Negli ultimi anni abbiamo assistito alla creazione di ESS come una tecnica di scelta per la chiusura di perdita di CSF, visto come una tecnica meno invasiva con meno di morbilità e mortalità, ottima visione del campo operatorio, e un tasso di successo superiore (circa il 95%), sostituire le tecniche tradizionali, come transcranica e extracraniche interventi che hanno avuto un tasso di successo del 70% con una significativa morbilità (anosmia era permanente sequel) . È un approccio chirurgico comune nel naso del chirurgo che non richiede strumenti specifici per l’intervento. Tuttavia, è necessario ottenere un buon allenamento nelle tecniche endoscopiche endonasali per ottenere buoni risultati chirurgici ed evitare complicazioni. E un modo per raggiungere questi obiettivi è l’organizzazione di neurochirurghi e otorinolaringoiatri squadre per condividere esperienze e conoscenze per la gestione della patologia della base cranica .
La presenza di rinorrea CSF comporta un rischio significativo per la vita del paziente . La conferma clinica deve essere eseguita mediante ispezione nasale e determinazione di marcatori CSF come β2-transferrina, che ha alta specificità e sensibilità , o proteina β-traccia, economica e altamente specifica con alta sensibilità. Una fistola CSF comporta un rischio di meningite batterica a lungo termine, circa il 40% , situazione può peggiorare quando la guarigione della riparazione è insufficiente, quando si lascia uno scarico lombare, o la somministrazione di antibiotici profilattici che aumentano la resistenza batterica e promuovere l’infezione .
Il pneumocefalo è un’altra complicanza importante nei difetti della base cranica anteriore e sono dovuti al contatto diretto tra la cavità nasale e la cavità intracranica. La rapida insorgenza di mal di testa e segni neurologici, i cambiamenti nello stato mentale in coma dovrebbero allertare. I due pazienti che avevano un grave pneumocefalo, TC hanno confermato la presenza di aria intracranica e il tratto fistoloso attraverso il tetto etmoide nella cavità nasale. È causato da un meccanismo a valvola a sfera che consente all’aria di entrare ma non di uscire, o da perdite di CSF, che crea una pressione negativa con successiva entrata dell’aria . Le chiusure di entrambe le fistole sono state eseguite con una tecnica di sottofondo, posizionando un mucoperichomdrium combinato con innesto cartilagineo e sigillando con colla di fibrina senza puntura lombare. La TC di follow-up ha certificato la risoluzione progressiva di pneumocephalus ha confermato la chiusura delle perdite di CSF.
L’identificazione del sito è necessaria per una riparazione chirurgica di successo. La TC, con e senza contrasto e l’esplorazione endoscopica nasale sono la forma più comune di localizzazione della fistola e, quando non viene visualizzata correttamente, la cisternografia CT è un test utile .
Nella fistola CSF iatrogena chirurgica, è necessario pulire e controllare il sanguinamento nasale che si verifica nel campo chirurgico per localizzare e chiudere correttamente la fistola. Va notato il rischio che esiste con l’uso della lama microdebrider in FESS, a causa del taglio veloce e aggressivo che espone la base cranica a lesioni iatrogene, in questa zona è comune utilizzare materiale meno aggressivo ma dobbiamo ricordare che le lesioni della base cranica possono verificarsi con qualsiasi strumento o tecnica . Abbiamo notato in un paziente una grande lesione iatrogena nella regione etmoide dopo un intervento chirurgico nasale endoscopico a seguito dell’utilizzo di una lama microdebrider, che è stata riparata in un secondo tentativo. In generale, la fistola CSF iatrogena dopo FESS è piccola e, come accennato in precedenza, la dimensione del difetto è il fattore determinante, per la necessità degli strati aggiuntivi e delle strutture di supporto.
L’osservazione in uno dei nostri pazienti con fistola spontanea del CSF la presenza di ipertensione intracranica idiopatica, ci ha portato a considerare la necessità di uno studio precedente come la ricerca di una sindrome del sella vuota . La presenza di obesità per indice di massa corporea o l’osservazione dell’ipertensione intracranica mediante studio oftalmologico.
Ci sono stati molti materiali utilizzati per la sigillatura della fistola, e abbiamo fatto ricorso a molti. Il mucoperichondrium, e la cartilagine nei nostri pazienti sono stati in grado di sigillare la fistola, e siamo d’accordo con Hegazy , che riporta che il materiale utilizzato nella chiusura della fistola non è importante per il successo dell’intervento, anche in grandi difetti di scelta di un materiale adatto è importante . La maggior parte degli autori consiglia di ottenere innesti dei passaggi nasali che possono essere facilmente ottenuti dai turbinati, dal setto nasale o dal pavimento del naso, ma se non è possibile ottenere, la fascia temporale è ancora il posto più appropriato. In entrambi i casi, ogni fistola deve essere trattata in un modo unico e il chirurgo deve conoscere le diverse opzioni per risolvere il problema.
La controversia sta nella tecnica del posizionamento dell’innesto. Le tecniche Onlay e underlay vengono utilizzate a seconda delle dimensioni della fistola ed entrambe hanno risultati simili se utilizzate correttamente . Determinare la dimensione della fistola è importante. Per questo usiamo curette di dimensioni diverse da quelle che usiamo in chirurgia pituitaria cercando, per tagliare l’innesto per formare doppio difetto. Se necessario, utilizzare uno strato di cartilagine del setto per fornire una migliore gestione quando inserito nel difetto. Preferiamo eseguire la tecnica del sottofondo, come tecnica sicura, perché la base del cranio è quella che sostiene l’innesto in posizione. Inoltre, per prevenire un’ernia cerebrale, posizionare un pezzo di cartilagine che gli dia forza all’intasamento con pericondrio. In piccole perdite dove è tecnicamente impossibile la tecnica “underlay”, eseguiamo la tecnica onlay. È ampiamente accettato che i grandi difetti siano preferibilmente trattati con la tecnica del sottofondo e si consiglia di metterli nella fistola da un pezzo di cartilagine, che può essere ottenuto dal setto nasale. Questo dà forza all’innesto del pericondrio ed evita l’ernia cerebrale. E ‘ importante promuovere osteogenesi curettage viene eseguita con una curette di bordi difetto osseo che chiuderemo. Le tecniche Onlay sono riservate a piccoli difetti o quando la tecnica di sottofondo non è possibile.
Non usiamo fluoresceina intratecale per gravi complicazioni che possono insorgere. Crediamo che il drenaggio lombare possa aumentare la morbilità e la degenza ospedaliera. Per osservare la perdita durante l’intervento chirurgico, incoraggiamo un aumento della pressione intracranica aumentando la pressione all’addome che ci permette di individuare la perdita di CSF come un flusso di liquido chiaro e trasparente.
Come altri autori , ci riserviamo il drenaggio lombare per i pazienti con pressione intracranica elevata e le misure conservative, come il riposo a letto, l’elevazione della testa, l’evitare attività di sforzo , sono sufficienti per garantire la tenuta della perdita. Un’area di controversia per quanto riguarda la gestione comporta l’uso di tecniche di diversione CSF come il drenaggio lombare. Alcuni autori ipotizzano che, indipendentemente dalla tecnica di ricostruzione, i pazienti con aumento della pressione del CSF siano a maggior rischio di perdite persistenti o ricorrenti di CSF nel sito di ricostruzione o altrove lungo la base del cranio. Mentre alcuni gruppi non favoriscono l’uso del drenaggio lombare perioperatorio perché i tassi di chiusura potrebbero non migliorare e la paura di suscitare pneumocefalo altri usano il drenaggio lombare per misurare la pressione intracranica per selezionare i pazienti per la diversione permanente del CSF .
L’uso di antibiotici nella chirurgia della base cranica è controverso, tuttavia la penicillina e i macrolidi sono utilizzati nella fase postoperatoria della chirurgia endoscopica del seno, e sebbene il rischio di meningite debba essere controbilanciato con il rischio di resistenza agli antibiotici, si consiglia una copertura antibiotica nei casi di fistole iatrogene. Come altri autori raccomandiamo l’uso di ceftriaxone . L’ospedalizzazione deve essere estesa solo il tempo che il paziente è un antibiotico monitorato e endovenoso, anche se alcuni autori raccomandano che il paziente sia stato dimesso un giorno dopo l’intervento .