Nozioni di base di Shock

Shock è universalmente un argomento che molti infermieri e studenti infermieristici trovano difficile da padroneggiare. Forse è perché ci sono così tanti tipi di shock, una moltitudine di cause di shock e vari trattamenti a seconda di una serie complessa di fattori. In questo post analizziamo le basi dello shock, differenziando tra i quattro tipi di shock, come riconoscere il paziente è in stato di shock e i trattamenti generali per ogni tipo.

Che cos’è lo shock?

In breve, lo shock è una sindrome di ipoperfusione e ipotensione che porta a una consegna inadeguata di ossigeno ai tessuti e al metabolismo cellulare compromesso che alla fine si traduce in disfunzione/fallimento dell’organo. Quindi ci sono alcune cose in corso qui.

Uno stato di ipoperfusione/ipotensione (bassa pressione sanguigna)
L’ossigeno non arriva ai tessuti (causando ipossia globale)
Le cellule non funzionano proprietà (si spostano nel metabolismo anaerobico quando non ricevono abbastanza ossigeno remember ricordate il ciclo di Kreb? Qui è al lavoro!). Il metabolismo anaerobico provoca la produzione di lattato e alla fine porta all’acidosi metabolica.
Gli organi iniziano a fallire (speriamo che non arrivi a questo punto!)

La pompa e il secchio

Eh? Stiamo parlando di giardinaggio tutto ad un tratto? No talking stiamo parlando dei fattori fisiologici generali che entrano in gioco quando si tratta di un paziente in stato di shock.

La pompa: questo è il cuore. Se pensi al cuore come a una pompa, rende un po ‘ più facile l’apprendimento dello shock e dei modi in cui lo trattiamo.

Il secchio: Pensa alla vascolarizzazione del corpo come a un secchio from dal cuore alle arterie ai capillari alle vene e di nuovo al heart…it e ‘tutto un sistema chiuso, un po’ come un secchio dalla forma molto strana. Quando il secchio è pieno, abbiamo un adeguato circa di volume-quando il secchio è basso, non abbiamo abbastanza volume. Al contrario, potresti anche avere il secchio di dimensioni sbagliate-forse è troppo grande per la quantità di volume che abbiamo attualmente. Tutto questo avrà senso quando entreremo in ciascuno dei tipi di shock.

Le quattro classificazioni di shock

Ci sono quattro tipi di shock e il vostro compito è imparare a distinguere tra ciascuno di essi. Ecco una breve panoramica little poi parleremo di ciascuno in modo più dettagliato più in basso. Pronto?

Lo shock ipovolemico si verifica quando il corpo perde troppo liquido attraverso sanguinamento, vomito (tanto vomito) diarrea (tanta diarrea), ustioni, poliuria e terza spaziatura. Potresti vederlo indicato come emorragico o non emorragico, a seconda di cosa sta causando le perdite di liquidi. Nello shock ipovolemico, il secchio non ha abbastanza liquido in esso. Il risultato è una diminuzione del ritorno venoso al cuore, che porta quindi a una diminuzione della gittata cardiaca e dell’ipoperfusione.

Lo shock distributivo si verifica quando il secchio è troppo grande, più o meno. Il principale qui è lo shock settico, e altri esempi includono anafilassi, traumi spinali e persino disturbi endocrini. Il problema principale qui è la diminuzione della resistenza vascolare periferica.

Lo shock cardiogeno si verifica quando la pompa (cuore) ha fallito. Ciò può essere dovuto a un infarto miocardico massiccio, un problema valvolare, aritmie o cardiomiopatia.

Lo shock ostruttivo si verifica a causa di una barriera meccanica come tamponamento cardiaco, embolia polmonare, tumori o pneumotorace tensivo. Fondamentalmente tutto ciò che ostruisce il volume circolante di sangue può essere un precursore dell’ipoperfusione.

Valutazioni generali per shock

Mentre stai valutando il tuo paziente in stato di shock, ci sono alcuni segni e sintomi clinici che valuterai indipendentemente dalla classificazione dello shock con cui hai a che fare. Questi sono:

Frequenza cardiaca (molte cose causano una frequenza cardiaca elevata, quindi fai attenzione!)
Frequenza respiratoria e sforzo
Pressione sanguigna(GRANDE!)
Emodinamica (se hai attrezzature di fantasia!))
Mentation (muy importante!)
Produzione di urina (un eccellente indicatore di end-organo perfusione)
Segni della pelle (spesso trascurato, ma una delle cose migliori che un monitor!)

Le fasi dello shock

Prima di entrare nel nocciolo, parliamo delle fasi dello shock. La cosa davvero difficile dello shock è che spesso non ci sono segni SUPER EVIDENTI nelle prime fasi. Per prendere shock in una fase iniziale, di solito è necessario avere un alto indice di sospetto che il paziente sia a rischio di andare in shock.

Shock iniziale (Classe I): Durante questa fase di shock, il corpo sta tipicamente compensando l’ipoperfusione/ipotensione, quindi i segni possono essere abbastanza facili da perdere.

Leggermente tachicardico: la frequenza cardiaca sta accelerando per compensare il calo della pressione sanguigna e la diminuzione dell’apporto di ossigeno ai tessuti. Molto probabilmente potrebbe non essere sufficiente per far scattare campanelli d’allarme nella tua testa. Generalmente, qualsiasi aumento sostenuto di 10-20 BPM dovrebbe essere valutato. Potrebbe essere dolore, potrebbe essere ansia, potrebbe essere febbre. Ci sono molte cause per la frequenza cardiaca elevata, quindi questo è MOLTO facile da perdere.
Leggermente tachipneico: anche, MOLTO facile da perdere. Il paziente respira un po ‘ piu ‘velocemente perche’ l’apporto di ossigeno ai tessuti e ‘compromesso, c’e’ un po ‘ di acidosi metabolica in corso grazie al metabolismo cellulare alterato and e il suo corpo sta compensando aumentando la frequenza respiratoria. Cos’altro fa aumentare la frequenza respiratoria? Gia ‘ pain dolore e ansia.
La pressione sanguigna è probabilmente normale a questo punto: grazie ai meccanismi compensatori del corpo, la pressione sanguigna del paziente può essere normale…ma se guardi da vicino potresti vedere una leggera tendenza al ribasso (ma la parte difficile è che probabilmente è ancora nella gamma” normale”see vedi quanto è dura?)
La produzione di urina verrà mantenuta a questo punto poiché i reni non hanno ancora preso il pieno peso dello stato di shock.
Le estremità possono essere leggermente fresche nella maggior parte dei casi (possono essere calde nello shock distributivo). Se le mani/i piedi del paziente erano caldi quando hai controllato gli impulsi alle 07: 30 ma ora sono freddi alle 10: 30 may potresti voler indagare. Questo è anche facile da perdere perché molte persone hanno generalmente mani/piedi freddi think pensa a tutte quelle vecchie signore che si accartocciano in coperte. Anche in questo caso, questo è un facile perdere…tuttavia è anche uno dei primi segni di pick up su, se siete diligenti! Togliti quegli abiti e GUARDA LA PELLE!
L’ansia potrebbe iniziare a entrare in gioco. Il paziente potrebbe non essere in grado di individuare il motivo della sua maggiore ansia, ma potresti notare più irrequietezza di prima. Non ottenere abbastanza ossigeno agli organi (cervello!) può farlo a una persona. Naturalmente, questo è anche molto facile da perdere perché, indovinate un po’? Essere in ospedale produce ansia da solo. Oh ragazzo sounds sembra che sarà davvero difficile prendere shock nella fase iniziale, eh?

La fase successiva è quella che chiamiamo shock compensativo (Classe II). Il corpo calcia davvero in marcia alta per compensare a questo punto, e questa è la fase in cui è più probabile che tu capisca che il tuo paziente è nei guai.

La ridotta perfusione tissutale innesca una risposta endocrina che dice al SNS di cui ha bisogno per unirsi alla festa. Cosa succede quando l’SNS è attivato?
- Aumento della frequenza cardiaca: ora il tuo aumento sarà molto probabilmente notato in quanto sarà più significativo rispetto alla fase iniziale. Questo aumento della frequenza cardiaca aiuta a mantenere la gittata cardiaca.
- Vasocostrizione: Comprimendo i vasi, possiamo aiutare a mantenere la pressione sanguigna (ricorda l’analogia del tubo da giardino da questo post?) Questo è il risultato del sistema renina-angiotensina che hai imparato in A & P (suggerimento: l’angiotensina II è un vasocostrittore piuttosto potente!)
- Aumento della frequenza respiratoria: quella lieve tachipnea è progredita e ora il paziente respira negli alti 20-bassi 30. No bueno. Questo è il tentativo del corpo di compensare due cose: abbassare i livelli di ossigeno e l’acidosi metabolica causata da tutta quella produzione di lattato
- Aumento del glucosio attraverso la glucogenolisi: hai controllato un livello di zucchero nel sangue ultimamente? Un elevato livello di zucchero nel sangue in un paziente NON diabetico è sicuramente motivo di preoccupazione
- Diminuzione della produzione di urina: il sistema endocrino diventa all’anca per il fatto che siamo nei guai, quindi emette più ADH (ormone antidiuretico) che fa sì che i reni trattengano il fluido nel tentativo di mantenere la BP ottimizzata. Ricordiamo che la produzione di urina ottimale è 0,5 mg / kg / ora. Se il paziente sta mettendo fuori meno di questo, devi far sapere a qualcuno. Un’altra causa di diminuzione della produzione di urina è l’ipoperfusione dei reni, quindi questo è sicuramente qualcosa che vuoi guardare come un falco.
- Diminuzione dei suoni intestinali: il corpo devierà il sangue dagli organi meno vitali per perfondere il cervello e il cuore. Se l’intestino del paziente non sta facendo molto rumore, questo potrebbe essere il motivo.
- Ricarica capillare ritardata e estremità fredde: eccoci di nuovo con la scarsa perfusione cutanea, solo in questa fase è probabile che sia più evidente.
- Può vedere diaforesi a questo punto e il paziente è spesso agitato e / o irrequieto.

In shock progressivo (classe III), il paziente è in un modo molto brutto. I meccanismi di compensazione stanno iniziando a fallire e l’emostasi non può essere mantenuta. Probabilmente vedrai:

Ipotensione: se stai vedendo ipotensione, questo è in genere un segno tardivo e potresti prenderti a calci che non hai raccolto gli indizi precedenti. Non picchiarti sometimes a volte il paziente attraversa le fasi dello shock molto rapidamente.
Posizione alterata: il paziente è progredito da essere irrequieto o agitato ad essere veramente confuso o letargico.
Aumento di RR e WOB: man mano che l’ipossia globale continua, il paziente cercherà di rimediare respirando più velocemente e più duramente. Molti pazienti vengono intubati a questo punto in quanto questo livello di sforzo respiratorio non è sostenibile.
Acidosi lattica: man mano che questi prodotti di scarto si accumulano, vedrai un lattato elevato e un pH acido.
Progressione continua di tutti gli altri segni: tachicardia, diminuzione della produzione di urina, scarsa perfusione cutanea. In questa fase il paziente sta guardando la disfunzione d’organo multipla (MODS)

Nelle fasi finali dello shock, chiamato shock refrattario (Classe IV), sarà molto difficile salvare il paziente. Si chiama “refrattario” perché in genere non risponde ai trattamenti.

Diminuzione LOC (possibilmente ottunded)
Produzione di urina molto molto molto bassa (di solito> 5ml/hr)
La frequenza respiratoria sarà piuttosto alta-di solito sopra 35. Il paziente non puo ‘sostenerlo a lungo, quindi se non e’ intubato, dovresti chiamare il dottore.
I segni della pelle sono MOLTO poveri a questo punto-molto probabilmente vedere screziature in questa fase.
Pressione sanguigna bassa nonostante fluidi e farmaci vasoattivi
Bassi O2 sats nonostante l’ossigeno; il paziente può essere in impostazioni max ventilatore a questo punto

Trattamento generale per shock

Il trattamento per tutti gli stati di shock è generalmente lo stesso con alcune differenze rispetto alla classificazione shock. L’idea è di stabilizzare il paziente il più possibile con un trattamento a base ampia e quindi indirizzare le terapie in base a ciò che sta accadendo specificamente con il paziente.

Ottimizzare l’erogazione di ossigeno
- Fornire ossigeno! Molti pazienti dovranno essere intubati, ma se si prende lo shock presto, si può essere in grado di dare O2 tramite una maschera o anche una cannula nasale ad alto flusso. Più sono malati, più è probabile che si procurino un tubo ET.
- Ripristina volume! Dare fluidi e / o PRBC per riempire quel secchio.
- Farmaci (dipenderà dal tipo di shock che il paziente sta vivendo).
Ridurre il consumo di ossigeno
- Diminuire WOB (intubare o dare ossigeno!)
- Trattare il dolore, trattare l’ansia
- Mantenere il paziente normotermico (i brividi aumentano le richieste di ossigeno così come la febbre)
- Diminuire le richieste di ossigeno con ventilazione meccanica, sedazione o persino agenti bloccanti neuromuscolari come Nimbex o Vecuronio.

Segni e trattamento dello shock ipovolemico

Come ricordi, lo shock ipovolemico significa che il secchio non ha abbastanza liquido in esso. Ciò può essere dovuto a emorragia o cause non emorragiche. I segnali più comuni associati con shock ipovolemico includono:

riduzione della gittata cardiaca (normale è di 4-8 L/min)
Aumento del SVR (normale è 900-1300)
Diminuito CVP (normale 2-6 mmHg)
raffreddamento della cute, in ritardo cap ricarica
Bassa BP, bassa produzione di urina
Tachicardia

Trattamenti per shock ipovolemico:

Per migliorare l’erogazione di ossigeno nello shock ipovolemico, riempirai il secchio! Se è dovuto alla perdita di sangue, dare sangue if se è dovuto alla perdita di liquidi (vomito, ustioni, diarrea, poliuria), allora darai fluido!
Identificare e trattare la fonte della perdita. Se il paziente sanguina, hanno bisogno di un intervento IMMEDIATO! Se vomitano in modo incontrollabile, prova a risolverlo (Zofran, Reglan, Phenergen sono tutti farmaci comuni). Se è dovuto alla poliuria, sono nel diabete insipido? Hai capito.
Assicurati che il tuo paziente abbia sempre due flebo di grandi dimensioni-potrebbe essere necessaria anche una linea centrale.
Monitorare il paziente per i miglioramenti in HR, BP e la produzione di urina. In genere vedrai prima migliorare la frequenza cardiaca, poi la pressione sanguigna, quindi l’uscita delle urine per ultima.

Segni e trattamento dello shock distributivo

Nello shock distributivo, le cause sono così varie che il trattamento mirato sarà piuttosto diverso a seconda di cosa lo sta causando. Anche i segni varieranno, ma parliamo solo di alcuni dei più comuni (anafilattico, settico e neurogenico).

Lo shock anafilattico si verifica con reazioni allergiche massicce. Grandi quantità di sostanze vasoattive vengono rilasciate dai mastociti causando vasodilatazione sistemica e aumento della permeabilità capillare. Il risultato è un improvviso e globale calo della pressione sanguigna. Il problema più acuto del paziente è il compromesso respiratorio che accompagna la reazione.

Segni di shock anafilattico

oltre a ipotensione e tachicardia…
Sibili, orticaria, uticaria, prurito cutaneo flushing
senso di Oppressione al petto, gonfiore della gola/pienezza

trattamento Supplementare per shock anafilattico

Mantenere le vie aeree (ottenere che ETT in là!)
Adrenalina adrenalina adrenalina
Fluidi a supporto di pressione arteriosa
bloccanti Istamina (Pepcid, Tagamet, Benadryl)
Broncodilatatori
Steroidi per ridurre l’infiammazione delle vie respiratorie

shock Settico si verifica nei casi di grave infezione che innescano una serie complessa di eventi che portano alla massiccia vasodilatazione e aumento della permeabilità capillare. Il risultato è ipotensione e ipossia tissutale globale.

Segni di shock settico

Elevata temperatura superiore a 38 (nota: anziani, giovani e bambini immunocompromessi possono mostrare basse temperature al di sotto di 36)
Tachicardia (sepsi screening trigger HR > 90) e tachipnea
Elevati di GLOBULI bianchi molto basso o WBC
Diminuito CVP e SVR
Ipotensione nonostante rianimazione fluida

trattamento Supplementare per shock settico

Quando un paziente schermi positivo per sepsi hanno intenzione di ottenere fluidi. Li classifichiamo come in “shock settico” quando la loro ipotensione persiste nonostante l’assunzione di tutti questi fluidi (30ml/kg)
Vasopressori (levophed è prima, poi vasopressina, poi epinefrina e fenilefrina) per aumentare la SVR e, in definitiva, la pressione sanguigna.
Antibiotici (controllare la fonte dell’infezione…questa è la CHIAVE!!!)

Lo shock neurogenico si verifica in pazienti con lesione del midollo spinale ed è dovuto a una perdita di innervazione simpatica. È più probabile che si presenti in pazienti con una lesione a livello C3-C5. In

Segni di shock neurogenico

Massiccia vasodilatazione e diminuzione del ritorno venoso che portano a diminuzione di SVR, CVP, CO e PAWP
Diminuzione dell’HR (ricordiamo che il PNS sta ora guidando il treno!)
Pooling di sangue nei vasi
Pelle calda e arrossata
Ipotensione con ampia pressione del polso

Trattamento aggiuntivo per lo shock neurogeno

Ovviamente, se si tratta di una nuova lesione del midollo spinale, lavorerai con il tuo team per stabilizzare la colonna vertebrale. Il vostro paziente sarà su un tabellone e indossare un collare c-spina dorsale. Spero che tu sia in un centro traumatologico. La stabilizzazione della colonna vertebrale è la chiave per far funzionare di nuovo il SNS.
Fluidi IV per aiutare a ripristinare il precarico
Vasopressori per supportare la pressione sanguigna
Trattare la bradicardia secondo necessità

Segni e trattamento dello shock cardiogeno

Lo shock cardiogeno è un problema di pompa! Il cuore ha fallito e non è più in grado di pompare adeguatamente. I segni saranno specifici per tutto ciò che sta causando la pompa a fallire, ma uno dei più comuni è l’insufficienza cardiaca sinistra. E poiché l’insufficienza cardiaca destra è una causa comune di insufficienza cardiaca sinistra parleremo di entrambi qui:

Insufficienza cardiaca sinistra (pensa a dove viene il sangue PRIMA che arrivi sul lato sinistro e questo ti aiuterà a ricordare l ‘pathophysiology…it e’ nei polmoni, quindi qui il fluido torna indietro!)
- congestione Polmonare
- Dispnea
- Grossa suoni polmonari
- Lontani suoni di cuore
- Elevato PAWP
- Bassa gittata cardiaca
lato Destro insufficienza cardiaca (prima che il sangue arriva al lato destro, il sistema vascolare sistemica quindi questo è dove effettua il backup)
- Sistemica congestione venosa ed edema periferico
- Elevato CVP
- distensione venosa Giugulare (JVD)
- Normale o bassa PAWP

Trattamento per shock cardiogeno

Ridurre l’apporto di ossigeno al miocardio la domanda e migliorare l’apporto di ossigeno
somministrare liquidi (a meno che pt è fluido sovraccarico)
Inotropi per migliorare la gittata cardiaca
- Dobutamina o dopamina
- Milrinone anche per ridurre il postcarico (ha effetti vasodilatatori)
Eventualmente dare diuretici per eliminare l’eccesso di liquido
Vasopressori per aumentare la BP via vasocostrizione
Molto malati, i pazienti possono avere bisogno di una IABP
Nei casi di infarto miocardico, il paziente ha bisogno di rivascolarizzazione

Segni e trattamento delle ostruttiva shock

ogni volta c’è una COSA che ostruisce il flusso sanguigno nei grandi vasi o nel cuore stesso, consideriamo questo shock ostruttivo. Questa” cosa ” può essere fluido intorno al cuore (tamponamento cardiaco), un pneumotorace tensione che sta mettendo pressione sul cuore e grandi vasi, o un coagulo di sangue nei polmoni (embolia polmonare). I segni / sintomi possono variare in base alla causa dell’ostruzione:

Segni di embolia polmonare
- SOB, aumento del LAVORO respiratorio, tachipnea, lasciando cadere sat O2
- Sensazione di morte imminente
- dolore al Petto
- Tosse con o senza emottisi
- Polso paradoxus (SBP aumenta la data di scadenza, gocce di ispirazione da 10 mmhg o più)
Segni di tensione pneumotorace
- Cadere in BP, a causa della diminuzione del ritorno venoso
- Aumento del SINGHIOZZO e WOB; calo sat O2
- Sfollati trachea se è davvero un male
- Diminuiti o assenti i suoni polmonari sul lato del pneumotorace
Segni di tamponamento cardiaco
- Beck triade: elevata CVP, diminuzione della BP, ovattato toni cardiaci
- PEA (attività elettrica senza polso)…ovviamente questo è un brutto segno!
- Pulsus paradoxus

Trattamento per shock ostruttivo

L’obiettivo con shock ostruttivo è quello di rimuovere la cosa che causa l’ostruzione enough abbastanza facile, giusto?

Tensione pneumotorace ottiene una decompressione con ago e/o del tubo toracico
tamponamento Cardiaco ha bisogno di un pericardiocentesi
embolia Polmonare necessità di eparina, la terapia trombolitica e/o un filtro IVC

Varie, interventi di cura per un paziente in stato di shock

oltre a riconoscere e trattare ogni vari tipi di shock, ci sono un paio di altre cose che si vorrà fare per un paziente di scendere questa strada:

catetere di Foley è possibile monitorare la produzione di urina molto da vicino
Anticipare un discreto quantitativo di studi…CBC, coags, chimica, enzimi cardiaci, ABG, lattato e colture di sangue
assicurarsi che il paziente su un monitor cardiaci (e ottenere un 12-lead mentre siete esso)
Anticipare il MD di posizionare una linea centrale, catetere nell’arteria polmonare e/o una linea arteriosa
Impostare il monitoraggio emodinamico linee (CVP, SOA, ecc)

la Maggior parte di tutti, non abbiate paura di esprimere le vostre preoccupazioni per il vostro paziente. Anche piccoli cambiamenti possono indicare un peggioramento dello stato di shock, in modo da mantenere in cima alle vostre valutazioni approfondite e sostenere ferocemente per il paziente. Andrai alla grande!

Il film è stato prodotto dalla Black, Joyce M. e Jane Hokanson Hawks. Infermieristica medico-chirurgica: Gestione clinica per risultati positivi-Volume singolo (Infermieristica medica chirurgica-1 Vol (Nero / Luckmann)). St. Louis: Saunders, 2009. Stampa.

Brady, D. (2009, novembre). Cura del paziente con alterazione emodinamica. Advanced Med / Surg. Conferenza condotta dalla CSU Sacramento, Sacramento.

Deglin, Judith Hopfer e April Hazard Vallerand. Guida alla droga di Davis per infermieri, con kit di risorse CD-ROM (Guida alla droga di Davis per infermieri). Philadelphia: F A Davis Co, 2009. Stampa.

Kelly, K. ((2009, novembre). Cura del paziente con alterazione emodinamica. Advanced Med / Surg. Conferenza condotta dalla CSU Sacramento, Sacramento.

Infermieristica medico-chirurgica reso incredibilmente facile! (Incredibilmente facile! Serie). Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Stampa.

Schell, Hildy M., e Kathleen A. Puntillo. Critical Care Segreti infermieristici. Mosby, 2008.

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