Discussione
L’aspirazione di bario è tipicamente accidentale. Quando si verifica, le radiografie del torace e gli esami TC ad alta risoluzione post-aspirazione producono immagini sorprendenti a causa dell’elevato numero atomico di bario (z 56) con un elevato assorbimento associato di raggi X che producono un aspetto “bianco-out”.
L’aspirazione di piccole quantità di bario durante le procedure diagnostiche è riferito comune e sembra non essere clinicamente significativa. L’aspirazione di quantità significative di bario nei neonati è rara e non vi è consenso in letteratura su come gestire tale aspirazione. È importante sottolineare che non esiste un chiaro consenso sull’effetto del bario inalato sui polmoni.
Questo caso illustra due punti chiave. In primo luogo, evidenzia i limiti delle tecniche di imaging nella differenziazione dell’aspirazione primaria e secondaria, specialmente nei giovanissimi. Mentre la fistola era grande in questo caso (3,8 mm), piccole fistole di tipo H possono essere difficili da identificare negli studi di contrasto. Uno studio di contrasto negativo non esclude la diagnosi di una fistola e la visualizzazione diretta mediante broncoscopia deve essere fortemente considerata se esiste una storia coerente di sintomi respiratori correlati ai mangimi. La visualizzazione può essere con un broncoscopio rigido o flessibile. Che mai strumento viene utilizzato, i punti chiave sono che fistole sono di solito più alti nella trachea del previsto e significativa abilità è necessaria per identificare una fistola come l’apertura della fistola sulla parete posteriore della trachea può essere molto piccola o occlusa con muco. Piccole fistole di tipo H possono essere facilmente perse.
Ottenere indicazioni dalla letteratura per prevedere il decorso clinico e pianificare la gestione del nostro paziente si è rivelato deludente. Non ci sono state serie di casi sostanziali per fornire un approccio basato sull’evidenza al trattamento dell’aspirazione di bario nei bambini. Questo è forse da aspettarsi quando l’aspirazione significativa del bario è un evento non comune. La revisione della letteratura disponibile ha coinvolto la ricerca di database elettronici tra cui EMBASE, MEDLINE e PUBMED. Sono stati considerati solo articoli scritti in inglese. La strategia di ricerca includeva la ricerca dei seguenti termini separatamente: baritosi; aspirazione del bario; aspirazione del contrasto; fessura tracheo-esofagea e broncografia del bario.
Le conseguenze dell’aspirazione del bario sono varie e influenzate dall’età del paziente, dallo stato clinico preesistente, dalla concentrazione del bario utilizzato (3, 4), dal volume aspirato e dall’aspirazione concomitante del contenuto gastrico (5). Il modello di distribuzione del bario all’interno dell’albero tracheo-bronchiale e del polmone è, a sua volta, determinato dalla postura del soggetto al momento dello studio e dai meccanismi di clearance come tosse, clearance della scala mobile mucociliare e ingestione cellulare.
A differenza del nostro paziente che non ha dimostrato segni o sintomi acuti, altri casi, in gran parte negli adulti, descrivono distress respiratorio acuto, polmonite, sepsi e persino morte (6, 7). In molti di questi casi è difficile separare l’effetto sul polmone del bario da quello del contenuto gastrico aspirato. Poiché il nostro paziente era ancora un neonato, il contenuto gastrico ha meno probabilità di essere acido e quindi meno probabilità di causare lesioni polmonari correlate all’aspirazione (8). Lopez-Castilla et al. descritto un bambino di 2 mesi con reflusso gastro-esofageo che ha sviluppato distress respiratorio acuto e un fabbisogno di ossigeno dopo aver aspirato il bario a seguito di uno studio di contrasto (3). Dieci lavaggi broncoalveolari fiberottici sono stati intrapresi nel tentativo di rimuovere il bario. Gli autori hanno dichiarato che il bario è stato recuperato, ma l’importo non è stato quantificato. Una TAC del torace 4 mesi dopo l’episodio ha mostrato ancora significative densità residue di bario e micro-nodulare. Nonostante ciò, gli autori hanno concluso che il lavaggio broncoalveolare terapeutico era obbligatorio dopo l’aspirazione del bario. Wani e Yeola, in un caso di aspirazione di bario in un adulto, hanno preso il parere contrario e raccomandato contro il lavaggio broncoalveolare sostenendo che potrebbe diffondere ulteriormente il bario all’interno del sistema broncoalveolare (9).
Le segnalazioni di casi sugli effetti a lungo termine dell’aspirazione del bario forniscono informazioni variabili. Piccole quantità di bario sono generalmente ben tollerate nell’albero bronchiale. Una volta aspirate, le particelle di bario che non vengono tossite o rimosse dalla clearance mucociliare si accumulano negli spazi alveolari (10). Voloudaki et al., utilizzando scansioni TC ad alta risoluzione, ha concluso che le particelle di bario sono suscettibili di essere fagocitate dai macrofagi alveolari e possono potenzialmente causare fibrosi interstiziale attraversando nel tessuto interstiziale alveolare o peribronchiale (11). Questi autori hanno riportato ispessimento dei setti interlobulari, cisti sub-pleuriche e micro-noduli centrilobulari insieme a particelle di bario in una distribuzione sub-pleurica in un adulto 1 anno dopo l’inalazione di bario. Hanno concluso che il bario è in grado di produrre fibrosi clinicamente lieve e silenziosa. Venkatraman et al. alterazioni interstiziali peribronchiali riportate dopo aspirazione di bario (12). Al contrario, Marchiori et al. baritosi descritta in cui il particolato inalato si trova nei polmoni per anni senza produrre sintomi, interferenze con la funzione polmonare o responsabilità di sviluppare infezioni polmonari o bronchiali o altre malattie toraciche (13).
Prima dell’introduzione di scansioni TC ad alta risoluzione per la diagnosi di bronchiectasie, bario e persino broncogrammi a contrasto di olio sono stati frequentemente eseguiti. Wilson et al. ha riferito che la broncografia del bario nei cani ha provocato una lieve reazione infiammatoria transitoria, che è stata rapidamente sostituita da una blanda reazione di corpo estraneo (14). Hanno anche riferito su 16 casi di broncografia di bario negli esseri umani e non hanno trovato effetti negativi, sia acuti che cronici. Hanno concluso che il solfato di bario nel polmone si comporta come un corpo estraneo relativamente inerte (14). Shook e Felson hanno descritto 19 casi, tra cui 3 bambini, in cui il bario è stato atomizzato nel polmone ai fini della broncografia (15). Teixeria e Texieria hanno riportato oltre 200 broncogrammi di bario umano senza un singolo evento avverso (16). Nelson et al. riportato su uno studio inestimabile in cui 89 pazienti sono stati sottoposti a broncografia con solfato di bario a intervalli fino a 6 mesi prima della resezione polmonare (17). Non c’è stata evidenza di alterazioni polmonari fibrotiche istologiche fino a 6 mesi dopo i broncogrammi.
Ulteriori prove della natura piuttosto benigna del bario nel polmone provengono da Doig che ha descritto nove casi di baritosi in operai esposti alla polvere di bario (18). Basato principalmente su test di funzionalità polmonare, ha descritto la baritosi come una pneumoconiosi benigna. Ha riportato la compensazione parziale dei cambiamenti radiografici oltre 9 anni dopo la cessazione dell’esposizione.