto variava ampiamente tra gli studi. Ad esempio, il modello di pagamento in bundle della Svezia per le sostituzioni totali dell’anca e del ginocchio ha prodotto una diminuzione del 34% della spesa medica media totale, mentre un’iniziativa statunitense mirata alla malattia polmonare ostruttiva cronica nei pazienti Medicare ha riportato un risparmio sui costi del 4,3% rispetto ai prezzi target BPCI.5 L’unica iniziativa in cui è stato osservato un aumento della spesa medica è stato il modello olandese di pagamento in bundle per la cura del diabete. All’interno di questo modello, la spesa medica totale è aumentata nei primi due anni.6 Non sono disponibili valutazioni sugli effetti a lungo termine del modello di pagamento in bundle del diabete olandese.
Diciotto studi hanno riportato effetti positivi sulla qualità delle cure, mentre due studi hanno riportato effetti negativi. Tra i 32 documenti che hanno riportato l’effetto dell’iniziativa sulla qualità delle cure, 18 hanno riportato effetti complessivi (piccoli) positivi sulla qualità delle misure di cura, mentre in 12 studi non sono stati dimostrati miglioramenti (significativi) della qualità. Alcuni di questi 12 studi hanno avuto risultati contrastanti: alcune misure di qualità sono state leggermente positive mentre altre sono rimaste invariate. Due degli studi hanno riportato effetti negativi sulla qualità delle cure erogate.
In tutti gli studi sono state incluse sia le misure di processo che quelle di esito. Molte delle misure di processo erano focalizzate sull’aderenza delle linee guida, come la percentuale di pazienti che ricevevano i controlli necessari. Non sono state riscontrate differenze nell’effetto sulle misure di processo o di risultato. Se sono stati segnalati effetti positivi, è stato osservato principalmente nelle misure di processo e di risultato.
Le esperienze dei pazienti non sono state valutate regolarmente nell’ambito degli studi ottenuti. L ‘ esperienza dei pazienti è stata misurata raramente nei 35 studi. Uno studio ha riportato una maggiore probabilità di raccomandare il chirurgo all’interno del gruppo di pagamento in bundle (94,4%) rispetto alla percentuale media complessiva (76.0%).7
L’allegato 3 presenta i risultati selezionati degli studi che mostrano come i modelli di pagamento in bundle influenzino la qualità delle cure e dei costi. (Per ulteriori risultati di ciascuna delle 23 iniziative, vedere Allegato.)