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Polmonite post-ostruttiva in pazienti con neoplasia polmonare avanzata

Esistono differenze sostanziali tra PO-CAP e polmonite post-ostruttiva che si riscontrano in pazienti con neoplasia polmonare consolidata/avanzata (PO-AM). L’esperienza dei servizi consultivi per le malattie infettive presso la nostra istituzione (un Centro oncologico completo designato dall’NCI) indica che circa il 45-55% dei pazienti con neoplasie polmonari consolidate o avanzate che sviluppano polmonite ha una componente post-ostruttiva, una frequenza molto più alta di quella riportata nella CAP . Questa frequenza può effettivamente essere sottovalutata in quanto non siamo consultati su tutti i pazienti con cancro polmonare avanzato e polmonite. Tuttavia, suggerisce che PO-AM è relativamente comune in questa impostazione. L’evento iniziale nello sviluppo di PO-AM è la ritenzione del muco distale all’ostruzione seguita dal riempimento degli alveoli con muco e siero trasudato dai capillari alveolari. Man mano che l’ostruzione persiste o avanza, si sviluppa un’infezione accompagnata da una risposta infiammatoria acuta (neutrofila). La stragrande maggioranza dei pazienti con PO-AM in questa fase (> 85%) sono febbrili e hanno una tosse produttiva, generalmente purulenta (a meno che le vie aeree coinvolte non siano quasi completamente ostruite dal tumore, nel qual caso la tosse non è produttiva). Altre manifestazioni comuni includono dispnea, dolore toracico pleurico, emottisi, significativa perdita di peso, perdita di appetito e cachessia (Tabella 1). La maggior parte dei pazienti ha leucocitosi moderata (a meno che non abbia neutropenia correlata alla chemioterapia). I campioni microbiologici sono spesso difficili da ottenere poiché l’infezione si trova distale rispetto all’ostruzione. Come accennato in precedenza, una percentuale sostanziale di pazienti potrebbe non produrre espettorato. Inoltre, le colture di espettorato spesso rappresentano la colonizzazione batterica delle vie aeree distali e non necessariamente il / i patogeno / i responsabile / i dell’infezione . Alcuni autori hanno documentato una discordanza tra colture di espettorato e colture ottenute mediante aspirazione ecografica trans-toracica del tessuto distale all’ostruzione . Quando sono disponibili campioni affidabili (aspirazione con ago o BAL), la microbiologia rivela generalmente la flora polimicrobica . Gli organismi isolati più frequentemente sono le specie di stafilococco (tra cui MRSA), le specie di streptococco, le enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa e vari anaerobi (Tabella 2). Anche le specie di candida vengono recuperate frequentemente, ma il loro significato clinico non è chiaro e si ritiene comunemente che rappresentino più spesso la colonizzazione oro-faringea.

La terapia antimicrobica di PO-AM consiste nella somministrazione di regimi antimicrobici ad ampio spettro che forniscono copertura contro i patogeni previsti sopra elencati e dovrebbe essere basata su dati microbiologici locali/istituzionali e modelli di suscettibilità/resistenza. A causa della presenza di ostruzione, la risposta alla terapia antimicrobica è spesso lenta e incompleta e le infezioni ricorrenti sono frequenti, portando ad un uso prolungato e ripetuto di agenti antimicrobici. Questo a sua volta porta allo sviluppo o alla selezione di organismi resistenti agli agenti antimicrobici comunemente usati. Nella nostra istituzione, circa il 70% degli isolati di S. aureus sono resistenti alla meticillina e circa il 40-60% degli isolati VGS sono penicillina non sensibili . Anche i batteri gram-negativi che producono beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL) come E. coli sono relativamente comuni in questa impostazione. Le enterobatteriacee resistenti ai carbapenemi (CRE) sono meno comuni ma possono essere un problema in istituzioni specifiche . Occasionalmente organismi multiresistenti come P. aeruginosa e Stenotrophomonas maltophilia e Acinetobacter spp. sono isolati . A causa della frequenza relativa degli organismi produttori di MRSA e ESBL presso il nostro istituto, viene generalmente utilizzata una terapia di combinazione iniziale con un agente come vancomicina o linezolid (per la copertura di MRSA) e un carbapenema come imipenem/cilastatina o meropenem (per la copertura contro i produttori di ESBL e gli anaerobi). Nei pazienti con dati microbiologici/di suscettibilità positivi, il regime terapeutico iniziale può essere modificato se necessario. Le raccomandazioni per la terapia antimicrobica di PO-AM sono elencate nella Tabella 3. Alcuni medici utilizzano occasionalmente antibiotici aerosolizzati (più comunemente gli aminoglicosidi o fluorochinoloni) oltre agli agenti sistemici in questa impostazione, sebbene l’efficacia di questo approccio non sia stata pienamente dimostrata. Anche la durata ottimale del trattamento per PO-AM non è stata stabilita e, come accennato in precedenza, i cicli prolungati e/o ripetuti di terapia antimicrobica sono la norma. Pertanto, si perpetua un circolo vizioso di terapia antibiotica prolungata ad ampio spettro che porta allo sviluppo della resistenza.

In pazienti con risposte incomplete o infezioni ricorrenti, di soccorso dell’ostruzione è necessario. Diverse opzioni per cercare di raggiungere questo obiettivo sono attualmente disponibili. Questi includono varie opzioni di trattamento endobronchiale come la brachiterapia, la terapia laser, l’elettrocauterizzazione, la crioterapia, la coagulazione del plasma di argon e la terapia fotodinamica, con o senza stent delle vie aeree . Nessuna singola modalità è ideale e spesso la modalità scelta dipende dal sito dell’ostruzione e dalle competenze o preferenze locali.

La brachiterapia endobronchiale viene spesso utilizzata per la palliazione dei sintomi associati all’ostruzione endobronchiale. L’irradiazione può essere erogata con brachiterapia a basso dosaggio (es., un trattamento consegnato in ore o giorni) o come brachiterapia ad alto dosaggio (trattamento frazionato consegnato in pochi minuti). Un recente studio che ha valutato la brachiterapia ad alta dose ha riferito che l’ostruzione bronchiale è migliorata nel 73,4% dei pazienti e l ‘ 80% dei pazienti con PO-AM ha risposto con sollievo dei sintomi . C’era una buona tolleranza del paziente, un’eccellente compliance del paziente, un basso tasso di complicanze e un sostanziale miglioramento della qualità della vita. Questa è un’opzione accettabile nella maggior parte delle istituzioni.

La resezione laser con broncoscopi flessibili o rigidi è un altro metodo per alleviare l’ostruzione bronchiale. Ci sono diversi tipi di laser, ma quello usato più comunemente è il neodimio:ittrio alluminio granato (Nd-YAG) attrezzature . Un altro tipo di laser, l’olmio: YAG laser, è stato utilizzato anche in questa impostazione. Squires e colleghi hanno recentemente riportato un miglioramento sintomatico nel 77% dei pazienti con ostruzione maligna che hanno ricevuto la terapia laser olmio:YAG . Le complicazioni si sono verificate in solo 2.3% delle procedure e la mortalità è stata osservata in meno dell ‘ 1% delle procedure. La broncoscopia laser viene utilizzata più spesso per le lesioni ostruttive della trachea, dei bronchi principali destro e sinistro e del bronco intermedio. In molti casi, la broncoscopia laser viene utilizzata in combinazione con altre modalità come la brachiterapia, lo stenting e l’irradiazione del fascio esterno.

Argon plasma coagulation (APC) è un tipo di elettrocoagulazione senza contatto . APC fornisce corrente ad alta frequenza tramite una sonda flessibile, utilizzando plasma argon elettricamente conduttivo come mezzo di erogazione. Questa è diventata una delle modalità più comunemente utilizzate per il trattamento o la palliazione dell’ostruzione delle vie aeree . Produce la pervietà immediata delle vie aeree e il sollievo dei sintomi nella maggior parte dei pazienti (< 90%), è generalmente facile e sicuro da eseguire al capezzale o anche in ambito ambulatoriale ed è ben tollerato dalla maggior parte dei pazienti anche dopo ripetute applicazioni. La frequenza delle complicanze correlate alla procedura è bassa, inclusa la frequenza della batteriemia post-procedura .

Gli stent sono utilizzati principalmente per contrastare la compressione estrinseca delle vie aeree o mantenere la pervietà delle vie aeree dopo la rimozione endoscopica dei tumori intraluminali. Gli stent sono utilizzati anche in pazienti che sviluppano fistole (ad esempio, fistola trachea-esofagea) . Sono disponibili molti stent polimerici (ad esempio, stent in silicone) e stent in vari metalli come l’acciaio. Stent di farmaco-eluendo simili a quelli in uso per la cura coronarica sono anche in uso . Non sembra esserci alcun chiaro vantaggio di qualsiasi tipo di stent rispetto ad un altro, sebbene non siano stati condotti studi randomizzati che confrontano i vari tipi di stent. La posizione, la lunghezza e la forma della stenosi sono considerazioni importanti nel determinare il tipo di stent utilizzato.

Un recente ampio studio osservazionale retrospettivo ha descritto l’uso di vari interventi terapeutici per l’ostruzione maligna delle vie aeree . In 7 anni, sono state eseguite 802 procedure broncoscopiche rigide in 547 pazienti con ostruzione maligna delle vie aeree. La coagulazione del plasma di argon è stata utilizzata in 373 procedure (257 pazienti), l’applicazione laser totale è stata eseguita in 250 procedure (178 pazienti), gli stent sono stati applicati durante 171 procedure (147 pazienti) e la crioterapia è stata utilizzata in 93 procedure (54 pazienti). Questo studio ha dimostrato che tutti i pazienti avevano un sostanziale e rapido sollievo dei sintomi dopo il trattamento end-bronchiale e lo stenting. È stata migliorata la qualità della vita e si è aggiunto un po ‘ di tempo per la somministrazione della chemioradiazione adiuvante. Le complicazioni secondarie al posizionamento dello stent includevano la ri-ostruzione del lume da parte del tumore, la migrazione dello stent, il tappo del muco e la perforazione occasionale delle vie aeree, specialmente se usato in combinazione con il laser. La coagulazione del plasma dell’argon è stata usata più spesso per le lesioni che comprendono sia la trachea che un bronco principale. Questa modalità è una modalità di trattamento senza contatto e ha fornito un sollievo sintomatico immediato con poche complicazioni. La crioterapia è stata utilizzata meno spesso e ha una modalità di azione ritardata rispetto ad altre modalità. Non vi è stato consenso sui fattori che influenzano la scelta della procedura o della modalità interventistica utilizzata.

Un altro ampio studio multicentrico ha valutato il successo della broncoscopia terapeutica per l’ostruzione maligna delle vie aeree centrali . Questo studio è stato condotto in 15 centri e ha incluso 1115 procedure in 947 pazienti. La maggior parte delle procedure (93%) ha avuto successo tecnico con successo definito come > 50% riapertura del lume delle vie aeree. Il tasso di successo del singolo centro variava dal 90 al 98%, indicando uniformità relativa. Nell’analisi multivariata, l’ostruzione end-bronchiale e il posizionamento dello stent erano associati a tassi di successo tecnico più elevati, mentre il punteggio della American Society of Anesthesiology (ASA) > 3, insufficienza renale, cancro polmonare primario, malattia del gambo principale sinistro e fistole trachea-esofagee erano associati a tassi di successo più bassi. I pazienti con la maggior dispnea e lo stato funzionale più basso hanno beneficiato di più. Di conseguenza, una delle conclusioni di questo studio è stata che ai pazienti con grave compromissione funzionale non deve essere negata la broncoscopia terapeutica in base al rischio percepito. Questo studio non è riuscito a identificare qualsiasi singola modalità ablativa e / o tipo di stent superiore a qualsiasi altro.

Complicazioni gravi come ascesso polmonare, empiema, emorragia e formazione di fistole (bronco-esofagea o trachea-esofagea) si verificano in ~ 10-15% dei pazienti con PO-AM . Questi possono causare una notevole morbilità e ritardi nella somministrazione della terapia antineoplastica che possono avere un impatto negativo sull’esito complessivo. Diversi rapporti recenti hanno documentato un aumento della frequenza di formazione di fistole trachea-esofagea in pazienti trattati con chemoradiazione e bevacizumab . La maggior parte di queste complicazioni richiede una sorta di intervento chirurgico oltre alla gestione medica specifica e alle cure di supporto. Nonostante queste misure, il risultato è spesso insoddisfacente .