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Sir,

L’edema della mucosa laringea o delle vie aeree superiori è una causa comune di ostruzione delle vie aeree dopo l’estubazione e si pensa che derivi da un trauma meccanico diretto alla laringe da parte del tubo endotracheale (ETT) o da un intervento chirurgico prolungato.

L’edema delle vie aeree superiori predispone il paziente all’ostruzione postoperatoria delle vie aeree. Si presenta per lo più come stridore post-estubazione e a volte garantisce la ventilazione elettiva post-operatoria. Il trattamento prevede la somministrazione parenterale di corticosteroidi, la nebulizzazione di epinefrina e l’inalazione di una miscela di elio e ossigeno.

L’epinefrina nebulizzata agisce sui recettori α-adrenergici nelle cellule muscolari lisce vascolari, causando vasocostrizione e diminuzione del flusso sanguigno, che diminuisce l’edema. La presenza di un ETT nella laringe limita l’esposizione laringea all’epinefrina nebulizzata. La limitazione della nebulizzazione attraverso l’ETT è che la nebbia viene erogata solo alle vie aeree inferiori e le vie aeree superiori sono risparmiate. Pratica comune è quella di collegare un nebulizzatore Hudson di piccolo volume alla maschera venturi dopo l’estubazione con il paziente appoggiato. Tuttavia, il nebulizzatore Hudson deve essere posizionato verticalmente per una nebulizzazione efficace e ciò è possibile solo quando il paziente è in posizione eretta seduta, cosa che non è sempre possibile nell’immediato periodo post-operatorio. Ciò limita la nebulizzazione efficace delle vie aeree superiori e i pazienti sviluppano stridore durante l’estubazione anche se richiedono intubazione.

Un’opzione migliore sarebbe quella di ridurre l’edema delle vie aeree superiori prima dell’estubazione. Nei pazienti senza difficoltà delle vie aeree, ad eccezione del rischio di edema laringeo durante l’estubazione, come bronco corpo estraneo o chirurgia microlaringea, il tubo può essere sostituito con maschera laringea delle vie aeree (LMA) mentre il paziente è ancora anestetizzato (manovra di Bailey) e un connettore a T è collegato al LMA per il collegamento di un nebulizzatore a gas a basso volume. LMA assicurerà che l’epinefrina nebulizzata sia diretta e depositata all’interno e intorno alle strutture laringee .

(a) Nebulizzazioni attraverso ProSeal laryngeal mask airway (b) nebulizzazioni attraverso un tubo endotracheale nell’orofaringe

In pazienti con delle vie aeree difficili in cui estubazione deve essere fatto una volta che il paziente è completamente sveglio e obbedire ai comandi, l’adrenalina può ancora essere nebulizzata per le vie aeree superiori, passando una ETT di 8 mm di diametro interno (ID) nella cavità orale, con il tubo di smusso posizionato appena sopra la glottide utilizzo di video o diretto laringoscopio. Questo ETT è fissato dal lato dell’ETT già in atto . Per garantire il successo della somministrazione del farmaco nebulizzato è necessario un ETT di diametro maggiore (8 mm ID) con lunghezza ridotta ad una portata di ossigeno di 8-10 L/minuto. Edema delle vie aeree superiori coinvolge strutture come aritenoidi, epiglottide e corde vocali, il farmaco nebulizzato li raggiunge facilmente in quanto sono in prossimità della smussatura di ETT. Un milligrammo di epinefrina in 5 ml di soluzione salina normale si è dimostrato efficace per l’ostruzione delle vie aeree superiori negli adulti. Gli inconvenienti minori includono il ritardo nel tempo di estubazione di 10-15 minuti e la sistemazione di un altro tubo all’interno della faringe. Sebbene l’edema laringeo sia per lo più transitorio e autolimitante, l’edema laringeo post-estubazione clinicamente significativo si verifica fino al 30% dei pazienti, con il 4% che necessita di una reintegrazione. Concludiamo che è meglio trattare l’edema delle vie aeree superiori prima dell’estubazione con queste tecniche e ridurre il rischio di stridore e la necessità di reintegrazione.