DISCUSSIONE
Questa è la più grande indagine che analizza i dati riportati dai pazienti sulla prevalenza di una dieta priva di glutine in una popolazione IBD occidentale. In questa coorte basata su Internet quasi il 20% di tutti i pazienti ha riferito di aver provato una GFD e l ‘ 8% stava attualmente tentando una GFD. Questa è una percentuale significativamente più alta rispetto all’attuale prevalenza di GFD dello 0,5% tra gli individui senza celiachia negli Stati Uniti.5 Più della metà dei pazienti ha riportato un miglioramento dei sintomi e quasi il 40% in meno di riacutizzazioni di IBD mentre era in terapia con GFD. Questa osservazione suggerisce che in un sottogruppo di pazienti con IBD, il glutine può causare sintomi intestinali (diarrea, gonfiore, dolore addominale) ed extraintestinali (affaticamento, nausea). Effetti simili di una GFD sono stati descritti in pazienti con sindrome dell’intestino irritabile (IBS) che indicano un potenziale effetto trigger di alimenti contenenti glutine in pazienti sensibili al glutine.9-11
NCGS è definito dall’esclusione della malattia celiaca compreso le sierologie celiache negative e/o l’architettura intestinale normale e le prove di allergia E-mediate immunoglobuline negative (Ig)al grano. Inoltre, per soddisfare i criteri per NCGS, la sintomatologia clinica del tipo di sintomi IBS deve migliorare dopo il ritiro del glutine e peggiorare dopo l’ingestione di glutine. Una reazione specifica al glutine nei pazienti con NCGS è attualmente dibattuta.12 Biesiekierski et al hanno recentemente dimostrato che il glutine di per sé potrebbe non essere il colpevole dei sintomi di tipo IBS in pazienti con NCGS precedentemente diagnosticati, ma piuttosto l’assunzione di carboidrati a bassa fermentabilità, scarsamente assorbiti, a catena corta (fermentabili, oligo -, di -, monosaccaridi e polioli; FODMAP) può essere responsabile di questi effetti.13 Inoltre, il glutine non provoca una risposta infiammatoria nel duodeno nei pazienti con NCGS.14 La diagnosi di NCGS è stata riportata da quasi il 5% degli intervistati nel nostro sondaggio. Finora non sono stati condotti studi in pazienti con IBD che indagano le risposte infiammatorie al glutine nelle biopsie duodenali o del colon. Teoricamente il glutine potrebbe creare un ambiente pro-infiammatorio nell’intestino, portando a razzi di malattia più frequenti e alla necessità di terapie più intensificate, simili ai pazienti con IBD e celiachia concomitante.15 Tuttavia, non possiamo escludere che una GFD porti a una significativa riduzione dei FODMAP alimentari, come dimostrato da Biesiekierski et al., conduce ad un miglioramento dei sintomi di GI dei pazienti.13 Di nota, uno studio esplorativo ha dimostrato che la riduzione dietetica di fodmap porta a un miglioramento significativo dei sintomi tra cui dolore addominale, gonfiore, gas e diarrea nei pazienti con IBD.16
A quei pazienti che mantenevano una GFD al periodo di tempo dell’indagine è stato chiesto di compilare un test di aderenza dietetica celiaca a 7 elementi convalidato di recente.8 I punteggi additivi di questo test riflettono l’aderenza a una GFD e sono altamente correlati con una valutazione dietetica standardizzata e sembrano sovraperformare i test sierologici. Tuttavia, il test non quantifica la quantità di assunzione di glutine, ma piuttosto indica la probabilità di contaminazione del glutine. Più del 40% degli intervistati ha mantenuto rigorosamente una GFD, mentre circa il 25% dei pazienti è risultato essere equo o poco aderente. Curiosamente, di tutti i sintomi clinici, solo la fatica è migliorata in modo significativo con una buona aderenza. L’affaticamento in assenza di anemia da carenza di ferro è un sintomo principale in molti pazienti con IBD.17 È possibile che la fatica abbia influenzato al contrario l’aderenza nella nostra coorte, ma per coincidenza, il peggioramento della fatica è stato anche il risultato più significativo in uno studio di sfida del glutine condotto in pazienti con NCGS.9
L’aplotipo MHC di classe II HLA-DQ2 e HLA-DQ8 sono presenti in quasi tutti i pazienti con CD e si possono trovare anche nel 50% dei pazienti, che stanno migliorando con una dieta priva di glutine, che è superiore a quanto ci si possa aspettare nella popolazione generale.6 Studi in pazienti con sindrome dell’intestino irritabile con prevalentemente diarrea (IBS-D) hanno anche dimostrato che il portatore di HLA-DQ2 risponde favorevolmente a una dieta priva di glutine. Infatti nel 60% dei pazienti con positività IBS-D HLA-DQ2, ma nessun segno di celiachia palese (anticorpi TTG negativi e nessun segno di celiachia attiva sulle biopsie ottenute nel duodeno), sintomi come diarrea e gonfiore sono migliorati su una dieta priva di glutine di 6 mesi rispetto a solo il 12% nei pazienti senza positività HLA-DQ2.18 Poiché è ipotizzato in pazienti con NCGS, il glutine potrebbe avere un impatto diretto sulla funzione di barriera intestinale e sul sistema immunitario della mucosa nei pazienti con IBD con genotipo HLA-DQ-2 o DQ 8.19 In un recente studio di Vazquez-Roque et al la permeabilità intestinale piccola era significativamente aumentata nei pazienti IBS-D con positività HLA-DQ2 o 8 su una dieta contenente glutine (GCD), ma questo non era il caso nei pazienti HLA-DQ 2 e 8 negativi.11 Anche le espressioni di RNA di diverse proteine associate alla barriera epiteliale nella mucosa del colon (zonula occludens-1, occludina e claudina) erano generalmente inferiori nei partecipanti su un GCD rispetto ai partecipanti su un GFD. Tuttavia, i cambiamenti associati alla dieta dell’espressione dell’RNA hanno raggiunto solo la significatività statistica nei partecipanti allo studio, che sono stati trovati con uno stato positivo di HLA-DQ 2 o 8. HLA-DQ2 o DQ8 non si trova in frequenze più elevate nei pazienti con IBD, ma sarebbe affascinante valutare le associazioni di questi aplotipi con la risposta a una dieta priva di glutine nei pazienti con IBD in studi prospettici.20 Inoltre il grado di infiammazione intestinale nei pazienti non celiaci con IBD potrebbe essere influenzato dagli inibitori non gluten α-amilasi / triptasi (ATIs) recentemente identificati, che possono essere trovati nel grano e nei cereali correlati. Questi ATI sono forti attivatori della risposta immunitaria innata attraverso il recettore Toll-like 4, che porta alla sovraregolazione delle citochine pro-infiammatorie in vitro e in vivo.21
I dati riportati dal paziente sulla base della coorte CCFA partners presentano diverse limitazioni come delineato di recente.22 CCFA-Partners è un campione volontario di pazienti e quindi i risultati sopra descritti potrebbero non riflettere abitudini alimentari simili in tutti i pazienti con IBD. Per affrontare la possibilità di bias di selezione all’interno del campione che completa il questionario GFD, abbiamo confrontato le caratteristiche di coloro che hanno completato il questionario a quelle della coorte partner CCFA in generale e non abbiamo trovato differenze significative cliniche. Poiché lo studio era basato su un singolo questionario senza raccogliere campioni di sangue, non abbiamo escluso la celiachia occulta con test sierologici di tessuto-transglutaminasi né abbiamo potuto determinare lo stato HLA DQ2 o DQ 8. Studi precedenti hanno dimostrato che la prevalenza della malattia celiaca nei pazienti con IBD è paragonabile alla prevalenza nella popolazione non-IBD.15, 23 La constatazione che lo 0,6% dei pazienti segnalati per essere diagnosticati con malattia celiaca è paragonabile alla prevalenza attualmente riportata 0,7% della malattia celiaca (compresi i casi diagnosticati e non diagnosticati) negli Stati Uniti.24 Attualmente la maggior parte dei pazienti celiaci negli Stati Uniti non è diagnosticata, ma poiché i pazienti con IBD soffrono di sintomi GI simili a quelli di molti pazienti con malattia celiaca, è molto probabile che nell’ambito del lavoro diagnostico per IBD, la celiachia concomitante sia diagnosticata mediante test sierologici o mediante endoscopia.
In conclusione, l’alta prevalenza di una GFD nella coorte dei partner CCFA suggerisce fortemente un potenziale ruolo di questa dieta nella gestione terapeutica aggiuntiva dei sottogruppi di pazienti con IBD. Test GFD nella pratica clinica in pazienti con sintomi intestinali significativi, che non sono spiegati solo dal grado di infiammazione intestinale, ha il potenziale per essere un approccio terapeutico sicuro e altamente efficiente dopo test appropriati per la malattia celiaca. Sono inoltre necessarie ulteriori ricerche per studiare possibili meccanismi di peggioramento dell’infiammazione intestinale mediata dal glutine in pazienti sensibili alla IBD.