Accreditamento Canada organizzative necessarie pratica
Accreditamento Canada è un’organizzazione nazionale che stabilisce ospedale norme di sicurezza. Le pratiche organizzative richieste (ROPS) sono considerate critiche per la sicurezza e gli ospedali devono rispettare o perdere l’accreditamento. In 2011, Accreditation Canada ha istituito un ROP che richiede agli ospedali di identificare e fornire profilassi ai pazienti adulti ammessi a rischio elevato di TEV. Data la mancanza di chiarezza su quali pazienti beneficiano della profilassi, gli ospedali canadesi avevano bisogno di una direzione. Di conseguenza, un “Getting Started Kit” è stato sviluppato da ” Safer Healthcare Now!”un auto-descritto” programma di punta del Canadian Patient Safety Institute e un programma nazionale a sostegno delle organizzazioni sanitarie canadesi per migliorare la sicurezza attraverso l’uso di metodi di miglioramento della qualità e l’integrazione delle prove nella pratica” . Una “risorsa gratuita progettata per aiutare (gli ospedali) a implementare interventi nella (loro) organizzazione contains il kit introduttivo contiene informazioni cliniche, informazioni sulla scienza del miglioramento e tutto ciò che (gli ospedali) devono sapere per iniziare a utilizzare l’intervento” .
Il kit Introduttivo ha lo stesso primo autore di AT8. Anche sulla base di studi che hanno esaminato la TVP asintomatica, riporta incidenze del 10-40% per i pazienti medici e del 15-80% per i pazienti chirurgici e traumatologici (Tabella 1). Per un clinico esperto, questi numeri sono sorprendentemente discordanti dalla pratica clinica. Sebbene gli autori affermino: “(Tabella 1) elenca l’incidenza della TVP per vari gruppi di pazienti ospedalizzati se non viene somministrata alcuna profilassi e viene eseguito lo screening per la TVP asintomatica”, concludono” sulla base dei tassi significativi e noti di TEV e delle sue conseguenze acute ea lungo termine, si può vedere che quasi tutti i pazienti ospedalizzati dovrebbero ricevere tromboprofilassi”.
Questa conclusione è altamente fuorviante. Pochi pazienti con TVP asintomatica sviluppano TEV clinica e l’incidenza della TVP clinica è di un ordine di grandezza inferiore all’incidenza della TVP asintomatica . Nell’ampia meta-analisi di pazienti chirurgici generali a cui si fa riferimento in AT9 (n = 5400), il rischio basale di TEV clinica senza eparina era dello 0,89% . Il rischio aggregato di TVP sintomatica in un’altra ampia meta-analisi di pazienti chirurgici misti è stato dello 0,6%. In uno studio di coorte retrospettivo utilizzato per convalidare un sistema di valutazione del rischio chirurgico (N = 8216), il rischio basale era dello 0,28% per i pazienti a rischio moderato e dello 0,9% per i pazienti ad alto rischio . L’incidenza di TEV sintomatica nei pazienti chirurgici è inferiore a un decimo di quella della TVP asintomatica. Negli studi randomizzati di LMWH in più di 25.000 pazienti medici e con ictus, l’incidenza di TVP sintomatica ed embolo polmonare con placebo è stata inferiore all ‘ 1% ciascuno e grandi studi randomizzati non hanno mostrato alcun beneficio netto della profilassi LMWH .
Tuttavia, nessuno di questi è menzionato nel kit Introduttivo. Allarmante, l’albero decisionale tromboprofilassi preferito è uno di ‘opt out’ (Fig. 1). Ad eccezione dei pazienti che sanguinano attivamente o ad alto rischio di sanguinamento, consiglia a tutti i pazienti di ricevere LMWH a meno che non siano completamente mobili e ricoverati per meno di 2 giorni. Senza fornire dati, il rischio di sanguinamento è respinto: “Dati abbondanti da meta-analisi e studi randomizzati in cieco, controllati con placebo hanno dimostrato che il sanguinamento clinicamente importante secondario alla profilassi con LDUH o LMWH è un evento raro”. Infatti, la profilassi LMWH provoca significativi aumenti di emorragia, che per molti pazienti ospedalizzati probabilmente equivale o supera il rischio di TEV prevenuta.
Albero decisionale preferito “opt-out” per la profilassi del TEV. (dal VTE Getting Started Kit, Istituto per la sicurezza dei pazienti del Canada; open source)
Incidenza di TEV e rischio di sanguinamento con LMWH dopo intervento chirurgico
Il sistema di punteggio Caprini viene utilizzato per identificare i pazienti ad aumentato rischio postoperatorio di TEV . Il suo foglio di punteggio dichiara incidenze asintomatiche di TEV del 10-80% dagli studi di screening e raccomanda la chemioprofilassi in pazienti con un punteggio di 2 (“rischio moderato”) o superiore. È stato dimostrato che il punteggio Caprini predice quali pazienti sperimenteranno TEV; tuttavia, nel più ampio studio di validazione, il rischio di TEV sintomatico era inferiore all ‘ 1% nei pazienti con chirurgia generale, vascolare e urologica “moderata” e “ad alto rischio”. La maggior parte dei pazienti di otorinolaringoiatria, ginecologia e chirurgia plastica ha anche un rischio di TEV sintomatico inferiore all ‘ 1% – un’entità del rischio sostanzialmente inferiore alla soglia del 3% ritenuta necessaria per giustificare la chemioprofilassi in AT9 . Anche nei pazienti chirurgici generali “a più alto rischio”, il rischio di TEV era solo del 2% . Al contrario, quasi tutti i pazienti che richiedono una terapia intensiva chirurgica hanno un rischio di TEV superiore al 3%, giustificando la chemio-profilassi .
Affinché uno strumento di valutazione del rischio sia pratico, deve essere semplice . Il punteggio Caprini ha 35 fattori di rischio ed è poco maneggevole da somministrare. Uno strumento di valutazione del rischio più semplice è molto promettente . Riconoscendo che il rischio di emorragia da LMWH non è insignificante, i suoi autori consigliano che la ricerca futura dovrebbe fornire ” dati sulla risposta stratificata di rischio alla profilassi fianco a fianco con i dati stratificati di rischio sulle complicanze emorragiche.”La meta-analisi di studi randomizzati a cui si fa riferimento in AT9 ha incluso 5400 pazienti chirurgici generali trattati con LMWH o placebo . Rispetto al placebo, LMWH ha ridotto il rischio assoluto di TEV clinica dello 0,68%, ottenendo un numero necessario per il trattamento (NNT) di 147. Tuttavia, LMWH ha aumentato le emorragie importanti e l’emorragia che richiede la trasfusione dagli aumenti assoluti di rischio (ARI) di 1,5% e di 3,8%, rendenti i numeri stati necessari nuocere (NNH) di 67 e 26 – più bassi del NNT. Più pazienti hanno avuto sanguinamento causato da LMWH che VTE evitato: per ogni TEV prevenuta, due pazienti hanno avuto un’emorragia maggiore e sette hanno ricevuto una trasfusione. Questi dati supportano la raccomandazione AT9 secondo cui il rischio di TEV post-operatorio dovrebbe essere almeno del 3% per giustificare LMWH .
Lo scetticismo dei chirurghi ortopedici nei confronti della tromboprofilassi ad alta potenza è degno di nota. L’aumento delle complicanze della ferita e delle articolazioni ha richiesto una revisione critica precoce delle prove e raccomandazioni più caute . L’anticoagulazione di potenza più breve e più bassa è ora considerata adeguata dopo la sostituzione totale dell’articolazione, con ASA 81 mg al giorno trovato per essere non inferiore a rivaroxaban oltre i primi 5 giorni .
VTE e rischio di sanguinamento con LMWH in pazienti medici
AT9 raccomanda LMWH in pazienti medici ospedalizzati in modo acuto secondo il punteggio di previsione di Padova . Questo strumento di valutazione del rischio divide i pazienti in gruppi a basso e alto rischio in base a 11 fattori di rischio. Il suo studio di validazione ha dimostrato la TEV clinica nell ‘ 11% dei pazienti con un punteggio di 4 o superiore e 0.3% nei pazienti con un punteggio inferiore a 4 – un notevole hazard ratio di 32 per un fenomeno complesso . Quaranta per cento di tutti i pazienti sono stati ritenuti “ad alto rischio.”Novantasette per cento di coloro che hanno sviluppato TEV aveva almeno uno dei quattro principali fattori di rischio comuni: storia precedente di TEV; cancro attivo; trombofilia nota; o riposo a letto per almeno tre giorni.
Lo studio non è stato randomizzato e i medici non erano a conoscenza delle valutazioni del rischio di TEV dei loro pazienti. La somministrazione della profilassi è stata lasciata al giudizio clinico. Meno del 40% dei pazienti ad alto rischio ha ricevuto tromboprofilassi adeguata. Gli autori affermano che “la randomizzazione sarebbe stata immorale;” eppure se i pazienti fossero stati randomizzati, un pieno 50% avrebbe ricevuto LMWH. Concludono “la mancanza di randomizzazione di pazienti ad alto rischio per ricevere tromboprofilassi o meno preclude un corretto confronto tra i due gruppi di studio … La validità del punteggio di predizione di Padova richiede un’adeguata conferma e validazione da altri grandi studi prospettici.”Ulteriori studi di validazione non sono stati pubblicati.
Il punteggio di previsione di Padova fornisce una modesta evidenza osservazionale che i pazienti medici con quattro fattori di rischio riconosciuti “molto alti” dovrebbero ricevere LMWH. Tuttavia, questi fattori erano presenti in una minoranza di pazienti e la proporzione può essere inferiore in un ambiente ospedaliero generale. Studi randomizzati molto più ampi dimostrano un rischio basale di TEV pari o inferiore all ‘ 1% nei pazienti di medicina generale e un impatto minimo o nullo di LMWH sull’incidenza di TEV clinica . Questo è simile all’entità del rischio dopo l’artroscopia ambulatoriale del ginocchio, per la quale LMWH non è raccomandato . L’eccesso di rischio di sanguinamento grave nei pazienti medici è fino allo 0,5%. Né lo strumento di predizione di Padova né gli studi randomizzati supportano i protocolli VTE liberali per i pazienti medici o la conclusione che “quasi tutti i pazienti ospedalizzati dovrebbero ricevere la profilassi trombotica” .
VTE e rischio di sanguinamento con LMWH postpartum
Mancano prove per la profilassi LMWH nelle donne postpartum . Nonostante gli sforzi per basare AT9 su studi di TEV clinico piuttosto che asintomatico, la porzione ostetrica è stata trascurata . Tratte da un’analisi decisionale basata su studi di screening, le stime del rischio di TVP dopo taglio cesareo (CS) sono dieci volte superiori all’incidenza della TVP clinica . Il rischio postpartum non viene corretto per il breve periodo durante il quale viene somministrato LMWH e i rischi di LMWH sono stati trascurati. LMWH è raccomandato nelle donne con fattori di rischio comuni in cui il rischio di TEV clinica è inferiore allo 0,1% durante la prima settimana postpartum. Dando LMWH per una settimana dopo il tipico CS, l’NNT per prevenire un VTE è 4000 . Circa l ‘ 1% delle TEV ostetriche sono PE fatali, producendo un NNT per prevenire una morte PE di 400.000.
Le organizzazioni ostetriche del Regno Unito, Canada, Svezia, Australia e Nuova Zelanda hanno sviluppato linee guida non convalidate basate su fattori di rischio presi da studi di caso-controllo, con poca attenzione all’entità del rischio . Le stime di absolute risk Reduction (ARR), NNT, ARI e NNH sono carenti. Fatta eccezione per le donne con una precedente storia di TEV o trombofilia nota, non vi è evidenza osservazionale o sperimentale che la profilassi LMWH riduca TEV dopo CS, anche nelle donne ad “alto rischio”.
Tuttavia, LMWH dopo CS è associato ad una maggiore separazione della ferita e re-ospedalizzazione per complicanze della ferita, con ARI rispettivamente del 3,8% e dell ‘ 1,3% (NNH = 26 e 77) . Poiché il NNT per prevenire un VTE dopo CS tipico è di circa 4000, alcune donne 50 possono sperimentare complicazioni della ferita da LMWH per ogni VTE prevenuta. Il rischio di emorragia grave da LMWH nei pazienti postpartum è sconosciuto. Dopo CS, AT9 suggerisce un ulteriore rischio del 2% di “sanguinamento maggiore” definito come “che porta alla morte, trasfusione, reintervento o interruzione della terapia (eparina)”. In realtà, le donne che partoriscono sono più giovani e più sane della maggior parte dei pazienti chirurgici, quindi il rischio è probabilmente inferiore. Tuttavia, se il rischio fosse solo un decimo della stima ACCP (0,2%), l’NNH sarebbe 500 e circa otto donne avrebbero avuto gravi emorragie da LMWH per ogni VTE prevenuta .
Canadian and international hospital VTE guidelines
In risposta all’accreditamento ROP del Canada, la maggior parte degli ospedali canadesi ha implementato le linee guida VTE basate sul kit introduttivo. Da un campione di convenienza di protocolli VTE, procedure e fogli di ordine da 12 ospedali da 9 province e territori, tutti tranne uno raccomandano LMWH liberale per la maggior parte dei pazienti ricoverati in ospedale (file aggiuntivo 1). Simile al Getting Started Kit, molti raccomandano LMWH per tutti i pazienti con un ‘opt out’ per esclusioni molto limitate (file aggiuntivo 2). Il resto ha adottato sistemi di valutazione del rischio non convalidati contenenti dozzine di fattori clinici, con una soglia bassa per il trattamento (file aggiuntivo 3). Tutti tranne uno mancano stime dell’entità del beneficio o del danno che i pazienti potrebbero manifestare dalla profilassi LMWH.
Le linee guida VTE per i pazienti ospedalizzati del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Regno Unito raccomandano un approccio simile . Per i pazienti medici e chirurgici, un link a un dipartimento del Regno Unito. di Salute VTE strumento di valutazione del rischio è fornito: “Qualsiasi segno di spunta per il rischio di trombosi dovrebbe indurre tromboprofilassi secondo le linee guida NICE risk (a meno che) il rischio di sanguinamento sia sufficiente a precludere un intervento farmacologico”. Per i pazienti ostetrici, si raccomanda la linea guida RCOG non convalidata .
La linea guida dell’Agenzia statunitense per la ricerca e la qualità sanitaria (AHRQ): Prevenire il tromboembolismo venoso acquisito in ospedale si basa su AT8. La prima edizione del 2008 è simile al kit introduttivo . La 2a edizione (2016) continua a raccomandare “model il modello qualitativo più utilizzato negli Stati Uniti, il modello dell’Università della California San Diego derived derivato direttamente dalle tabelle della linea guida AT8” . Tutti i pazienti si qualificano per l’eparina a meno che non siano completamente mobili e rimangano in ospedale per meno di 48 h. Rispetto a sistemi di punteggio più complicati, impopolari e individualizzati, “questo modello di valutazione del rischio è stato considerato intuitivo e facile da usare.”
Conflitti di interesse
Le prime linee guida ACCP hanno alimentato l’entusiasmo mondiale per la prevenzione delle TEV e portato a raccomandazioni per la profilassi LMWH liberale nei pazienti ospedalizzati. In AT8 e linee guida basate su di esso, la maggior parte dei pazienti ospedalizzati qualificati per LMWH . Il primo autore di AT8 diffusi”, che ha ricevuto fondi concessi dal Canadian Institute for Health Research, Sanofi-Aventis, e Pfizer … consulente tasse da Bayer, Eisai, Glaxo Smith Kline, Lilly, Merck, Pfizer, Roche e Sanofi-Aventis, insieme con l’altoparlante dell’onorario da Bayer, Calea, Orici, Pfizer e Sanofi-Aventis” . Sanofi-Aventis, Pfizer, Bayer, GlaxoSmithKline, Lilly e Merck producono (d) gli anticoagulanti enoxaparina, dalteparina, rivaroxaban, nadroparina, fondaparinux ed eparina non frazionata.
Il coinvolgimento di questo autore è stato limitato da AT9 a causa di conflitti di interesse finanziari e intellettuali; tuttavia, è il primo autore del Getting Started Kit e rimane il consulente principale per Accreditation Canada per quanto riguarda VTE. Pubblicato tre mesi dopo AT9, il kit introduttivo presenta dati di screening asintomatici che esagerano il beneficio di LMWH. Tuttavia, fa riferimento sia a AT8 che a AT9, indicando che l’autore era a conoscenza della conclusione ampiamente accettata che la maggior parte della TVP asintomatica è clinicamente irrilevante. Questa conclusione non è menzionata nel kit introduttivo. Il Kit è stato in parte finanziato da una ” borsa di studio senza restrizioni da Pfizer.”Non contiene una dichiarazione di conflitto di interessi.
I conflitti di interesse hanno afflitto le linee guida per anni . Con AT9, l’ACCP ha compiuto uno sforzo senza precedenti per affrontare i conflitti di interesse, sostituendo quasi completamente la paternità . La presenza di un conflitto di interessi non significa necessariamente che le conclusioni degli autori siano di parte; tuttavia, la divulgazione trasparente consente agli editori, ai comitati di orientamento, ai medici e ai pazienti di valutare potenziali pregiudizi e adattare le loro decisioni di conseguenza. Notevoli differenze nelle raccomandazioni di AT8 e AT9 parallelamente a una notevole differenza nei conflitti di interesse degli autori. Sei dei sette autori di AT8 hanno dichiarato relazioni finanziarie a più società che producono farmaci antitrombotici. Al contrario, uno dei cinque autori di AT9 ha dichiarato qualsiasi relazione finanziaria.
I problemi sorgono “non solo da (autori) finanziari, ma ugualmente o forse più importante, il loro conflitto di interessi intellettuale” . Nell’entusiasmo dei professionisti e dei ricercatori per aiutare i pazienti, c’è una tendenza a credere che le nostre raccomandazioni e azioni siano benefiche. Quando l’evidenza mette in discussione le conclusioni precedenti, una rivalutazione oggettiva può essere difficile, forse a maggior ragione quando si tratta di carriere di ricerca e consulenza commerciale.
Evidence-based medicine
L’entusiasmo per le nuove cure è uno stimolo essenziale per l’innovazione in medicina e ha guidato le linee guida VTE. Tuttavia, molte nuove terapie adottate senza un’adeguata valutazione sono state successivamente trovate prive di beneficio o addirittura di danno per i pazienti. Sebbene tutti i pazienti ospedalizzati siano a rischio di TEV clinica, per la maggior parte, l’entità del rischio e la nostra capacità di prevenirlo sono state esagerate. TVP asintomatica non è un risultato surrogato significativo per VTE clinica, e il rischio di LMWH è stato trascurato.
Quarant’anni fa, Archie Cochrane sfidò la professione medica a criticare i nuovi trattamenti e a valutarli attentamente prima dell’adozione diffusa . La medicina basata sull’evidenza è stata la nostra risposta collettiva . La medicina basata sull’evidenza intende bilanciare prove di alta qualità con i valori dei pazienti e le competenze cliniche per ottenere risultati ottimali . Fondamentale per questo sforzo è la stima delle grandezze assolute di beneficio e danno: ARR, ARI, NNT e NNH per la prevenzione del TEV con LMWH in pazienti medici, chirurgici e postpartum.
Gli studi randomizzati controllati (RCT) sono il gold standard accettato per misurare i benefici e i danni derivanti dalla terapia medica. Dato che l’incidenza di TEV clinica nella maggior parte dei pazienti ospedalizzati è piccola, gli studi devono essere grandi per avere il potere di rilevare i benefici di LMWH. La logistica è scoraggiante; tuttavia, l’imperativo è grande. Per la maggior parte dei pazienti ospedalizzati, un basso rischio basale di TEV significa una maggiore probabilità che i danni da LMWH superino i benefici. Un grande NNT significa anche costi elevati per pochi benefici. Per queste ragioni, il Dott. Cochrane ha consigliato che i benefici delle terapie siano dimostrati in RCT adeguatamente alimentati prima della loro diffusione .