Meccanismi di lesione del nervo
I nervi possono essere feriti da diversi mezzi (intenzionali o non intenzionali) durante un intervento chirurgico. Per la lesione del nervo sciatico durante la sola procedura THA, sono state riportate le seguenti eziologie di lesione del nervo: trauma diretto da bisturi, elettrocauterizzazione, divaricatori, fili, alesatori, sega Gigli, frammenti ossei o protrusione di cemento; costrizione per sutura, filo o cavo; calore dalla polimerizzazione del cemento; compressione da dislocazione; eccessivo allungamento; e ematoma subfasciale. Tuttavia, in molti casi l’esatto meccanismo della lesione nervosa rimane sconosciuto.
Alcuni dei meccanismi di lesione nervosa nelle procedure chirurgiche comuni sono riassunti di seguito.
Nelle toracotomie, la maggior parte degli studi si riferisce al danno del nervo intercostale durante il sezionamento o la retrazione della gabbia toracica come il principale meccanismo del dolore postthoracotomy (Benedetti et al., 1998; Duale et al. Nel 2011, Rogers, Henderson, Mahajan, & Duffy, 2002). Gli approcci di chirurgia toracoscopica video-assistita (VATS) utilizzati per la resezione polmonare possono anche essere associati a significativi traumi locali alle strutture della parete toracica che possono causare dolore postoperatorio cronico. Un eccessivo torquing del toracoscopio e degli strumenti endochirurgici contro le costole nel sito di accesso intercostale può anche causare lesioni nervose intercostali (Landreneau et al., 1994). Nei pazienti con sternotomia, viene proposto un danno al nervo intercostale durante la raccolta dell’arteria mammaria interna (IMA) (Eisenberg, Pultorak, Pud, & Bar-El, 2001), ma potrebbe non essere l’unico meccanismo; dopo la sostituzione della valvola, che non include la raccolta IMA, la prevalenza di PPSP è simile (Meyerson, Thelin, Gordh, & Karlsten, 2001).
La lesione del nervo intercostobrachiale (ICBN) durante la mastectomia (con o senza resezione del linfonodo ascellare) è stata una delle cause più comuni di dolore postmastectomia (Wallace, Wallace, Lee, & Dobke, 1996). Provoca dolore ascellare e superiore del braccio. Anche il lungo nervo toracico può essere danneggiato. Tuttavia, Watson ed Evans (1992) hanno scoperto che nessuno dei loro 25 pazienti con dolore postmastectomia stabilito aveva un risultato sensoriale limitato alla sola distribuzione ICBN. La maggior parte dei pazienti ha avuto perdita sensoriale e/o allodinia nei territori della distribuzione sia ICBN che del nervo intercostale (ICN), e alcuni solo nel territorio ICN.
A seguito di procedure di aumento del seno, i cambiamenti sensoriali e il dolore neuropatico situati nell’area capezzolo-areola sono probabilmente il risultato di danni ai rami cutanei laterali o mediali dei nervi intercostali (von Sperling, Hoimyr, Finnerup, Jensen, & Finnerup, 2011). Sono stati riportati deficit sensoriali coerenti con lesioni ai rami laterali e cutanei del terzo, e/o quarto e/o quinto nervo intercostale (Romundstad, Breivik, Roald, Skolleborg, Romundstad & Stubhaug, 2006).
La procedura di raccolta dell’osso della cresta iliaca per interventi chirurgici ricostruttivi dell’osso (ad esempio, colonna vertebrale e mascella) mette diversi nervi a rischio di lesioni. Il nervo cutaneo femorale laterale (LFCN) è a rischio durante la procedura (Ahlmann, Patzakis, Roidis, Shepherd, & Holtom, 2002; Arrington, Smith, Chambers, Bucknell, & Davino, 1996). I neuromi del nervo cluneale superiore sono stati identificati come cause di dolore in tre pazienti con dolore bruciante cronico nei glutei dopo la raccolta dell’innesto osseo della cresta posterioraca posteriore (Arrington et al., 1996). I nervi glutoinguinale, sciatico, gluteo superiore e femorale sono potenzialmente a rischio durante il raccolto dell’innesto osseo della cresta iliaca (Arrington et al. 1996; Kurz, Garfin, & Booth, 1989). La perdita sensoriale locale è stata riscontrata nel 10% dei pazienti, all’interno della distribuzione predominante del nervo cluneale (Robertson & Wray, 2001). La lesione acuta del ramo cutaneo laterale del nervo subcostale durante la raccolta ossea dalla cresta anterioraca anteriore è più probabile che si verifichi a causa del suo decorso anatomico, e tale lesione è stata riportata in alcuni casi (Kalk, Raghoebar, Jansma, & Boering, 1996).
Nella procedura di riparazione dell’ernia inguinale, sono possibili diverse eziologie di lesioni nervose, oltre alla resezione diretta del nervo. In una serie di casi di 21 pazienti reoperated a causa del dolore dopo la maglia di riparazione di ernia (Aasvang & Kehlet, 2009), la lesione del nervo eziologia è stato (1) la ilioinguinal nervo era stato suturato in 3 casi ed è stato incorporato in un conglomerato di maglia e tessuto cicatriziale in 13 casi; (2) il nervo ileo ipogastrico era stato suturato in 3 casi ed è stato incorporato in un conglomerato di maglia e tessuto cicatriziale in 6 casi; e (3) il nervo genitalis è stato compresso da mesh e tessuto cicatriziale in 6 casi.
Inoltre, sono stati riportati disfunzioni sessuali e dolore eiaculatorio dopo la riparazione dell’ernia inguinale. Le soglie di rilevazione e tolleranza del dolore da pressione sono significativamente più basse nei pazienti diseiaculatori e i pazienti localizzano il loro dolore massimo all’anulus inguinale esterno. Questi risultati suggeriscono che il dolore eiaculatorio dopo la riparazione dell’ernia è causato da una lesione al dotto deferente o alle strutture nervose correlate (cioè, il nervo genitofemorale, nerveohypogastric o nerveoinguinal) (Aasvang, Mohl, & Kehlet, 2007).
Dopo interventi chirurgici ginecologici, si ritiene che il dolore cronico della ferita sia associato all’intrappolamento della fornitura nervosa della parete addominale inferiore, compresi i nervi ilioinguinale e ilioipogastrico (Loos, Scheltinga, Mulders, & Roumen, 2008; Sng, Sia, Quek, Woo, & Lim, 2009).
In una coorte prospettica di 616 pazienti sottoposti a varie procedure ginecologiche, lesioni al cutaneo femorale laterale (5), femorale (5), comune fibular (1), ilioinguinal/ileo ipogastrico (1), safena (1), genito-femorale (1) nervi è stato rilevato (Bohrer, Walters, Parco, Polston, & Parrucchiere, 2009), con un’incidenza complessiva dell ‘ 1,8%.
La patogenesi della neuropatia femorale postisterectomia è più comunemente il risultato di una prolungata e costante pressione del retrattore sul nervo contro il fianco pelvico (Rosenblum, Schwarz, & Bendler, 1966); questa lesione durante la chirurgia vaginale è meno ben documentata (Wilson, Ramage, Yoong, & Swinhoe, 2011). La lesione dei nervi ilioinguinale e ilioipogastrico è più comunemente osservata con incisioni trasversali addominali inferiori, specialmente quelle che si estendono oltre il bordo laterale del retto nella sostanza del muscolo obliquo interno. I sintomi sono tipicamente attribuiti all’incorporazione della sutura del nervo durante la riparazione fasciale, al trauma diretto del nervo con formazione di neuroma o alla costrizione neurale causata dal normale processo di cicatrizzazione/guarigione.
Il dolore cronico dopo THA può teoricamente essere causato da danni intraoperatori ai nervi sciatico, femorale, LFCN e otturatore. Più pazienti con dolore cronico all’anca riferiscono disestesia o allodinia, ma i dati attuali sulle anomalie sensoriali riportate dal paziente non consentono di determinare se i segni riportati siano il risultato di un danno a uno dei nervi o di ipersensibilità non specifica riferita da strutture profonde.
In un caso di grave dolore neuropatico dopo artroplastica dell’anca, è stata trovata una sutura che passa attraverso il nervo sciatico in diversi punti. Dopo il rilascio della sutura e della neurolisi, è stato riportato un miglioramento drammatico e rapido nel dolore neuropatico e nella funzione motoria (Marchese, Sinisi, Anand, Di Mascio, & Humphrey, 2011).
Si ritiene che il coinvolgimento comune della LFCN con approcci anteriori all’anca sia il risultato dell’ampia variabilità nella sua anatomia regionale. Il nervo è particolarmente variabile a livello della colonna superioraca anteriore superiore e del legamento inguinale. È anche vulnerabile distalmente come emerge dal muscolo sartorius o attraverso l’intervallo tra sartorius e la fascia tensore lata e poi arborizes nei rami anteriore e posteriore, che forniscono l’area cutanea della coscia anterolaterale. Di conseguenza, non solo il nervo può essere ferito a vari livelli, ma anche attraverso vari meccanismi, tra cui stretching, compressione, lacerazione e coinvolgimento nella formazione del tessuto cicatriziale (Goulding, Beaule, Kim, & Fazekas, 2010).
Per la procedura bilaterale di osteotomia con divisione sagittale (BSSO) per la correzione del deficit mandibolare, la lesione al nervo alveolare inferiore (IAN) si verifica quasi inevitabilmente. Questa è una delle procedure in cui il meccanismo della lesione nervosa è stato studiato a fondo. Diversi tipi di lesioni sono stati registrati per mezzo della conduzione nervosa intraoperatoria e le lesioni possono essere classificate come demielinizzanti o assonali (Jaaskelainen, Teerijoki-Oksa, Virtanen, Tenovuo, & Forssell, 2004). Lesioni all’IAN durante l’operazione di scissione sagittale possono derivare dallo stiramento del nervo durante la retrazione mediale, dall’aderenza del nervo al segmento prossimale dopo la scissione, dalla manipolazione diretta del nervo, dalla rugosità ossea sul lato mediale del segmento prossimale o dalla mobilizzazione del segmento. È interessante notare che, nonostante il 90% di incidenza di neurofisiologico segni di lesioni nervose e fino al 100% di incidenza dei cambiamenti sensoriali nell’immediato periodo post-operatorio (Monnazzi, Reale Gabrielli, Passeri, & Gabrielli, 2012), quasi tutti gli studi mostrano un recupero spontaneo della disabilità sensoriali durante i primi 3-6 mesi post-operatorio nella maggior parte dei pazienti, di solito con meno del 10% disabilità sensoriali o dolore persistente a 1 anno dopo l’intervento chirurgico (Jaaskelainen et al. Nel 2004, van Merkesteyn, Zweers, & Corputty, 2007). Questi risultati indicano che la perdita sensoriale e o ipersensibilità all’interno del territorio di innervazione di un nervo specifico non significa necessariamente che si è verificato un danno permanente. In alcuni casi, è necessario un follow-up di più di 1 anno per determinare se si è verificato un danno irreversibile ai nervi.