DISCUSSIONE
La chirurgia laparoscopica ha dimostrato di essere sicura e offre numerosi vantaggi a breve termine rispetto alla chirurgia aperta per i pazienti con PEH.4,5,8,22,26 Questi benefici includono una migliore qualità della vita, riduzione della morbilità, riduzione del tasso di mortalità e più breve degenza ospedaliera postoperatoria.20,26 Di conseguenza, l’uso di tecniche laparoscopiche per il trattamento della PEH ha continuato ad aumentare di popolarità ed è ora considerato da molti chirurghi come lo standard di cura. Tuttavia, poiché la letteratura attuale mostra risultati altamente variabili dopo la riparazione laparoscopica di grandi PEHS, in particolare per quanto riguarda i tassi di recidiva radiografica, il ruolo delle varie tecniche utilizzate nella riparazione ha subito un esame considerevole. L’uso della gastropessia anteriore, delle procedure di allungamento esofageo e in particolare del rinforzo crurale nella riparazione del PEH è stato oggetto di molti dibattiti dal primo rapporto sulla riparazione laparoscopica del PEH nel 1992.27 Nonostante l’uso di routine di molte di queste tecniche, il tasso di recidiva migliore osservato fino ad oggi è 12.3% quando si utilizza un follow-up radiologico di routine a lungo termine con imaging a contrasto.26 Abbiamo usato abitualmente l’imaging a contrasto per valutare i tassi di recidiva a lungo termine nella nostra popolazione di pazienti. Sebbene il tasso di reintervento fosse basso (5%), in questo studio è stato osservato un tasso di recidiva radiografica moderatamente elevato del 21%. Le variazioni nella tecnica, in particolare per quanto riguarda l’uso della mesh, sembravano influenzare il tasso di recidiva. Non abbiamo identificato alcun fattore di rischio preoperatorio che ha contribuito alla recidiva, come la malattia polmonare preoperatoria, che è stata dimostrata da altri autori per aumentare il rischio di recidiva.15 Sebbene i tassi di recidiva possano apparire moderatamente alti in questo studio, specialmente se confrontati con il miglior tasso di recidiva riportato di 2% per la riparazione aperta, erano in realtà paragonabili a quelli osservati da altri chirurghi che eseguivano la riparazione aperta in questo decennio.26 Inoltre, la maggior parte dei primi studi sulla riparazione PEH aperta non ha valutato i tassi di recidiva radiografica a lungo termine.
Le ragioni del fallimento anatomico della riparazione PEH sono numerose. L’esperienza con ernie della parete inguinale e addominale ci ha insegnato che la riapprossimazione senza tensione è un principio chiave per una riparazione di successo. Il diaframma è una struttura dinamica sottile che è costantemente in uno stato di movimento e quindi pone continuamente i bordi della riparazione sotto tensione. Inoltre, un grande difetto iatale rende spesso impossibile la riapprossimazione senza tensione della crura. I pazienti con PEHs sono spesso nella loro settima, ottava, o addirittura nona decade di vita al momento della riparazione, e la naturale degenerazione fisiologica dei tessuti muscolari che si verifica a questa età serve solo ad aggravare il problema. Ci sono continue sollecitazioni ripetute sul diaframma prodotte dalla tosse, dalla manovra di Valsalva e persino dalla respirazione. Nei pazienti anziani questi stress spesso provocano lacerazione e interruzione di un diaframma già attenuato.
A causa degli alti tassi di recidiva tipicamente associati alla riparazione laparoscopica, alcuni autori hanno chiesto un ritorno all’approccio toracico o all’approccio addominale aperto a causa dei tassi di recidiva più bassi riportati per queste procedure.8,28 Tuttavia, poiché i fattori di rischio fondamentali per la recidiva dell’ernia come precedentemente discusso (diaframma attenuato negli anziani, grande difetto iatale, natura dinamica del diaframma) sono invariati dall’approccio, tendiamo a mettere in discussione la validità di questo argomento. I principali vantaggi di aprire la riparazione sono una migliore mobilizzazione esofagea e l’identificazione della giunzione GE, nonché una maggiore formazione di adesione. Il nostro approccio alla riparazione PEH laparoscopica è descritto qui e sottolinea gli stessi principi che sono fondamentali per la riparazione aperta di successo, tra cui l’escissione completa del sacco ernia, adeguata mobilitazione dell’esofago per raggiungere 2 a 3 cm di esofago intra-addominale, e la riparazione senza tensione. Nella nostra esperienza l’approccio laparoscopico è spesso più adatto a raggiungere questi fini. Si potrebbe sostenere che l’ampia mobilitazione esofagea è in realtà più facile da raggiungere nell’approccio laparoscopico perché l’uso di una telecamera consente angoli di visione profondi nel mediastino che non possono essere raggiunti nell’approccio addominale aperto. L’endoscopia viene abitualmente utilizzata nel nostro centro per valutare con precisione la posizione della giunzione GE perché l’ernia cronica spesso distorce l’architettura dello stomaco, rendendo difficile l’identificazione di questa struttura. Quando la giunzione GE non può essere adeguatamente mobilitata per giacere sufficientemente sotto la giunzione GE, un esofago scorciato a causa di ernia cronica e fibrosi è spesso pensato per essere responsabile. Una recente meta-analisi della letteratura attuale ha riferito che le procedure di allungamento esofageo possono avere un beneficio protettivo sulla ricorrenza riducendo la quantità di tensione posta sulla riparazione crurale.17 Inoltre, Luketich e colleghi15 hanno documentato un tasso di recidiva di soli 15.7% e parzialmente attribuito il loro successo per l’alta prevalenza di procedure di allungamento esofageo (86%) utilizzati nella loro serie. Tuttavia, le indicazioni per queste procedure rimangono controverse e alcuni chirurghi non sostengono il loro uso perché queste procedure possono anche causare ulteriore morbilità e tempi operativi significativamente più lunghi. Sebbene non abbiamo trovato un beneficio protettivo con l’uso di Collis gastroplastica in questo studio, il numero relativamente basso di pazienti (10%) sottoposti a questa procedura ha contribuito a una bassa potenza per rilevare una differenza statisticamente significativa tra i gruppi. Sebbene la gastroplastica di Collis non sia stata eseguita frequentemente in questa serie, riteniamo che l’allungamento esofageo occasionalmente possa essere necessario per ottenere una riparazione senza tensioni e quindi può essere una tecnica critica nel prevenire la recidiva.
Non siamo riusciti a trovare un beneficio protettivo della gastropessi anteriore, che altri autori hanno dimostrato di essere utile nella prevenzione delle recidive, specialmente nell’ambito della riparazione non mesh.5 Abbiamo ipotizzato che l’aggiunta di gastropessi anteriori alla riparazione standard delle maglie si tradurrebbe in un tasso più basso di recidiva nei pazienti anziani ad alto rischio e nei pazienti con comorbidità multiple. I tassi di recidiva nel nostro studio erano in realtà molto più alti nel gruppo sottoposto a gastropessi anteriori (45% vs 18%). Ciò è probabilmente attribuibile al bias di selezione perché solo i pazienti più malati e ad alto rischio in genere con difetti iatali più grandi hanno ricevuto questa procedura. Inoltre, la gastropessia anteriore è stata solitamente eseguita in combinazione con una provetta di gastrostomia in questi pazienti ad alto rischio. L’uso chirurgico della gastrostomia è diminuito notevolmente negli ultimi 2 decenni in gran parte in parte perché è stato soppiantato dalla gastrostomia endoscopica percutanea, che è facile da eseguire e facilmente disponibile. Questa mentalità potrebbe non essere prudente in questo gruppo di pazienti, specialmente alla luce del fatto che i pazienti con PEH sono più frequentemente anziani e debilitati. Le provette gastrostomiche chirurgiche poste al momento della riparazione della PEH possono diminuire l’aspirazione gastrica, anche se non orofaringea, e facilitare l’alimentazione enterica precoce in pazienti già inclini alla disfagia. In effetti, la disfagia era la complicanza postoperatoria più comune nella nostra popolazione di pazienti. Sono necessari ulteriori studi randomizzati controllati per chiarire ulteriormente il ruolo delle provette gastrostomiche nella riparazione della PEH e per identificare esattamente quali pazienti beneficeranno definitivamente delle provette gastrostomiche al momento dell’intervento. Queste domande sono oggetto di uno studio in corso presso la nostra istituzione.
Forse l’area di dibattito più accesa per quanto riguarda la riparazione PEH circonda l’uso di routine di rinforzo crurale con rete protesica. Questa domanda è stata testata per la prima volta in uno studio randomizzato da Frantzides et al29 nel 2002 ed è stata nuovamente esaminata da Granderath et al30 nel 2005, entrambi i quali hanno riferito che il tasso di recidiva dell’ernia potrebbe essere significativamente ridotto quando la rete di politetrafluoroetilene è stata utilizzata per rinforzare la chiusura crurale. Anche se questi risultati sono stati favorevoli, molti chirurghi erano scettici circa l’uso di maglie sintetiche perché potrebbero aumentare il tasso di complicazioni mesh-correlati come la migrazione protesica, perforazione esofagea, e disfagia. Pertanto, un rinnovato vigore per l’uso della rete protesica è stato richiesto da un terzo studio prospettico randomizzato (condotto da Oelschlager et al20 nel 2006) che ha fornito una forte evidenza che il rischio di recidiva dell’ernia iatale potrebbe essere ridotto senza il rischio di complicanze correlate alla rete utilizzando una rete di collagene suina acellulare biologica. Sebbene l’incidenza di disfagia postoperatoria sia stata più elevata nello studio di Granderath et al, non sono state riscontrate complicanze significative correlate alla mesh. Sebbene il rischio di complicazioni legate alla mesh sia reale,i rapporti sono limitati a una manciata di casi, 31 e la loro incidenza è probabilmente sopravvalutata. Nel nostro studio non abbiamo osservato complicazioni legate alla mesh precoci o tardive. C’era, tuttavia, una complicazione legata alla fissazione della rete utilizzando un dispositivo di viraggio laparoscopico in un paziente, in cui il tamponamento cardiaco si sviluppava a seguito di una lacerazione ventricolare. Sebbene raro, il tamponamento cardiaco sia una complicazione ben descritta della riparazione dell’ernia iatale rinforzata a rete, di solito attribuita a una virata, una graffetta o una sutura che perfora il cuore dopo aver attraversato il diaframma.32,33 Nonostante tutte le prove a favore del rinforzo crurale, il più grande studio fino ad oggi con follow-up a lungo termine (mediana, 77 mesi) vantava un tasso di recidiva di solo 15% senza l’uso di routine di mesh.15 Tuttavia, lo studio non è stato specificamente progettato per confrontare i tassi di recidiva tra i gruppi mesh e non mesh e, con solo il 16% dei pazienti che ricevevano mesh (pazienti ad alto rischio), mancava il potere di mostrare la superiorità di una riparazione non mesh. Alcuni chirurghi hanno sostenuto che se avessero usato la maglia di routine, si sarebbero potuti ottenere tassi di recidiva ancora più bassi. Attualmente, usiamo esclusivamente la maglia biologica in tutte le riparazioni. L’impatto esatto della rete biologica o sintetica sui tassi di recidiva deve ancora essere completamente chiarito. Tuttavia, vale la pena notare che nella nostra esperienza, la riparazione di una ricorrenza era molto più facile quando inizialmente veniva utilizzata la rete biologica. Questo perché sebbene la matrice biologica degrada rapidamente, il diaframma rimodellato è più forte e più spesso di quando il tessuto guarisce naturalmente.
Nel nostro studio, abbiamo mostrato un beneficio protettivo del rinforzo crurale con una riduzione dei tassi di recidiva dal 35% al 18%. Tuttavia, erano presenti diversi fattori confondenti, che meritano una discussione. Forse uno dei motivi per cui abbiamo mostrato una tale disparità nei tassi di ricorrenza tra il gruppo mesh e il gruppo non mesh potrebbe essere attribuito al bias del lead-time. Uno studio recente ha dimostrato che la libertà dalla recidiva diminuisce nel tempo quando i pazienti sono stati seguiti con esofagrammi seriali di bario.26 La maggior parte dei pazienti del nostro studio sottoposti a riparazione non mesh lo ha fatto nel periodo precedente della nostra pratica. Anche se il cambiamento è stato un po ‘ graduale, da 2004, abbiamo iniziato a favorire molto la riparazione della maglia; pertanto la durata media del follow-up nel gruppo non mesh è stata maggiore di quella nel gruppo mesh (30 mesi vs 22 mesi). Inoltre, solo 27 pazienti (21%) sono stati sottoposti a cruroplastica senza mesh, e quindi la piccola dimensione del campione nel gruppo non mesh potrebbe contribuire a un errore di tipo I. Questo studio sembra confermare il fatto che, sebbene i tassi di recidiva radiografica siano relativamente alti, questi possono essere sostanzialmente ridotti utilizzando la rete protesica.
Per quanto riguarda gli esiti sintomatici, per molti anni, gli esiti sono stati valutati sulla base della risoluzione dei sintomi. Questo standard di riparazione di successo può sembrare inadeguato dato che la riparazione PEH è raccomandata per prevenire le conseguenze devastanti di uno stomaco intratoracico, tra cui ostruzione, volvolo, necrosi e perforazione, piuttosto che a causa dei sintomi.2,3,18,34 Infatti, molti di questi pazienti sono spesso asintomatici o presentano sintomi clinicamente insignificanti. Ciò ha portato molti chirurghi a sostenere un protocollo di routine di sorveglianza radiografica nel valutare le diverse variabili che possono contribuire alla recidiva dell’ernia.8,15,16,19, -21,25,26 Nella nostra serie di 126 pazienti, abbiamo osservato una diminuzione complessiva dei sintomi postoperatori rispetto ai sintomi preoperatori con risoluzione quasi completa sia dei sintomi da reflusso gastrointestinale che della disfagia.
Forse il risultato più notevole nel nostro studio è stato che più della metà dei pazienti con un PEH radiologico (58%) erano asintomatici. Questo è in realtà in linea con i risultati di altri autori.9,15 Non è stato raggiunto alcun consenso su ciò che dovrebbe essere fatto su questi pazienti. C’è un buco nero relativo nella letteratura su come gestire correttamente i pazienti con recidive asintomatiche e la storia naturale di questo processo patologico è sconosciuta. Non abbiamo osservato alcuna sequela nei nostri pazienti con recidive asintomatiche ad un tempo medio di follow-up di 23 mesi. È possibile che il tempo di follow-up non sia stato abbastanza lungo per rilevare un evento avverso correlato a recidiva sintomatica; tuttavia, non ci sono state altre serie fino ad oggi che hanno documentato complicazioni simili a quelle osservate alla presentazione iniziale di PEH, come volvolo o strangolamento, in pazienti con recidiva anatomica asintomatica. In effetti, White et al31 hanno concluso in uno studio con follow-up sintomatico fino a una media di 11 anni che la maggior parte delle recidive anatomiche dopo la riparazione della PEH erano minimamente sintomatiche e seguivano un decorso benigno a lungo termine. Ciò è particolarmente interessante perché il tasso di recidiva dopo la riparazione laparoscopica PEH perde il suo impatto se non ci sono conseguenze rilevanti a lungo termine diverse dai sintomi lievi.
La necessità di una procedura di fundoplication durante la riparazione PEH non è chiaramente chiarita in letteratura. Recenti studi hanno dimostrato che la disfagia postoperatoria è molto più comune nei pazienti che hanno subito una procedura di fundoplicazione concomitante, anche se il reflusso è più comune in coloro che non hanno.35,36 Nella maggior parte dei casi, tuttavia, il reflusso è facilmente controllabile con i farmaci. La disfagia era presente nel 15% dei nostri pazienti dopo l’intervento, ed era così grave in 1 paziente che era necessario rimuovere la fundoplicazione. La fundoplicazione è stata eseguita nel 90% dei pazienti. La fundoplicazione non è stata eseguita in pazienti con chiara evidenza di dismotilità esofagea osservata su manometria o esofagramma di bario o in pazienti che avevano anatomia che vietava la costruzione di una fundoplicazione sciolta. L’endoscopia è stata usata di routine per valutare la tenuta della fundoplicazione in pazienti che sospettavamo potessero avere disfagia. Nonostante questi sforzi aggiuntivi, la disfagia è stata la lamentela postoperatoria più comune. Sebbene in questo momento non sosteniamo l’abbandono di una procedura concomitante di fundoplication, è possibile che uno screening preoperatorio più intensivo possa ridurre al minimo la necessità di reintervento a causa della disfagia.
C’erano diverse limitazioni a questo studio. A causa dell’attrito dei pazienti durante il follow-up, solo il 71% dei pazienti ha ricevuto l’imaging postoperatorio e quindi è possibile solo una stima del vero tasso di recidiva. Un’altra limitazione riconosciuta è la piccola dimensione del campione con un periodo di follow-up relativamente breve, in particolare nel gruppo di riparazione delle maglie. Alcuni chirurghi possono mettere in discussione il nostro uso di scansioni TC per lo screening di routine per recidiva anatomica al contrario di esofagrammi di bario; tuttavia, abbiamo trovato CT per essere un test altamente sensibile per la rilevazione di ernia iatale, senza recidive perse.
In conclusione, diversi progressi nel trattamento della PEH sono stati fatti negli ultimi dieci anni come risultato del nostro lavoro e del lavoro di altri chirurghi. In primo luogo, la riparazione laparoscopica di grandi PEHS è emersa come la tecnica dominante e superiore rispetto alla riparazione aperta. In secondo luogo, la tecnica si è evoluta per includere un’attenta consapevolezza di una combinazione di fattori piuttosto che di singole variabili, soprattutto l’escissione completa del sacco erniario, l’ampia mobilizzazione dell’esofago, l’uso di procedure di allungamento esofageo quando necessario e il rinforzo crurale. L’attenzione meticolosa a questi fattori riduce la recidiva dell’ernia. In terzo luogo, sebbene il tasso di recidiva anatomica sia elevato quando viene utilizzata la sorveglianza radiologica di routine, la maggior parte di queste recidive sono piccole e potrebbero non comportare lo stesso rischio di sequele catastrofiche osservate nelle EPHS primarie. Tuttavia, rimangono diverse questioni chiave che devono essere affrontate negli studi successivi nei prossimi 10 anni. Vale a dire, la rete biologica è veramente superiore alla rete protesica e, in tal caso, il tipo di rete biologica utilizzata è importante? Le provette gastrostomiche dovrebbero essere usate più liberamente in pazienti anziani debilitati o in pazienti con comorbidità multiple? La fundoplicazione può essere omessa in pazienti selezionati per ridurre al minimo i reinterventi e i sintomi postoperatori, e come selezioniamo questi pazienti? Come chirurghi, ci sforziamo continuamente per la perfezione e non vediamo l’ora di nuovi studi nel corso del prossimo decennio che possano rispondere a queste domande e ad altre che rimangono ancora.