Abstract
Achromobacter xylosoxidans, sottospecie denitrificans, è una verga gram-negativa recentemente implicata come causa emergente di infezione sia nelle popolazioni immunosoppresse che immunocompetenti. Pochi casi sono riportati in letteratura che coinvolgono più sistemi corporei. La diagnosi dipende dalle colture di campioni appropriati e la gestione di solito è mediante somministrazione di antibiotici appropriati (di solito agenti con attività antipseudomonal). Segnaliamo un raro caso di polmonite a causa di infezione con questo organismo, in un paziente con bronchiectasie preesistenti secondarie ad aspirazione cronica.
1. Introduzione
La sottospecie di Achromobacter xylosoxidans denitrificans è un bacillo gram-negativo recentemente emergente come agente eziologico dell’infezione . La specie Achromobacter ha molte sottospecie le più clinicamente importanti delle quali sono xylosoxidans e denitrificans . Ci sono segnalazioni infrequenti di infezioni con questo organismo che coinvolgono vari organi (Tabella 1). Sembra che uno stato immunitario disfunzionale e/o precedente danno strutturale gioca un ruolo nella patogenicità Achromobacter xylosoxidans, sottospecie denitrificans. Segnaliamo un raro caso di polmonite dovuta a questo organismo in una donna di 45 anni con bronchiectasie secondarie ad aspirazione ricorrente.
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2. Presentazione del caso
Si tratta di una donna bianca di 45 anni con storia medica passata di asma e malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) trattata con fundoplicazione Nissen in passato. Ha presentato alla nostra clinica con tosse cronica produttiva di espettorato verdastro. È migliorata con l’uso antibiotico precedente di levofloxacina in diverse occasioni, ma i suoi sintomi si ripresenterebbero non appena interrompe gli antibiotici. La radiografia del torace alla valutazione iniziale ha mostrato un infiltrato bilateralmente più pronunciato sul lobo inferiore destro. Una TAC del torace è stata ottenuta e ha confermato gli infiltrati e ha mostrato cambiamenti bronchiectatici bilateralmente nei lobi inferiori (Figura 1). Il suo schermo autoimmune è risultato negativo per l’artrite reumatoide e le sindromi di Sjogren, tuttavia le sue immunoglobuline erano elevate e la sua antitripsina alfa uno e l’immunoglobulina E (IgE) erano a livelli normali. Il suo test del cloruro di sudore era normale. L’aspirazione ricorrente cronica è stata sospettata e un monitor del PH esofageo insieme alla manometria esofagea ha confermato il nostro sospetto di aspirazione cronica secondaria a reflusso acido grave con punteggio DeMeester elevato. La broncoscopia è stata eseguita per escludere una malattia ostruttiva e per ottenere campioni per escludere la malattia micobatterica. Le colture sono tornate positive per la crescita pesante di un non fermentatore successivamente identificato come Achromobacter xylosoxidans, sottospecie denitrificans. Sono state valutate sensibilità e il batterio è risultato sensibile a levofloxacina, amikacina, cefepime, ceftazidima, gentamicina, meropenem, piperacillina/tazobactam, tobramicina e trimetoprim-sulfametossazolo. È risultato resistente ad aztreonam, cefotaxime e ciprofloxacina, con un periodo di incubazione di 5 giorni. Sono state avviate tecniche di clearance delle vie aeree con valvola a percussione e flutter e terapia broncodilatatrice con nebulizzatori salini ipertonici. È stata iniziata con un ciclo di 3 settimane di levofloxacina, ma i suoi sintomi si sono ripresentati un mese dopo aver interrotto l’antibiotico nonostante le tecniche di clearance delle vie aeree. È stata ricominciata con levofloxacina per altre due settimane con una buona risposta clinica e nessuna recidiva dei sintomi dopo un totale di 5 settimane di terapia antibiotica. È stata indirizzata per un intervento chirurgico per abolire la lesione in corso alle vie aeree e fermare l’insulto di aspirazione alle vie aeree.
3. Discussione
Achromobacter denitrificans è un aerobico, fermentatore nonglucosio bacillo gram-negativo e flagellato e mobile e produce acido da xilosio . Il genere Achromobacter ha più sottospecie: xylosoxidans, ruhlandii, piechaudii, denitrificans, spanius, insolito e marplatensis. Le sottospecie più clinicamente significative sono Achromobacter xylosoxidans e denitrificans . Può essere trovato in natura nel suolo e la sottospecie xylosoxidans ha un’affinità per le superfici acquatiche. Ci sono isolati più clinicamente significativi della sottospecie xylosoxidans rispetto ai denitrificans in termini di incidenza di infezione e varietà clinica. I rapporti sulle infezioni da Achromobacter denitrificans sono rari come agente patogeno emergente.
C’è una moltitudine di casi di infezione del sistema respiratorio a causa di Achromobacter xylosoxidans, sottospecie xylosoxidans ma non denitrificans . Il primo caso di polmonite riportato a causa di Acromobacter denitrificans è stato riportato dall’India in un impiegato maschio di 48 anni in una fabbrica chimica. È stato isolato dall’espettorato in due diverse occasioni senza altri isolati concomitanti. Era sensibile a meropenem, imipenem, piperacillina-tazobactam, ticarcillina, trimetoprim-sulfametossazolo e cefalosporine di terza generazione. È stato trattato con successo con due settimane di meropenem . Il nostro caso è ad oggi il secondo caso riportato di Achromobacter xylosoxidans sottospecie denitrificans. Altre infezioni riportate negli adulti includono meningite, endocardite, endocardite con ascesso della radice aortica, ascesso renale, peritonite correlata al catetere per dialisi peritoneale e infezione del sito di uscita (Tabella 1).
La diagnosi dipende dall’isolamento dell’organismo a seconda del sito dell’infezione. Finora, abbiamo riportato isolati da setto, pus, liquido peritoneale e liquido cerebrospinale (Tabella 1). L’identificazione può avvenire tramite metodi di coltura standard. Nel nostro caso i campioni di lavaggio broncoalveolare sono stati incubati in Agar di sangue(TSA con sangue di pecora al 5%) / piastra di Agar MacConkey utilizzando un sistema BioMérieux VITEK-2, incubato a 36-37 gradi Celsius.
La popolazione immunosoppressa è a più alto rischio di infezione a causa delle specie di acromobacter, tuttavia, come mostrato nella Tabella 1, la maggior parte dei pazienti non era stata apertamente immunocompromessa, ma potrebbe avere avuto condizioni predisponenti (malattia renale allo stadio terminale, presenza di cateteri, ecc.). Entrambi i casi con coinvolgimento del sistema respiratorio avevano uno sfondo di bronchiectasie. Il primo era molto probabilmente secondario alla tubercolosi mentre nel nostro caso è molto probabilmente secondario all’aspirazione ricorrente. Teorizziamo che il tessuto polmonare bronchiectatico danneggiato predisponesse all’infezione con questo organismo. Questo era stato illustrato in precedenza in quanto le specie di Acromobacter sono note per colonizzare e infettare i pazienti con fibrosi cistica . Negli altri casi riportati (Tabella 1), possiamo notare che erano stati presenti danni strutturali e/o corpi estranei: traumi precedenti, valvola protesica, catetere per dialisi peritoneale e calcoli renali. La patogenicità delle specie di acromobacter è stata precedentemente studiata con capacità dimostrata di formare biofilm e motilità (tramite pili e flagelli) che possono potenziare le infezioni nell’impostazione di danni strutturali e dispositivi.
La gestione dipende dalla somministrazione di agenti antibatterici appropriati, tuttavia la durata del trattamento non è esattamente definita a causa della mancanza di linee guida specifiche al riguardo. I casi riportati finora (Tabella 1) sono stati gestiti con regimi diversi, ma la risposta più palpabile è stata quella ai carbapenemi con durate comprese tra 2 e 14 settimane (Tabella 1). La sensibilità degli isolati è descritta di seguito nella Tabella 1, ma le specie di Achromobacter erano storicamente reattive agli agenti antipseudomonal con vari tassi di successo a seconda del sito di infezione e della complessità dei casi. Il nostro paziente è stato curato dopo 5 settimane di terapia orale con levofloxacina (dopo un fallimento iniziale dopo tre settimane). Il risultato è generalmente eccellente con la clearance dell’infezione.
4. Conclusione
Le cause rare di polmonite dovrebbero essere studiate poiché un rilevamento appropriato può facilitare un’accurata gestione antibatterica. Teorizziamo che il danno strutturale (bronchiectasie secondarie all’aspirazione cronica) gioca un ruolo nella patogenesi della polmonite nel nostro paziente. La gestione combinata con antibiotici e tecniche di clearance delle vie aeree ha portato a un risultato eccellente.
Conflitti di interesse
Gli autori non hanno conflitti di interesse o informazioni finanziarie da annunciare.