Uno studio open-label sull’uso di colchicina pericardite acuta, recentemente pubblicato in spagnolo Journal of Cardiology,1 sfide pratica corrente e la raccomandazione del 2015 la Società Europea di Cardiologia (ESC) guidelines2 uso di colchicina come terapia di prima linea per la pericardite acuta (primo episodio). Prima di tutto, devo dichiarare il mio conflitto ideologico di interessi, dal momento che sono un autore di prove spontanee per testare l’efficacia della colchicina per trattare e prevenire la pericardite. Tuttavia, credo che il mio giudizio e questo articolo rimangono imparziali.
Cosa si sa sull’argomento?
La colchicina è stata introdotta per la pericardite, specialmente se ricorrente, sulla base dei suoi risultati positivi nel trattamento e nella prevenzione della pericardite nella febbre mediterranea familiare da Bayes-Genis et al.3 alla fine del 1980. A seguito di una serie di casi e serie, ho avuto l’opportunità di progettare e condurre studi randomizzati spontanei per testare la sicurezza e l’efficacia della colchicina per il trattamento e la prevenzione della pericardite acuta e ricorrente. I primi 2 studi erano open-label4, 5; il primo è stato condotto in pericardite acuta (trial COPE) e il secondo in pazienti con una prima recidiva (trial CORE). Gli studi successivi sono stati studi multicentrici, in doppio cieco sia in acuta (ICAP trial6) o pericardite ricorrente dopo un primo (CORP trial7) o recidive multiple (CORP-2 trial8). Abbiamo imparato a evitare di caricare le dosi e abbiamo iniziato a utilizzare dosi aggiustate per il peso per migliorare l’aderenza del paziente, riducendo gli effetti avversi gastrointestinali, che si sono verificati fino all ‘ 8% al 10% dei pazienti. L’aggiunta di colchicina in aggiunta alla terapia antinfiammatoria standard ha ottenuto una risposta precedente alla terapia medica, ha aumentato i tassi di remissione e ha ridotto il tasso di recidiva di almeno la metà in tutte le impostazioni esplorate (primo episodio di pericardite acuta, primo episodio di pericardite ricorrente, recidive multiple) (Figura 1). Su questa base, le linee guida ESC 20152 hanno raccomandato l’uso di colchicina per il trattamento e la prevenzione della pericardite sia in pericardite acuta (0,5 mg due volte al giorno per 3 mesi in pazienti di peso> 70 kg o 0,5 mg una volta al giorno in quelli di peso
70 kg) o pericardite ricorrente (stesse dosi ma per 6 mesi).
Principali studi sulla colchicina per la prevenzione della pericardite in casi acuti e ricorrenti. Quando la colchicina è aggiunta sopra la terapia antinfiammatoria standard (barre rosse) il tasso di ricorrenza è dimezzato (almeno) e l’NNT è 3-5, significante che soltanto 3-5 pazienti con pericardite devono essere trattati per impedire la ricorrenza 1. NNT, numero necessario per il trattamento.
Cosa c’è di nuovo nello studio pubblicato?
Questo commento editoriale discute uno studio multicentrico in aperto che confronta un gruppo che riceve una terapia antinfiammatoria convenzionale (aspirina o farmaco antinfiammatorio non steroideo) con un altro gruppo che riceve una terapia convenzionale più colchicina (1 mg BID o 0,5 mg BID per 3 mesi). La pericardite acuta è stata definita solo secondo 3 criteri: a) dolore toracico, b) sfregamenti pericardici e c) cambiamenti dell’elettrocardiogramma. Questa definizione non include il versamento pericardico come criterio per la pericardite. Al contrario, il versamento pericardico è considerato per la definizione di recidive. Dopo un follow-up di almeno 24 mesi per ciascun paziente, il tasso di recidiva è stato del 13,5% nel gruppo colchicina e del 7,8% nel gruppo convenzionale (P=.34).
PERCHÉ QUESTO STUDIO NON DOVREBBE CAMBIARE LE ATTUALI RACCOMANDAZIONI PER L’USO DELLA COLCHICINA NELLA PERICARDITE ACUTA?
Nonostante la dichiarazione di Sambola et al. nell’introduzione che “fino ad ora, nessun trattamento medico ha dimostrato di essere indiscutibilmente efficace per il trattamento delle recidive”, una serie di studi hanno dimostrato che la colchicina è l’unica terapia medica provata per prevenire le recidive di pericardite al momento.4-8 Nel loro studio, i pazienti non sono stati trattati con corticosteroidi, ma nella vita reale questo trattamento è talvolta necessario e non può essere escluso da una valutazione adeguata in uno studio. La dimensione del campione della popolazione in studio era di 110 pazienti, sulla base dell’ipotesi che la recidiva attesa fosse del 30% nel gruppo di controllo vs 10% nel gruppo colchicina. Nello studio COPE, 4 la dimensione del campione era di 120 pazienti e si basava su un’ipotesi simile. Su questa base, la dimensione del campione del presente studio sembra leggermente sottodimensionato per verificare l’ipotesi suggerita. Inoltre, solo 102 dei 110 pazienti iniziali hanno completato il follow-up.
La diarrea è stata riportata nel 13,5% dei pazienti trattati con colchicina, ma gli autori hanno usato dosi superiori a quelle raccomandate (1 mg BID o 0,5 BID invece di 0,5 mg BID come dose più alta nelle linee guida ESC). Come giustificazione, gli autori hanno riferito che volevano “garantire l’effetto clinico della colchicina”. Tuttavia, questo è un vero errore, dal momento che è stato dimostrato che dosi più elevate portano a più effetti negativi e più ritiri di farmaci, e non a una maggiore efficacia.
Nel complesso questo studio sembra sottodimensionato e ha selezionato una popolazione a basso rischio di pazienti con pericardite acuta con una bassa frequenza di versamento pericardico (circa il 30%) e senza pazienti trattati con corticosteroidi. Inoltre, il dosaggio di colchicina era troppo alto con un dosaggio doppio rispetto ai livelli raccomandati. Questa popolazione di studio raramente corrisponde a ciò che può essere visto nella vita reale, rendendo così i risultati discutibili e non applicabili alla pratica clinica. La colchicina è particolarmente efficace nella pericardite infiammatoria con febbre, versamento pericardico e proteina C-reattiva elevata, e non vi è alcuna menzione della proteina C-reattiva in questo studio.
Per questi motivi, anche se in passato ho molto apprezzato il contributo di questi autori per la valutazione e la valutazione di pazienti con pericardite, in questo momento, io credo che hanno fornito dati fuorvianti che non può cambiare il mio approccio alla pericardite acuta, composto da colchicina aggiunto all’aspirina o farmaci anti-infiammatori non steroidei come prima linea di opzioni, come correttamente rilevato dal 2015 linee guida ESC. Quando valutato in una popolazione adeguatamente ampia, la colchicina ha dimostrato di ridurre significativamente il tasso di recidiva della pericardite, indipendentemente dall’uso di prednisone e dalla causa della pericardite.8,9
Conflitti di interesse
Autore di prove spontanee sull’uso della colchicina per trattare e prevenire la pericardite. Borse di ricerca istituzionali di ACARPIA.