Neuraxial Anestesia, Anestesia Testo)

Si noti che il blocco muscolare profondo si verifica con l’anestesia neurassiale, ovviando alla necessità di NMBDs

Punti anatomici

La curvatura è fondamentale negli anestetici spinali (indipendentemente dalle epidurali). Si noti che nella zona lombare, i processi spinosi sono quasi perpendicolari al VB, mentre nell’area toracica puntano verso il basso. Anche nell’area toracica, lo spazio interlaminare è solo di pochi millimetri. Lo hi sacrale (apertura non condensata tra S4 e S5) manca nell ‘ 8% degli adulti. C7 è la manopola ossea nella parte inferiore del collo. T7-8 è ai limiti inferiori delle scapole. Il punto terminale della 12a costola è a L2. La linea attraverso le creste iliache attraversa L4 VB. Le spine Posteriorache posteriori sono a S2 (limite caudale del sacco durale negli adulti). Il cavo stesso termina a L1 negli adulti e a L3 nei neonati.

Dura madre si assottiglia come nervi uscita intervertebrali canale, facilitando la penetrazione di anestetico locale. Lo spazio subaracnoideo spinale è continuo con intracranico, quindi un’eccessiva migrazione può portare al blocco dei nervi cranici. Lo spazio epidurale non è uno spazio chiuso e comunica con gli spazi paravertebrali tramite le foramine. La profondità dello spazio epidurale è massima a L2 (punto terminale della 12a costola), dove è 6 mm di profondità. È 4-5 mm nell’area midthoracica. C’è un notevole dibattito sull’esistenza o meno della plica mediana dorsalis, che si pretende di collegare la dura madre al legamentum flavum, e se sì, quanto sia rilevante . Arteria di Adamkiewicz è molto variabile, ma più comunemente entra nel canale a sinistra L1 forame. Il plesso venoso interno, che drena il cordone, è prominente nello spazio epidurale laterale e alla fine si svuota nel sistema azigeo.

Preparazione preoperatoria

Le complicazioni da discutere con il paziente includono 1) danni ai nervi 2) sanguinamento 3) infezione 4) mal di testa 5) blocco fallito.

Indicazioni

Le indicazioni per l’anestesia spinale comprendono la chirurgia addominale inferiore, perineale e LE. Tecnicamente si potrebbe usare per la chirurgia addominale superiore tuttavia perché queste procedure impatto respirazione così profondamente, anestesia generale è generalmente preferito. Indicazioni per l’anestesia epidurale includono addominale o chirurgia degli arti inferiori, tuttavia a causa della sua natura segmentale, può essere subottimale per le procedure che coinvolgono la distribuzione sacrale inferiore. L’anestesia epidurale è anche spesso usata come supplemento all’anestesia generale, così come per il dolore del travaglio.

Controindicazioni

Controindicazioni all’anestesia neurassiale includono rifiuto del paziente, infezione, diatesi emorragica e ICP (?). La batteriemia è solo una controindicazione relativa-rischi e benefici devono essere valutati, ma ci sono prove da modelli animali che somministrare antibiotici prima della procedura può ridurre l’infezione . Altre controindicazioni relative includono la malattia cardiaca (evitare diminuzioni acute della SVR) e studi di coagulazione anormali (?)

Vi è una controversia riguardo all’uso dell’anestesia neurassiale in pazienti con disturbi neurologici preesistenti, come la sclerosi multipla. Baby Miller raccomanda di evitarlo a meno che non sia assolutamente necessario.

Anestesia spinale

Monitorare con capnografia se possibile. Generalmente, un oppioide preoperatorio è utile per alleviare il dolore associato all’inserimento dell’ago, sebbene gli anestetici locali siano spesso adeguati. Anatomicamente, la posizione seduta è preferibile, tuttavia in pazienti fortemente sedati può portare a sincope vasovagale.

Il fallimento nell’intercapedine L4-5 è del 7% e diminuisce man mano che si muove cephalad. Si noti che il cavo raggiunge L3 nel 2% degli adulti e che l’utilizzo delle creste iliache come risultato nella selezione di uno spazio intervertebrale sopra L4 nel 51% dei casi, quindi probabilmente non si dovrebbe tentare una colonna vertebrale sopra l’intercapedine L3-4.

Mal di testa puntura post-durale è influenzata dalla selezione dell’ago – punto di matita (Whitacre o Sprotte) aghi hanno una minore incidenza di smussato (Quincke) punte , quindi un 24 o 25 ga. l’ago a punta di matita è più spesso usato nelle persone più giovani (cioè, più probabilità di sviluppare PDPHA). Gli aghi con punta a matita richiedono più forza degli aghi smussati, tuttavia forniscono anche più informazioni tattili. Quando si utilizza un ago con punta a matita con una porta laterale (ad esempio, Whitacre o Sprotte), dirigere l’apertura dove si desidera che il flusso vada (si noti che per gli aghi smussati la direzione non influisce sul flusso). Anche se controverso, alcuni credono che se si utilizza un ago conico, orientando in direzione longitudinale riduce PDPHA.

L’approccio della linea mediana è più semplice e passa attraverso strutture meno sensibili. L’approccio paramediano è più adatto a interspazi stretti o difficoltà con flessione – in genere iniziano 1 cm dalla linea mediana. L’errore più comune con questo approccio è sottovalutare la distanza dalla dura e attraversare presto la linea mediana. Per casi MOLTO difficili, l’approccio di Taylor può essere utilizzato-iniziare 1 cm mediale e caudale allo PSIS e avanzare cephalad a 55 gradi con un orientamento mediale basato sulla larghezza del sacro – questo approccio è difficile ma completamente indipendente dalla flessione del paziente.

Il livello e la durata sono determinati principalmente da 1) baricità 2) contorno del canale spinale 3) posizione del paziente nei primi minuti dopo l’iniezione. Quando la lordosi lombare non è ottimale, posizionare un cuscino sotto le ginocchia del paziente o posizionarlo nella posizione laterale. Le soluzioni isobariche subiscono una diffusione inferiore rispetto alle soluzioni iperbariche e in realtà si comportano come leggermente iperbariche a causa della loro bassa temperatura – queste soluzioni sono adatte per la chirurgia degli arti perineali o inferiori. Le soluzioni ipobariche (acqua sterile o 1/2 NS, l’ultima delle quali causa meno stress osmotico ai tessuti neurali) sono raramente utilizzate, solo in posizioni prone o con pazienti sottoposti a artroplastica dell’anca.

La diffusione è influenzata dall’aggiunta di vasocostrittori (di solito 0,1 – 0,2 mg di epinefrina cioè da 0,2 a 0,5 cc di 1:1000 o 2 – 5 mg di fenilefrina). L’epinefrina può avere il beneficio supplementare di un certo analgesia riferita alfa-2. La tetracaina riceve il maggior beneficio dalla vasocostrizione.

Anestetici locali

Tetracaina: vasodilatazione maggiore (i vasopressori hanno un profondo effetto)
Lidocaina: meno vasodilatazione
Bupivacaina: diminuisce il flusso sanguigno spinale e durale

Si noti che l’aggiunta di epinefrina alla lidocaina è stata associata a neurotossicità negli studi sugli animali ed è stata utilizzata in alcuni casi di tossicità riportati in letteratura . Inoltre, l’aggiunta di vasocostrittori alla tetracaina è stata associata ad un aumento dei sintomi neurologici transitori .

Scelta dell’anestetico locale-Procedure spinali di breve durata

Cloroprocaina: inizialmente collegato a lesioni neurologiche nel 1980, in seguito determinato che questi erano dovuti sia al conservante o iniezione accidentale di dosi epidurali. Studi recenti suggeriscono che la cloroprocaina a basso dosaggio (40-60 mg) produce un’eccellente anestesia spinale di breve durata. L’uso di vasocostrittori con cloroprocaina ha prodotto effetti collaterali, quindi la vasocostrizione è controindicata. Fentanil e clonidina hanno dimostrato di fornire un miglioramento significativo senza effetti collaterali. Probabilmente sostituirà la lidocaina come farmaco di scelta per le procedure brevi.

Lidocaina: durata 60-90 minuti. Buon blocco sensoriale e motorio. Profilo di recupero favorevole. La dose è ora di 60-75 mg, diluendo la soluzione madre al 5% con una parte uguale di soluzione salina (o CSF). È stato collegato a TNS in fino a 1/3 dei pazienti che ricevono lidocaina per anestesia spinale . Lo stato ambulatoriale sembra aumentare il rischio.

Scelta di anestetico locale – Procedure spinali di durata più lunga

Bupivacaine e tetracaine sono più comuni (il ropivacaine è stato usato pure ma non sembra offrire alcun vantaggio).

Bupivacaina: dose e durata simili a tetracaina (5-20 mg, 90-120 minuti), anestesia sensoriale leggermente più intensa (e meno blocco motorio) rispetto alla tetracaina.

Tetracaina: dose e durata simili a bupivacaina (5-20 mg, 90-120 minuti), leggermente più blocco motorio (e meno anestesia sensoriale) rispetto a bupivacaina. La durata è più variabile della bupivacaina e più profondamente influenzata dai vasocostrittori.

Aggiunta di oppiacei

Gli oppiacei possono essere aggiunti (di solito 25 ucg fentanil) e influenzano il corno dorsale. Morfina (0,1-0.5 mg) può essere utilizzato e fornisce 24 ore di sollievo, ma a differenza di fentanyl, richiede il monitoraggio in ospedale per la depressione respiratoria. La clonidina a volte viene aggiunta ma non è efficace come gli oppiacei

Tempi di anestesia

Quando si dà un anestetico spinale, i primi 5-10 minuti sono critici in termini di monitoraggio della risposta cardiovascolare e del livello. I cambiamenti di temperatura sono i primi ad andare, e un tampone imbevuto di alcol può dare un indicatore precoce del livello (30-60 secondi), consentendo all’anestesista di cambiare la posizione del paziente se necessario.

Livello Sensoriale Tipo di Intervento chirurgicoS2-S5 EmorroidectomiaL2-L3 chirurgia del PiedeL1-L3 arto InferioreT10 (ombelico) Anca, TURP, il parto vaginaleT6-T7 (sterno) addome Inferiore, appendicectomiaT4 (capezzolo) dell’addome Superiore, con sezione a C

Nota che la distribuzione iniqua è una causa comune di guasto, e che ri-somministrazione di un secondo, dose piena può aumentare il rischio di lesioni.

Fisiologia dell’anestesia spinale

L’anestesia spinale blocca prima le fibre simpatiche piccole e non mielinizzate, dopo di che blocca le fibre mielinizzate (sensoriali e motorie). Il blocco simpatico può superare il motore / sensoriale da due dermatomi. L’anestesia spinale ha scarso effetto sulla ventilazione, ma gli alti spinali possono influenzare i muscoli addominali / intercostali e la capacità di tossire. I pazienti possono lamentarsi di dispnea perché non possono sentirsi respirare. Qualsiasi cosa sopra T5 inibisce SNS al tratto GI. Alcune operazioni (anca, TURP) possono sanguinare meno durante il blocco neurassiale a causa della diminuzione della pressione arteriosa sistemica. Alcune procedure (anca) possono soffrire di meno TEV a causa dell’aumento del flusso sanguigno agli arti inferiori.

Gli effetti collaterali dell’anestesia spinale

Gli anestetici locali hanno dimostrato di produrre lesioni permanenti . L’ipotensione si verifica in 1/3 dei pazienti, inizialmente a causa della diminuzione della SVR, ma nei casi più gravi a causa della diminuzione del ritorno venoso e della gittata cardiaca (NOTEVOLMENTE migliorata dall’ipovolemia). Baby Miller raccomanda una modesta posizione a testa in giù (5-10 gradi) per aumentare il ritorno venoso senza alterare la diffusione dell’anestetico. L’idratazione è fondamentale, anche se in eccesso può essere dannosa. L’efedrina è il farmaco di prima linea (la fenilefrina può diminuire la gittata cardiaca ma è ancora comunemente usata dagli anestesisti, può avere un ruolo in un farmaco aggiuntivo quando l’efedrina causa un aumento dell’HR). il 10-15% dei pazienti sperimenterà bradicardia, il cui trattamento è volume -> efedrina -> atropina -> epinefrina secondo necessità.

I mal di testa post-durali sono posturali e possono essere accompagnati da anomalie nei test audiografici formali. I fattori di rischio includono l’età (picchi leggermente dopo la pubertà, i bambini e gli anziani sono rari), il tipo di ago (le punte a matita 24-25G sono ideali) e possibilmente il genere (sebbene l’incidenza di PDPHA nelle donne possa semplicemente riflettere la vulnerabilità delle donne in gravidanza ). Trattare con riposo a letto, fecondazione in vitro, analgesia, caffeina, ed eventualmente un cerotto ematico (15-20 mL, iniettato in corrispondenza o sotto il sito, come il sangue viaggerà cephalad).

Gli alti spinali sono spesso accompagnati da ipotensione, nausea e agitazione. “Anestesia spinale totale” è accompagnata da LOC. Trattare con ABC (controllo e ventilazione delle vie aeree, IVF, simpaticomimetici). La nausea che si verifica dopo che una colonna vertebrale avvisa il medico della possibilità di un’alta colonna vertebrale e ipotensione abbastanza grave da causare un ictus, quindi la nausea è un segnale di avvertimento critico, anche se può anche essere causata da una predominanza di attività parasimpatica residua.

Altri potenziali effetti collaterali includono ritenzione urinaria, mal di schiena e ipoventilazione secondaria alla diffusione toracica o cervicale.

Anestesia Epidurale

(vedi anche sezione Epidural_Analgesia)

Tecnica di Posizionamento

C’è una notevole polemica circa l’inserimento di questi cateteri dopo l’anestesia generale e una revisione retrospettiva di questo problema (senza complicanze neurologiche in 4298 pazienti sottoposti lombare posizionamento del catetere epidurale, mentre sotto anestesia generale per la chirurgia toracica presso la Mayo Clinic) sfida la vecchia ipotesi che i rischi sono maggiori , così come la pratica di mettere epidurals in addormentano i bambini . Detto questo, la maggior parte non li colloca in pazienti incoscienti per una serie di motivi. .

I pazienti di solito ricevono una qualche forma di sedazione prima dell’inserimento. Gli aghi Tuohy (punta smussata, curva delicata) sono più comunemente usati e aiutano a guidare la direzione del catetere. Il catetere multiorifice migliora la distribuzione ma richiede una maggiore profondità. La profondità dello spazio epidurale è di solito 4-6 cm, quindi gli “aghi finder”, che sono lunghi 3,8 cm, sono spesso (ma non sempre) non abbastanza profondi.

Per le epidurali lombari, l’approccio della linea mediana si basa sulla comprensione di un’anatomia più semplice e passa anche gli aghi attraverso strutture meno sensibili rispetto all’approccio paramediano (che può posizionare l’ago vicino alle faccette articolari e ai nervi spinali).

Per le epidurali toraciche, l’approccio paramediale è più comune (0,5 – 1,0 cm dalla linea mediana). L’ago del cercatore è usato per contattare la lamina ed iniettare il locale là. Questo viene ripetuto con l’ago epidurale, che viene quindi spostato in modo incrementale mediale e cefalico.

spazio epidurale può essere identificato per mezzo di perdita di resistenza (passaggio attraverso il ligamentum flavum) o la sospensione drop, anche se quest’ultimo è probabile essere associato con una maggiore incidenza di bagnato rubinetti

Varietà di Anestesia Epidurale

Single-shot tecnica è più semplice e fornisce il più uniforme diffusione dell’anestetico. Inizia sempre con un’aspirazione negativa e una dose di prova (3 cc di lidocaina all ‘ 1,5% con 1:200.000 epi – ex ti dice se sei intradurale, quest’ultimo se intravascolare) e un’attesa di 3 minuti. Se la dose di prova è adeguata, iniettare la quantità totale in aliquote frazionate (5 cc ciascuna) poiché la posizione dell’ago può ancora cambiare.

Le tecniche epidurali continue comportano il posizionamento di un catetere 3-5 cm oltre l’ago (più lungo di quello e si corre il rischio di entrare in una vena, uscire dal forame o avvolgere una radice nervosa). NON aspirare MAI il catetere attraverso l’ago (transezione). Somministrare anche una dose di prova e un test di aspirazione (r / o CSF), iniettare in aliquote da 5 cc.

I blocchi caudali sono iniezioni epidurali poste attraverso il legamento sacrococcigeo e lo hi sacrale (assente nel 10% dei pazienti) – passare attraverso il legamento fino a colpire l’osso sacro, quindi ritrarre leggermente, mirare cephalad, re-advance 2 cm, iniettare aria – se non si vede crepito, è probabile che tu sia nel canale caudale e possa iniettare. Si noti che lo hi sacrale è assente nel 10% dei pazienti.

Livello e durata

Diminuendo la concentrazione e aumentando il volume, si può ottenere una maggiore diffusione anestetica. Epidurali lombari tendono a fluire cephalad a causa della pressione intratoracica negativa, mentre epidurali toraciche tendono a rimanere sul posto. L’anestesia L5 / S1 è più difficile, probabilmente a causa delle grandi dimensioni della fibra. Si noti che nell’epidurale, la baricità non ha importanza (ma la pressione intratoracica negativa lo fa) in termini di livelli e la posizione del corpo è meno importante.

La clorprocaina viene utilizzata per procedure rapide / brevi. La lidocaina è intermedia e bupivacaine / L-bupivacaine / ropivacaine ha inizio più lento e durata prolungata. Si noti che la tetracaina e la procaina non vengono utilizzate a causa dei loro lunghi tempi di latenza.

Farmaci adiuvanti

Epinefrina

Epinefrina (1:200.000 cioè, 5 ucg/mL) può prolungare un epidurale, soprattutto se si utilizza clorprocaina o lidocaina (non tanto con bupivacaina). Tuttavia, la lieve stimolazione B può accentuare la caduta della pressione sanguigna che generalmente si verifica con l’anestesia neurassiale.

Oppioidi

Gli oppioidi possono migliorare l’analgesia, con il grado di effetti collaterali in gran parte correlati alla solubilità lipidica. La morfina (idrofila/lipofobica) iniettata per via epidurale rimane sul posto o si diffonde rostralmente, mentre il fentanil (idrofobo/lipofilo) sarà rapidamente assorbito.

Bicarbonato

Il bicarbonato di sodio favorisce la forma non ionizzata degli anestetici locali e promuove l’insorgenza più rapida dell’anestesia epidurale.

Fallimento ed effetti collaterali

Se l’anestesia epidurale ha “parzialmente fallito” cioè, l’anestesia è raggiunta ma è inadeguata e le dosi massime sono state avvicinate, considerare l’iniezione di piccole dosi di cloroprocaina . Si noti che la conversione in un blocco subaracnoideo può essere difficile, poiché i livelli di anestetico a seguito di un tentativo di epidurale sono spesso irregolari.

L’ematoma epidurale è stato tradizionalmente associato a traumi vascolari, ma è riconosciuto che sia gli ematomi epidurali che gli ascessi possono verificarsi spontaneamente.

La puntura durale aumenta significativamente il rischio di mal di testa – l’anestesia epidurale può essere tentata a un livello diverso o la procedura può essere convertita in una colonna vertebrale.

L’ipotensione sistemica è più ritardata di quella osservata dopo anestetici spinali, ma può verificarsi. È raro, tuttavia, nei pazienti normovolemici.

Assorbimento/iniezione intravascolare sono particolarmente fastidioso per bupivacaina, che ha conosciuto effetti collaterali cardiovascolari. Le dosi epidurali di qualsiasi anestetico locale, quando iniettate nello spazio subaracnoideo, possono portare a lesioni nervose permanenti. Se ciò si verifica, considerare l’irrigazione dello spazio subaracnoideo con soluzione salina. Questo è facilmente riconoscibile in un paziente sveglio, tuttavia in un paziente in anestesia generale, cercare una pupilla dilatata e non reattiva (indica la possibile migrazione di un catetere epidurale nello spazio subaracnoideo).

La lesione neurale è più probabile se si verificano parestesie, quindi l’iniezione di anestetici locali in presenza di parestesie è controindicata.

Fisiologia

Il sito principale di azione per un’epidurale è alle radici nervose. In misura minore, l’analgesia è fornita dalla diffusione nello spazio subaracnoideo. L’alterazione fisiologica più importante associata a un blocco epidurale (così come subaracnoideo) è il blocco simpatico – da T1 a T4 sono le fibre cardioacceleratrici che controllano la frequenza cardiaca e la contrattilità, e la loro assenza lascia uno vulnerabile a eccessivi riflessi vagali che possono produrre l’arresto del seno. C’è un dibattito, tuttavia, sul fatto che una simpatectomia sia svantaggiosa o meno in un paziente adeguatamente idratato. È stato dimostrato che il blocco SNS aumenta il flusso sanguigno della mucosa e la peristalsi intestinale, migliorando il ritorno della funzione gi dopo l’intervento chirurgico del colon . Inoltre altera favorevolmente l’apporto di ossigeno miocardico, riduce gli eventi ischemici e migliora il recupero funzionale dopo lo stordimento miocardico nei cani . L’ipotensione indotta da simpatectomia può ridurre il sanguinamento chirurgico, ma se estremo può mettere il paziente a rischio di vari infarti. I blocchi epidurali hanno effetti favorevoli sulla funzione polmonare prevenendo lo splintaggio e mantenendo la capacità di tossire e partecipare alla respirazione profonda. Si noti che è teoricamente possibile avere un epidurale alto per cui l’apparato respiratorio è bloccato ma la coscienza è mantenuta.

Effetti cardiovascolari dell’anestesia neurassiale

I blocchi neurassiali provocano una simpatectomia 2-6 dermatomi sopra il blocco sensoriale. Mentre è tradizionalmente insegnato che gli effetti di un anestetico spinale sono più profondi di quelli di un anestetico epidurale, questa credenza è probabilmente correlata alla velocità di insorgenza-una rapida insorgenza epidurale(es. clorprocaina 20 cc oltre 3 minuti) può provocare risposte cardiovascolari equivalenti.

Sia le arterie che le vene vasodilatano, tuttavia l’effetto venoso è più pronunciato, portando a sostanziali diminuzioni del precarico. Nonostante ciò, la somministrazione empirica del volume non ha dimostrato in modo convincente di ridurre l’ipotensione dopo l’inizio dell’anestesia neurassiale.

L’effetto sulla frequenza cardiaca è dovuto a tre meccanismi – 1) il riflesso di Bainbridge, in cui la stimolazione atriale destra i recettori di stiramento porta a vagali afferenti la stimolazione del midollo e conseguente inibizione dell’attività parasimpatica (aumento della frequenza cardiaca, o, nel caso di diminuire la pressione atriale, l’abbassamento della frequenza cardiaca) 2) un effetto diretto sul nodo SA suscitato da atriale stretching e 3) anestesia di T1-4 cardioaccelerator fibre (nel contesto di un alto spinale).

Post-Puntura Durale Cefalea

Il rischio di un mal di testa dopo l’accidentale puntura durale (vale a dire con un ago epidurale) è circa il 50%. Tuttavia, tieni presente che il mal di testa si verifica nel 12% di tutti i partorienti che hanno un’epidurale (e nel 15% dei partorienti che non hanno un’epidurale).

Per i pazienti la cui dura è violata intenzionalmente (es. anestetico spinale, CSE, DPE), i più importanti fattori di rischio modificabili hanno a che fare con la selezione dell’ago – piccolo (24 o 25 ga.) gli aghi a punta di matita (Whitacre o Sprotte) devono essere selezionati. Un grande (22 ga.) Ago Quincke può produrre PDPH nel 30-70% dei casi, mentre un piccolo (24-25 ga.) Whitacre o Sprotte ago produrre PDPH in solo 3-5%

Varie Note da Barash

Il sito di azione per blocchi centrali è sconosciuta, ma ci sono alcune prove che sia periferici – Boswell studio di una anestesia spinale ha mostrato evocati corticali potenziali durante la stimolazione diretta del midollo spinale ma assenza di SSEPs quando è stato stimolato il nervo tibiale. Si noti che gli SSEP vengono mantenuti durante i blocchi epidurali, sebbene l’ampiezza sia diminuita e la latenza aumentata.

Blocco sensibilità: SNS > dolore > touch > motore (ultimo ad andare). Occasionalmente i pazienti non sentiranno dolore ma avranno ancora un tocco intatto.

I blocchi centrali riducono il MAC, producono sedazione e potenziano gli ipnotici . I blocchi centrali possono causare una grave simpatectomia, portando a bradicardia e ipotensione. Alcuni studi mettono in relazione l’incidenza della simpatectomia all’altezza del blocco mentre altri no . Sia l’anestesia spinale che epidurale hanno dimostrato di produrre bradicardia improvvisa e inspiegabile o addirittura asistolia (nota: i cardioacceleratori provengono da T1-4). Il blocco pre – esistente di 1 ° grado può essere un fattore di rischio per progredire fino a un blocco di 2 ° o 3 ° grado durante l’anestesia spinale. L’epidurale con epinefrina sembra causare più ipotensione (calo del 20% nella MAPPA) rispetto all’epidurale senza epinefrina o spinale, entrambi i quali causano un calo del 10% nella MAPPA. 23: 429, 1966]

Blocco spinale

Per una procedura unilaterale, le alternative sono A) utilizzare una soluzione ipobarica (es. con l’anca operativa verso l’alto) o B) utilizzare una combinazione iperbarica/supina a condizione che il paziente sia in grado di sdraiarsi con il lato operato verso il basso per almeno sei minuti prima di rotolare supino . Si noti che ad un certo punto, quando gli agenti analgesici vengono diluiti dal destrosio, l’anestetico diventa “fisso” e la posizione non è più importante. Studi di Pvery et al e corporale et al tuttavia, hanno dimostrato che questo può richiedere più di 60 minuti a verificarsi. Si noti inoltre che non ci sono vere soluzioni isobariche, tutte leggermente ipobariche. Inoltre, le soluzioni “isobariche” sono tra le più variabili in termini di distribuzione, ma in generale, le soluzioni isobariche offrono blocchi inferiori rispetto alle soluzioni iperbariche, diminuendo il rischio complessivo di compromissione cardiovascolare.

La baricità e la posizione del paziente influenzano in modo schiacciante l’altezza del blocco. Contributori minori come concentrazione, dose e volume, hanno conseguenze quasi banali. Il sito di iniezione sembra essere importante per le soluzioni isobariche ma non per le soluzioni iperbariche . Morfologico (es. altezza) e varie variabili CSF descrittive (es. Volume del liquido cerebrospinale) hanno dimostrato di essere statisticamente significativi, ma sono clinicamente irrilevanti in quanto sono troppo variabili e molti sono difficili da valutare.

I blocchi spinali si consumano in una direzione cephalad a caudad, quindi i livelli sacrali dureranno più a lungo del torace. I blocchi più alti di solito si consumano più velocemente dei blocchi più bassi. Gli agonisti adrenergici possono prolungare un blocco spinale, con il massimo fa di PHE (5 mg) di solito fornendo una durata più lunga rispetto alla dose massima di EPI (0,5 mg). La clonidina può anche prolungare i blocchi, anche se somministrata per via orale, ma in alcuni studi è stata associata ad un aumento dell’ipotensione. Gli agonisti sono più efficaci nei blocchi di tetracaina, meno-così con bupivacaina.

Blocco epidurale

Il sito di iniezione è importante anche per le epidurali. I blocchi caudali anestetizzano i dermatomi sacrali / arti inferiori. I blocchi del legname anestetizzeranno generalmente da T6-L4 (o tanto quanto T4-S1 se abbastanza anestetico locale è usato). Le epidurali toraciche anestetizzano i dermatomi toracici-ricordarsi sempre di ridurre la dose anestetica del 30-50% se i dermatomi toracici superiori vengono anestetizzati, poiché aumenta il rischio di diffusione del cefalad. La dose e il volume sono importanti per gli anestetici epidurali, mentre la concentrazione non lo è. Secondo la maggior parte degli studi, la posizione non è importante. Per un epidurale one-shot, assumere una dose di 20 cc tramite iniezione lombare fornirà un blocco di livello medio-toracico e quindi regolare il volume come meglio credi (es. diminuire il volume se hai solo bisogno di dermatomi più bassi). Bupivacaine produce il blocco sensoriale sostanziale con il blocco motore minimo (al contrario di etidocaine, che ha il blocco motore relativamente alto). L’epinefrina a 1: 200.000 può prolungare un blocco di lidocaina, ma non un blocco di bupivacaina (meccanismo sconosciuto – possibilmente diminuzione del flusso sanguigno, analgesia intrinseca fornita dall’epinefrina o aumento del volume di distribuzione.