Discussione
La colecistectomia laparoscopica è diventata il metodo preferito per il trattamento della colelitiasi sintomatica. La colecistectomia laparoscopica presenta molti vantaggi rispetto alla colecistectomia aperta standard: trauma minimo, diminuzione del dolore, degenza ospedaliera più breve, esito cosmetico soddisfacente, recupero rapido e ritorno al lavoro. Tuttavia, numerosi studi hanno dimostrato che la colecistectomia laparoscopica è associata a una maggiore frequenza di complicanze rispetto alla colecistectomia aperta standard, incluse lesioni al dotto biliare comune, lesioni alle strutture vascolari e viscerali durante l’applicazione di un ago Veress e un trocar con esiti fatali .
La revisione della letteratura recente mostra che l’incidenza di lesioni al dotto biliare comune è dello 0,1-0,6% . Nuzzo et al hanno analizzato le complicanze delle colecistectomie laparoscopiche eseguite in 184 ospedali in Italia nel periodo dal 1998 al 2000 e hanno riportato 235 (o 0,41%) lesioni del dotto biliare comune. Nello studio presentato, riportiamo un caso di transezione del dotto biliare comune (0,13%) che è stato corretto dalla coledocoeneteroanastomosi con il ciclo Roux-en-Y. Sebbene recenti pubblicazioni portino alla conclusione che le lesioni del dotto biliare comune si incontrano più comunemente con la procedura laparoscopica, la controversia relativa a questo problema è ancora presente . Tanitia e al. i dati analizzati da 13.305 colecistectomie laparoscopiche che sono state fatte in un periodo di 13 anni e hanno scoperto che 52 (0,32%) casi avevano una transezione del dotto biliare comune.
Poiché le colecistectomie laparoscopiche hanno acquisito un’accettazione più ampia, anche lo spettro delle complicanze associate a questa procedura è diventato più ampio. Le lesioni vascolari sono le più comuni e, dopo le complicanze dell’anestesia, sono la seconda causa di mortalità e morbilità nella chirurgia laparoscopica . Il nostro studio mostra che c’erano 21 pazienti con sanguinamento dai tessuti adiacenti alla cistifellea, 5 dall’arteria cistica, 4 con sanguinamento dai legamenti del fegato e 9 dalla parete addominale durante il posizionamento delle porte. Anche se non abbiamo avuto gravi complicazioni vascolari, abbiamo avuto 4 conversioni a causa del sanguinamento.
Sia le complicanze biliari che quelle non biliari occupano un posto importante negli studi pubblicati. Le complicanze biliari più comuni descritte sono le lesioni del dotto biliare comune, le lesioni del dotto epatico destro e la perforazione della cistifellea con calcoli versati. Lesioni vascolari, lesioni all’intestino, diaframma e pneumotorace iatrogeno rappresentano le complicanze non biliari più importanti.
Nel nostro studio, ci sono stati 14 pazienti con la perdita di bile > 50-100 ml/24 h nel periodo postoperatorio. Altri studi hanno dimostrato che le lesioni che si vedono più comunemente sono lesioni minori alla cistifellea e condotti di Luschka con perdite biliari, sanguinamenti più piccoli con ematomi della parete addominale nel luogo di porto o nei tessuti adiacenti alla cistifellea. Sebbene le lesioni principali ai grandi vasi sanguigni come l’aorta, la vena cava inferiore o l’arteria iliaca siano rare, sono associate ad un alto tasso di mortalità . Uno studio di Kaushik R riporta che le complicanze con sanguinamento si verificano ad una velocità fino al 10%. In questo studio, ha analizzato 10.320 pubblicazioni in inglese e ha mostrato i risultati di sette centri medici di sette autori con più di 1.000 colecistectomie laparoscopiche ciascuno. Khan ha riportato 2 complicazioni con sanguinamento (0,04%) su 4.975 interventi chirurgici laparoscopici. Marakis G et al hanno riportato 15 (1.22%) su 1.225 e Kaushik R, 6 (0.49%) su 1.233 colecistectomie laparoscopiche . Il sanguinamento intraoperatorio può essere causato dall’inserimento del trocar, dalla dissezione della cistifellea e dalle strutture del triangolo di Calot. Il sanguinamento postoperatorio può essere causato dalla rimozione di clip o legature e dalla necrosi della parete causata dagli effetti della cauterizzazione a termine.
L’esperienza del team chirurgico con la tecnica e le attrezzature operative sono fattori importanti nella prevenzione delle complicanze. I chirurghi che hanno eseguito meno di 100 colecistectomie laparoscopiche hanno avuto più complicazioni rispetto ai chirurghi con il maggior numero di interventi chirurgici . Contrariamente a ciò, ci sono altri studi che dimostrano che i chirurghi con il maggior numero di interventi chirurgici laparoscopici hanno più complicazioni .
La perforazione di una cistifellea con calcoli biliari versati nella cavità peritoneale è una complicazione frequente, specialmente se associata a colecistite acuta e calcoli biliari più grandi . Z’graggen K et al. pubblicato uno studio prospettico su 10.174 pazienti e ha dimostrato che le complicanze dell ‘ 1,4% erano dovute a calcoli biliari versati. Il tasso stimato di perforazione della cistifellea è del 10-30%. Duca et al hanno riferito che l’incidenza di perforazione iatrogena della cistifellea era di 1.517 (15,9%) su 9.542 pazienti sottoposti a colecistectomia laparoscopica. Nel nostro studio, riportiamo 39 (5.27%) perforazioni iatrogene della cistifellea. Di questi, 15 casi (2,02%) sono stati associati a calcoli biliari versati, che è in accordo con gli studi pubblicati da altri.
Gli studi dimostrano che le complicanze più comuni dopo calcoli versati e trattenuti nella cavità addominale sono: ascessi intra-addominali, fistole e tumefazioni della parete addominale . Dasari BVM et al. ha riportato calcoli versati nel 19,8% delle colecistectomie laparoscopiche nel loro studio. Nel nostro studio, riportiamo raccolte di ascessi durante il periodo postoperatorio in 2 casi (0,27%). Hanno richiesto laparotomia ed evacuazione. Inoltre, segnaliamo che i calcoli biliari versati durante l’intervento chirurgico sono stati una causa per la conversione alla procedura aperta in 3 casi (10.34% di tutte le conversioni).
Nelle recenti pubblicazioni, l’incidenza di lesioni all’intestino varia tra lo 0,07 e lo 0,7%. Le lesioni intestinali sono solitamente causate dall’inserimento del trocar, dalla dissezione delle aderenze da precedenti interventi chirurgici o dall’infiammazione presente. Spesso, non sono riconosciuti intraoperativamente . Alcuni autori riportano ischemia intestinale, così come un’eviscerazione della sezione di intestino attraverso un porto . Nessuno dei casi del nostro studio ha avuto lesioni intestinali.
L’infezione chirurgica della ferita è una complicazione che si verifica con maggiore frequenza nella colecistectomia aperta rispetto alla colecistectomia laparoscopica . Nel nostro studio prospettico, riportiamo 7 (0,94%) pazienti con l’infezione della ferita operativa. Tre pazienti (0,40%) avevano l’ernia incisionale, che concorda con gli studi pubblicati da altri ricercatori. Boni et al. ha riferito che le complicanze incisionali sono state riscontrate meno comunemente nelle colecistectomie laparoscopiche rispetto alle colecistectomie aperte (media 1,1% vs. 4,0%).
Le ernie nel sito di inserimento del porto sono state riportate in molti documenti con un’incidenza tra lo 0,14% e il 22%. Bunting DM ha analizzato 7 studi pubblicati in inglese, che sono stati completati nel periodo tra il 1995 e il 2010, e che includevano 5984 pazienti che avevano colecistectomie laparoscopiche. Questa analisi riporta 99 (in media 1,7%) casi di ernia nel sito di inserimento del porto come complicazione postoperatoria. Nei 7 studi inclusi in questa analisi, l’incidenza di questa complicanza postoperatoria varia dallo 0,3% al 5,4%. Le cause più comuni per lo sviluppo di un’ernia incisionale sono state l’aumento del BMI, un diametro della durata del trocar dell’intervento chirurgico, la presenza di un’ernia preesistente, la gravità dell’infiammazione, l’allargamento della porta per l’estrazione di una cistifellea e l’età del paziente .
Nella moderna chirurgia laparoscopica, la conversione non è considerata una complicazione, ma piuttosto un modo per il chirurgo di terminare in sicurezza l’intervento. Pertanto, il chirurgo dovrebbe avere una soglia bassa per la conversione . Nel nostro studio, riportiamo 29 conversioni (3.91%). Le conversioni sono state più frequenti nei maschi (7,98%) rispetto alle femmine (1,99%), il che concorda con gli studi pubblicati da altri. Marakis G. et al. pubblicati i risultati di uno studio di 12 anni che comprendeva 1.225 pazienti che avevano colecistectomie laparoscopiche. Questo studio riporta 19 (1.5%) complicazioni principali e 7.4% conversioni. Una meta-analisi su 14.545 colecistectomie laparoscopiche di Yang TF et al. rapporti 940 (6.41%) conversioni . Questa analisi mostra che l’età avanzata, il sesso maschile, la colecistite acuta, uno spessore della parete della cistifellea > 3 mm e la storia di interventi chirurgici precedenti sono tutti fattori predittivi per la conversione.
Il tasso di conversione riportato nella letteratura odierna è del 2-15% . Nei casi con processo infiammatorio acuto i tassi di conversione riportati aumentano fino al 35% .
In conclusione, le complicanze intraoperatorie e le complicanze postoperatorie associate alla colecistectomia laparoscopica hanno le loro caratteristiche specifiche. Sono più comuni nei pazienti con età avanzata, sesso maschile, con aumento dei livelli di marcatori di infiammazione (conta dei globuli bianchi e CRP) e nei casi di colecistite acuta confermata da pathohistology. Inoltre, un rilevamento ecografico preoperatorio di empiema della cistifellea, o spessore della parete della cistifellea > 3 mm, suggerisce che potrebbe esserci una maggiore probabilità di sviluppo di complicanze. Le complicanze vascolari principali come la lesione del dotto biliare comune, sanguinamento dall’aorta, vena cava inferiore o vasi sanguigni iliaci, sono pericolose per la vita e il chirurgo è tenuto a fare una conversione. Le conversioni in questi casi non dovrebbero essere percepite come un fallimento, ma piuttosto come una procedura necessaria che aumenterà la sicurezza del paziente e la probabilità di un esito favorevole.