L’accumulo di millimolare quantità di 5-oxoproline è stato identificato per la prima volta nei neonati con alcuni ereditato enzima difetti che interessano il γ-glutamil ciclo (glutatione sintetasi deficit e 5-oxyprolinase carenza) (Figura (Figure11). Queste anomalie ereditarie sono estremamente rare. Più recentemente, l’accumulo di 5-oxoproline è stato identificato come un disturbo acquisito in diversi contesti clinici.
Ciclo gamma-glutamile.
La maggior parte dei pazienti adulti con acidosi 5-oxoprolina acquisita ha una storia di uso cronico di paracetamolo (4, 5). L’ingestione cronica di paracetamolo è stata associata a livelli plasmatici ridotti di glutatione (6) e aumento dei livelli di 5-oxoproline nel siero e nelle urine. Tuttavia, l’esatta spiegazione meccanicistica non è stata ancora definita. Pubblicazioni precedenti suggeriscono che l’acidosi 5-ossoprolina acquisita si verifica più frequentemente nelle donne che negli uomini, probabilmente a causa di differenze di genere nelle attività enzimatiche del ciclo γ-glutamil (7). Le donne possono anche avere maggiori probabilità di sviluppare questo disturbo perché possono avere maggiori probabilità di ingerire cronicamente paracetamolo per varie condizioni di dolore.
I pazienti che sviluppano l’acidosi 5-oxoprolina associata all’uso cronico di paracetamolo di solito sono presenti con livelli terapeutici o bassi di paracetamolo. Questo disturbo deve essere distinto dall’acidosi metabolica acuta che si sviluppa in pazienti con avvelenamento da paracetamolo e necrosi epatica. Se questi individui sviluppano un’acidosi metabolica, è quasi sempre un acido lattico ed è correlato al danno mitocondriale.
I pazienti che sviluppano acidosi metabolica anionica grave da un accumulo di 5-oxoprolina correlata all’ingestione cronica di paracetamolo hanno generalmente altre condizioni che sembrano predisporre a questo problema. Includono malnutrizione, gravidanza, dieta vegetariana, sepsi, insufficienza renale cronica e/o disfunzione epatica, in particolare malattia epatica derivante dall’uso cronico di alcol (5). Sono stati implicati anche diversi antibiotici (netilmicina e flucloxacillina) e il farmaco antiseizure vigabatrin.
Questa forma di acidosi metabolica spesso risponde prontamente all’espansione del fluido extracellulare con soluzione salina contenente destrosio. Acetil cisteina (Mucomyst) è stato anche proposto per il trattamento di questa acidosi metabolica perché riempie rapidamente i livelli di glutatione.
In conclusione, l’acidosi metabolica dovuta alla 5-oxoprolina è un disturbo sempre più riconosciuto e deve essere inclusa nella diagnosi differenziale di pazienti con acidosi metabolica ad alto gap anionico altrimenti inspiegabile. Il sospetto dovrebbe essere aumentato quando si verifica acidosi in donne che hanno cronicamente ingerito paracetamolo. Il test delle urine per gli acidi organici è disponibile presso l’Istituto di malattie metaboliche del Baylor University Medical Center.