Discussione
L’osteoporosi senile e post-menopausale è il fattore predisponente più comune per IF. Tuttavia, possono essere coinvolti vari altri fattori di rischio (Tabella 4). Carenza di vitamina D a causa di malattie epatiche o renali, insufficiente apporto dietetico, ridotta esposizione alla luce solare o un difetto a livello dei recettori della vitamina D, iperparatiroidismo secondario o terziario è riportato alla base cause di IF. L’aumento del PTH può verificarsi come risposta secondaria all’ipocalcemia o all’ipofosfatemia, con conseguente alterata omeostasi minerale nelle ossa e rendendola debole e suscettibile di frattura con una forza nominale.
Tabella 4
Comuni cause di insufficienza fratture
Un paziente tipico presenta dolore continuo in più siti (anca, regione pelvica e altre aree portanti sono comuni), stile di vita sedentario, obesità morbosa (indice di massa corporea > 30) e ovvio stress. I fattori di rischio per l’osteoporosi sono la vecchiaia, la menopausa, l’insufficienza renale cronica, l’osteomalacia e la terapia con corticosteroidi ad alte dosi . Sebbene l’IF sia comunemente visto nei rami pubici, nel femore prossimale, nel collo scapolare e nelle vertebre, questi possono verificarsi anche in altri siti non comuni. I nostri cinque casi segnalati in tali siti insoliti sottolineano che un alto indice di sospetto e la consapevolezza clinica sull’entità di SE devono essere presenti nella mente dei medici curanti, per raggiungere una diagnosi precoce. Collo femorale essendo una zona di trasmissione della forza in eccesso, IFs del collo femorale sono comunemente riportati con una varietà di eziologia sottostante, ma SE di minore trocantere non è descritto in letteratura. Huang et al. nel 2012 ha riportato una serie di 17 fratture sternali in post-menopausa; tutti i casi sono stati associati a osteoporosi e fattori di rischio come BPCO, lupus eritematoso sistemico e assunzione di steroidi. Crediamo che il nostro caso n.3 abbia avuto osso osteoporotico a causa dell’assunzione cronica di steroidi e lo stress ripetuto a causa di una tosse cronica ha precipitato la frattura. I casi di IFS sacrale sono segnalati per presentare come lombalgia in gravidanza e negli anziani. Questi sono stati notati per imitare altre condizioni come stenosi spinale, infezione articolare sacro -iliaca e malattia ossea metastatica. Lawson et al. nel 1984 ha esaminato 10 casi di navicolare accessorio doloroso con aumento dell’attività sull’imaging MDP 99mTc e caratteristiche istologiche indicative di fratture dopo l’escissione. A causa dell’avvento di migliori tecniche di imaging, tali casi possono essere ora diagnosticati precocemente e gestiti meglio con meno morbilità. La terapia a lungo termine con bifosfonati è stata associata a un rischio definito di fratture sub-trocanteriche del femore e di fratture atipiche del femore .
Tipicamente, SE presenta bilateralmente in un modello simmetrico ma può anche presentare come lesioni unilaterali o asimmetriche. In casi gravemente osteoporotici, queste fratture possono anche verificarsi spontaneamente.
Questi pazienti con IF devono essere sottoposti a esami del sangue per verificare i livelli di PTH e Vitamina D sierica (sospetta malattia da insufficienza). Oltre alla velocità di sedimentazione degli eritrociti (ESR), le funzioni epatiche e le funzioni renali dovrebbero anche essere fatte per accertare le cause (sospettare il mieloma multiplo o la malignità). Dovrebbe anche essere intrapresa un’indagine scheletrica utilizzando radiografie digitali che coinvolgono i siti dolorosi. Misure conservative come il controllo del dolore, il non peso seguito da una graduale riabilitazione fisica costituiscono il pilastro del trattamento di un IF. La guarigione di queste fratture di solito avviene entro 4 mesi dalla terapia medica. Se i livelli sierici di vitamina D sono bassi o elevati livelli di PTH da soli si trova, la supplementazione di vitamina D, evitare attività stressante, modifica dello stile di vita, e il trattamento della causa dovrebbe essere sufficiente per aumentare i livelli di vitamina D al suo valore normale successivamente normalizzando i livelli di PTH. D’altra parte, se bassi livelli di vitamina D e livelli elevati di PTH sono accoppiati con ESR aumentata, fosfatasi alcalina sierica e sospetto di fratture sulle radiografie, questi richiedono strumenti investigativi più completi come una tomografia a emissione positiva (PET) per cercare possibili siti di malignità primaria o altri siti di coinvolgimento. L’elettroforesi delle proteine sieriche è raccomandata quando si sospetta un mieloma multiplo. Una risonanza magnetica (MRI) può anche essere necessaria per escludere la malignità e l’estensione del coinvolgimento dei tessuti molli. La risonanza magnetica è indicata nei pazienti nonambulatori senza alcun risultato sui raggi X. Anche se costoso, ha un ruolo significativo nella diagnosi di IF come il ritardo nella diagnosi delle fratture delle aree portanti può portare all’immobilità e alle sue complicanze associate come trombosi venosa profonda, perdita di forza muscolare, infezioni respiratorie, diminuzione della gittata cardiaca e persino depressione. La diagnosi tardiva può anche comportare una terapia più invasiva. Ad esempio, un collo femorale se diagnosticato precocemente (prima dello spostamento) può essere riparato chirurgicamente piuttosto che richiedere un’artroplastica totale dell’anca. L’edema caratteristico del midollo osseo è annotato in MRI e le linee di frattura sono viste frequentemente per SE e le fratture di sforzo. Una volta confermata la diagnosi e l’entità del coinvolgimento scheletrico, si può logicamente procedere con il trattamento. Cambiamenti di stile di vita come evitare traumi e altre attività stressanti, modifiche dietetiche per includere dieta ricca di vitamina D e dieta fortificata con calcio. L’immobilizzazione può essere necessaria per 6-12 settimane durante le quali il paziente viene strettamente monitorato per l’aggravamento dei sintomi e nuovi reclami. Se la guarigione ossea sta progredendo ad un ritmo ottimale e i livelli ormonali si stanno normalizzando, è possibile continuare una strategia di gestione completa. Altrimenti, una fissazione profilattica e un’ulteriore valutazione possono essere obbligatorie per cercare le ulteriori cause dell’insufficienza ormonale. Un alto indice di sospetto per SE accoppiato con modalità di imaging può portare alla diagnosi. La sensibilità delle radiografie per la diagnosi SE varia con il sito. La risonanza magnetica è una modalità stabilita per la visualizzazione delle anomalie del midollo osseo associate a IF e può anche aiutare a differenziare tra IF e fratture patologiche dovute all’infiltrazione tumorale. Alcune tecniche di imaging possono anche essere utili nella diagnosi di IF. La TC multidetector a sezione sottile consente la visualizzazione diretta della discontinuità ossea. Scintigrafia ossea anche se sensibile per il rilevamento di IFs ma è meno specifico. PET-CT con scanner ibridi è una modalità imminente nella diagnosi di tali lesioni. La densitometria ossea è utile per identificare i casi ad alto rischio di possibili IF.
E ‘ imminente notare che IF governa un settore di interesse diffuso in ortopedia di recente. Queste fratture si verificano a causa della normale forza all’osso anormale. La capacità di rimodellamento osseo si riduce con l’avanzare dell’età e la riduzione dei livelli ormonali rendendo quindi l’architettura interna dell’osso debole e suscettibile di fratture. In malattie come l’osteoporosi, la perdita di resistenza ossea è sproporzionata alla perdita di massa ossea poiché l’integrità strutturale tra le placche ossee viene alterata. La normale architettura ossea compatta viene convertita in callo immaturo che rende l’osso debole e suscettibile di fratture con una forza minima .
Vitamina D, PTH e minerali come calcio, fosforo e fluoro svolgono un ruolo importante nel processo di rimodellamento osseo. È solo una perfetta armonia tra l’assorbimento, lo stoccaggio, il rilascio e l’escrezione di questi minerali chiave nel corpo sotto l’influenza di ormoni regolatori come la vitamina D e il PTH, che può essere mantenuta una salute ossea sana. Questi ormoni sono a loro volta controllati da organi interni come fegato e reni e fattori esterni come l’assunzione e le interazioni con altre molecole. Le ossa portanti del corpo come l’anca, l’osso pelvico, la colonna vertebrale e le ossa lunghe sono aree di forte stress e qualsiasi patologia in queste regioni in un ambiente a basso stress dovrebbe suscitare fortemente il sospetto di insufficienza metabolica. La compromissione neurologica è raramente rilevabile in queste fratture.
Molti di questi SE passano inosservati a causa della mancanza di consapevolezza e alto indice di sospetto da parte dei medici curanti. A causa della preesistente rarefazione trabecolare e del ritardo nella formazione del callo endostale nelle ossa osteoporotiche, i segni radiografici di frattura come la sclerosi dovuta alla compressione trabecolare e alla formazione di callo sono raramente osservati nell’IFs . Un IF nello scheletro assiale può essere facilmente facilmente perso in quanto può essere oscurato dalle ombre dei gas intestinali, mentre nella valutazione complessiva queste fratture sono solo un reperto incidentale in una radiografia. Una corretta conoscenza della loro eziologia, diagnosi attraverso indagini sequenziali canalizzate e metodi di trattamento è stata a lungo trascurata e deve essere integrata nella nostra strategia a lungo termine per affrontare questi casi. Un buon esame clinico per individuare la tenerezza seguita dalla scansione MRI dell’area pertinente facilita la diagnosi precoce di IF nell’osso osteoporotico. Una diagnosi precoce di un IF aiuta a decidere il corso definitivo del trattamento e ad ottenere un buon risultato.