Trevor Langford esamina l’anatomia e la fisiologia del neuroma di Morton e rivede gli strumenti di esame clinico basati sull’evidenza e le tecniche di gestione.
Il neuroma di un Morton è un allargamento dei rami nervosi degli spazi intermetatarsali dell’avampiede. Il nervo tra il terzo e il quarto metatarso (80-85%) sono più spesso colpiti e meno comune è il nervo tra il secondo e il terzo metatarso (10-15%) (vedi figura 1) (1).
Importante, tuttavia, poiché nessun danno nervoso è stato sostenuto, il neuroma di Morton non si presenta come un neuroma tipico. Pertanto, termini più appropriati come “intrappolamento del nervo intermetatarsale” o “intrappolamento di Morton” possono essere più adatti in quanto il nervo si comprime tra le teste metatarsali dell’avampiede(2). Tuttavia, mentre il termine “intrappolamento” dovrebbe essere riconosciuto, il neuroma di Morton sarà il termine usato qui in quanto questo è il termine usato in letteratura.
Figura 1: Localizzazione frequentemente diagnosticata di un neuroma
Il neuroma di Morton è diagnosticato più frequentemente in femmine e sebbene il tasso di incidenza sia più alto nel gruppo di età di 40-50 anni, quelli nei loro adolescenti e venti possono anche essere colpiti(3). Il neuroma di un Morton viene spesso diagnosticato negli atleti che indossano calzature aderenti o in coloro che pongono carichi elevati sui piedi come ballerini o corridori(4). In particolare, i corridori che hanno aumentato l’estensione della terza articolazione metatarso-falangea rispetto alla quarta articolazione metatarso-falangea hanno un’aumentata incidenza del Neuroma di Morton(4).
Sebbene le cause precise del neuroma di Morton non siano chiare, la maggior parte delle autorità esperte concordano sul fatto che il trauma ripetitivo al nervo digitale plantare (posizionato tra il legamento intermetatarsale trasversale e la fascia circostante) durante il carico fisico è probabile che sia un fattore chiave.
Segni e sintomi
È essenziale essere consapevoli dei segni e sintomi clinici che i pazienti possono descrivere durante un esame soggettivo. Questi possono includere un dolore sordo o acuto, intorpidimento o formicolio, sensazione di bruciore, crampi o camminare con la sensazione di “una pietra nella scarpa” (1). Camminare e indossare scarpe aderenti può esacerbare i sintomi, mentre la rimozione delle calzature insieme al riposo e al massaggio può alleviare i sintomi(4). È importante riconoscere che un paziente può descrivere diverse presentazioni del dolore durante il giorno. Dopo la compressione(forse da calzature aderenti o dopo un carico pesante) il dolore può essere intenso per cinque-dieci minuti, seguito da un dolore sordo per due o tre ore (5).
Valutazione e diagnosi
Il neuroma di Morton può essere valutato clinicamente attraverso una varietà di test. I ricercatori dell’Ospedale universitario di Leicester hanno studiato la sensibilità e l’accuratezza di diversi test clinici utilizzati per diagnosticare il neuroma di Morton(6). (La ‘sensibilità’ di un test può essere spiegata come la percentuale di persone che risultano positive per una condizione tra coloro che effettivamente hanno la condizione.)
Le prove (vedi figura 2 e tabella 1) includevano:
- pollice/indice squeeze (96% di sensibilità, precisione del 96%)
- Mulder click (61% di sensibilità, il 62% di precisione)
- Piede squeeze (41% di sensibilità e il 41% di precisione)
- Plantare percussioni (37% di sensibilità, 36% di precisione)
- Dorsale percussioni (33% di sensibilità, 26% di precisione)
- tocco Leggero e puntura di spillo (26% di sensibilità, il 25% di precisione)
Di nota, tuttavia, è che mentre il pollice, il dito indice squeeze test più sensibile per la diagnosi di un tipico Neuroma di Morton, il Mulders fare clic su test era significativamente più efficace test nella diagnosi dei neuromi più grandi.
Figura 2: Sintesi della sensibilità del test (blu) e della precisione (rosso)
Tabella 1: Descrizione di tre test clinici per il neuroma di Morton
| il Nome del test di | Descrizione | Foto |
|---|---|---|
| Pollice, dito indice al test della compressione | Questo test viene effettuato tenendo l’avampiede con una sola mano (da abbracciando tutti e cinque teste metatarsali con una mano) e quindi applicare pressione alla parte superiore e inferiore del intermetatarsal spazio con il pollice e l’indice dell’altra mano. Il dolore è indicativo del neuroma di Morton. |  |
| Mulders click test | Applicare la compressione sull’avampiede stringendo le cinque teste metatarsali con una mano, quindi applicare una pressione sullo spazio intermetatarsale utilizzando l’estremità morbida di un martello tendineo o una penna sulla pianta del piede. Un clic udibile che coincide con il dolore è indicativo del neuroma di Morton. |  |
| Test di compressione del piede | Stringendo l’avampiede con entrambe le mani sinistra e destra e stringendo le ossa metatarsali con entrambe le mani e comprimendo il nervo intermetatarsale. Il dolore è indicativo del neuroma di Morton. |  |
I primi tre test di questo studio sono stati dettagliati in questa tabella a causa della loro maggiore sensibilità e precisione.
Il neuroma di Morton può essere diagnosticato utilizzando un’ecografia o una risonanza magnetica (risonanza magnetica). Una revisione sistematica e meta-analisi effettuata da due ricercatori dell’Università di Genova ha selezionato 14 studi (da 277 articoli identificati) che hanno misurato l’accuratezza diagnostica del neuroma di Morton(7). Non è stata trovata alcuna differenza significativa tra l’ecografia diagnostica e la risonanza magnetica nell’accuratezza della diagnosi di tale lesione. Si potrebbe sostenere tuttavia che una risonanza magnetica è più sensibile nell’identificare altri disturbi che gli ultrasuoni non sono in grado di identificare (come quelli descritti nel riquadro 1). Merve et al hanno, tuttavia, stabilito che la specificità per la risonanza magnetica era inferiore per il neuroma di Morton (68%) rispetto agli ultrasuoni (88%)(1). La specificità può essere definita come la quantità a cui un test diagnostico è specifico per una particolare condizione.
Scatola 1: Le condizioni del piede per essere utilizzato come diagnosi differenziale per avampiede dolore(5)
- Intermetarsal borsite
- Plantare piastra di rottura
- articolazione metatarso-falangea capsulite adesiva
- fratture da stress del Metatarso
- Metatarsalgia
- radicolopatia Lombare
- la sindrome del tunnel Tarsale
- Frieberg dell’infrazione
- Infezione
- (Tumori come il sarcoma sinoviale)
- Dolorose callosities
- nodulo Reumatoide
- neuropatia Periferica
trattamento Non chirurgico
Tutti i mezzi non chirurgici dovrebbero essere esplorati prima che vengano utilizzate tecniche più invasive per gestire questa condizione. È noto che un cuscinetto metatarsale può essere utilizzato per scaricare lo spazio intermetatarsale durante il caricamento (8). Inoltre, le scarpe col tacco alto dovrebbero essere evitate anche le scarpe con una suola sottile anche in quanto possono aumentare le forze di compressione nella regione del fondo del piede. Se un pad del piede non è efficace dopo tre mesi di utilizzo, le attuali linee guida NICE (National Institute for Clinical Excellence) raccomandano il rinvio a un orthotist per prescrivere plantari su misura (8). Se la modifica delle calzature e i plantari sono inefficaci, è giustificato il rinvio a un consulente con un interesse speciale per il piede.
Case study
Un case report ha dettagliato il trattamento di una runner di 35 anni che presentava dolore tra il terzo e il quarto spazio metatarsale mentre camminava, correva e indossava i tacchi(9). Le è stato diagnosticato il neuroma di Morton e aveva ricevuto un’iniezione di steroidi due mesi prima senza alcun effetto. Prima di sottoporsi a un intervento chirurgico, il paziente è stato indirizzato a un fisioterapista per una valutazione. Il dolore è aumentato a 6/10 (scala VAS di 0-10) durante il carico e si è stabilizzato rapidamente durante il riposo. La modifica della scarpa e i plantari sono stati applicati e hanno aiutato, ma non sono stati efficaci a lungo termine. Il paziente smise di correre e indossare i tacchi completamente, ed evitò le scale a causa del dolore. Era desiderosa di tornare a correre.
L’esame ha indicato un test di compressione pollice/indice positivo. Il dolore del paziente è stato riprodotto quando si applica la pressione del quarto osso metatarsale, dalla parte superiore del piede, sull’osso cuboide. Il fisioterapista ha identificato l’ipomobilità del piede medio, che stava contribuendo alla pressione sull’avampiede laterale e all’applicazione della pressione al terzo nervo digitale plantare durante la posizione e la spinta della punta.
Il trattamento iniziale includeva una scivolata di mobilizzazione plantare di grado quattro dell’articolazione talonavicolare per quattro minuti. A seguito di ciò, il paziente ha riportato una riduzione del dolore nello spazio tra il terzo e il quarto metatarso alla palpazione. Il paziente è stato istruito sulle tecniche di auto-mobilizzazione da fare a casa. Dopo sei trattamenti incentrati sulle mobilizzazioni del midfoot per ripristinare la normale biomeccanica del piede, il dolore si era attenuato e dalla sessione 12 (tre mesi dopo la presentazione iniziale) il paziente aveva completato una corsa di due miglia e indossava i tacchi senza dolore.
Gestione chirurgica
È comunemente ventilato vista all’interno della letteratura scientifica che i mezzi conservatori per il trattamento del neuroma di Morton sono inefficaci, e che l’iniezione di steroidi o escissione chirurgica è più efficace – o addirittura, l’unica soluzione. Per testare questo, i ricercatori hanno assegnato casualmente ottantadue pazienti a cui era stato diagnosticato il neuroma di Morton a una modifica delle calzature (con plantari) solo gruppo o modifica delle calzature con un’iniezione di steroidi alla valutazione iniziale (10).
Nel complesso, c’era una differenza significativa tra i due gruppi a tre, sei e dodici mesi di follow-up, con i pazienti che ricevevano la modifica delle calzature più l’iniezione di steroidi più soddisfatti. Alla revisione di 12 mesi, l ‘ 83% dei pazienti che hanno ricevuto un’iniezione di steroidi era privo di dolore o aveva avuto sollievo dal dolore. Questo è in contrasto con il 63% dei pazienti che avevano plantari con modifica delle calzature. Tuttavia, quando i risultati ottenuti per dodici mesi sono stati analizzati in modo approfondito, non erano statisticamente significativi rispetto a quelli ottenuti nel gruppo di sola modifica delle calzature.
Barratt e colleghi hanno suggerito che, sebbene le iniezioni di steroidi possano fornire un sollievo temporaneo, la loro efficacia a lungo termine è discutibile(2). Il danno al tessuto adiposo circostante e alla piastra plantare (un legamento ispessito che funziona per impedire l’iperestensione delle dita dei piedi) è possibile a lungo termine. Inoltre, le tecniche di iniezione di alcol dovrebbero essere evitate per prevenire danni ai tessuti neurali e circostanti e hanno dimostrato di avere risultati a lungo termine scarsi.
Sono state descritte varie tecniche chirurgiche per il trattamento di questa condizione come l’escissione del neuroma o il rilascio del legamento intermetatarsale(5). Per asportare la lesione, si può praticare un’incisione sulla parte superiore o sulla pianta del piede, ciascuna con complicazioni variabili(5). Una complicazione con un approccio dal fondo del piede è la formazione di tessuto cicatriziale, che può essere doloroso se sottoposto a pressione. Un’ulteriore restrizione è che il cuscinetto di peso è limitato per due settimane, mentre un’incisione dalla parte superiore del piede consente il cuscinetto di peso precoce (3).
Un normale protocollo di recupero dopo un intervento chirurgico sulla parte superiore del piede, è di due settimane in una scarpa post-operatoria, con la rimozione dei punti dopo due settimane. Dopo tre o quattro settimane un paziente può trasferire in una scarpa normale e quindi riprendere lo sport entro quattro o sei settimane (5). Un’incisione dal fondo del piede, tuttavia, richiede che i punti rimangano per altre due settimane e quindi estende il protocollo di recupero.
Nonostante il potenziale per una serie di complicazioni dopo l’intervento chirurgico per l’escissione del neuroma di Morton, gli studi suggeriscono che l ‘ 80-96% dei pazienti riferisce di essere soddisfatto del risultato complessivo(5). Alcune delle complicazioni che si sono verificate sono sorte dalla formazione di cicatrici cheloidi (2,2%), che si presentano come aree dure o gommose sollevate al di sopra del livello della superficie della pelle, che può essere lucida e glabra. Una cicatrice cheloide può essere dolorosa o pruriginosa e talvolta non si presenta fino a mesi dopo l’intervento chirurgico. Inoltre, può limitare il movimento in un giunto. È stato anche riferito che più del 30% dei casi ha riportato intorpidimento delle dita dei piedi rilevanti e presente con un segno di Tinels positivo(11). Inoltre, vi è il rischio di infezione della ferita come riportato dall ‘ 1,1% dei casi(5). Inoltre, esiste il rischio di formazione ricorrente del neuroma e i pazienti devono essere informati di questo.
Sommario
In sintesi, mentre i risultati per il neuroma di Morton sono promettenti dopo l’intervento chirurgico, secondo questo autore, è il ruolo del fisioterapista o del terapeuta sportivo trattare efficacemente esplorando tutte le opzioni conservative prima di fare riferimento alla chirurgia. Se è indicato un intervento chirurgico, si raccomanda di mantenere il condizionamento generale del corpo attraverso esercizi non portanti durante il periodo di riabilitazione.
- Pain Phys, 2016, feb, 19: E355-E357.
- http://www.aens.us/images/aens/AENSGuidelinesFinal-12082014.pdf
- Ochsner Journal, 2016, 16, 471-474.
- Int J di Clini Med, 2013, 4, 19-24.
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- La J del piede e della caviglia Surg, agosto, 2015, 54, 4, 549-553.
- Euro Radi, agosto 2015, 25, 8,2254-2262.
- https://cks.nice.org.uk/mortons-neuroma#!scenariorecommendation
- Uomo Thera, 2016, 21, 307-310.
- Am Ortho Foot and Ankle Soc, luglio, 2005, 26, 7, 556-559.
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