Jamie McCallum ha avuto due bambini culatta – e due esperienze di nascita completamente diverse. Con il primo, non le è stata data la scelta di provare una nascita vaginale podalica perché il suo bambino era footling – con un piede in giù, invece di bum down – che è una variazione a più alto rischio di nascite podaliche. Invece, ha avuto un taglio cesareo, un’esperienza che descrive come traumatica. “Ero una persona di nascita a casa”, dice. “Non c’era modo volevo essere in chirurgia maggiore solo per avere un bambino. Sembrava pericoloso, e mia madre aveva avuto due orribili, terrificanti esperienze con i cesarei.”
Il suo prossimo bambino era anche culatta, ma in una posizione migliore – e Brignell ha avuto la fortuna di avere l’ostetrica di Ottawa Betty-Anne Daviss, specializzata in nascite podaliche, come fornitore di cure.
Daviss ha esaminato le prove relative alle nascite vaginali con McCallum, lasciandola fiduciosa che questo bambino potesse essere partorito per via vaginale. “Mi sentivo come se un parto vaginale fosse più sicuro, per me e per il bambino, di un cesareo pianificato o non pianificato, e mio marito si sentiva allo stesso modo. Ma penso che il resto delle nostre famiglie e amici pensassero che fossi pazzo. I miei genitori erano davvero preoccupati-davvero non capivano perché avrei preso quello che pensavano fosse un tale rischio. Ma mi sentivo come le probabilità erano a nostro favore a causa della sua posizione, a causa della competenza del nostro fornitore di assistenza, e perché i miei lavori precedenti erano veloci.”
Circa il 4 per cento dei bambini in Canada sarà culatta a termine. Per anni, avere un bambino culatta significava un cesareo automatico, ma al giorno d’oggi, i pazienti hanno maggiori probabilità di avere entrambe le opzioni presentate a loro, come lo erano a McCallum. È una decisione difficile, perché anche ora “rimane incertezza se la nascita vaginale pianificata o il taglio cesareo pianificato siano l’approccio migliore”, afferma Justus Hofmeyr, autore di una recensione Cochrane del 2015 sulla questione. A complicare ulteriormente le cose è che, poiché ci sono così pochi fornitori qualificati per eseguire un parto vaginale per neonati podalici, è comune per le donne che scelgono quell’opzione di avere comunque un cesareo.
Il termine Prova podalica cambia tutto
Nel 2000 è uscito il primo grande studio controllato randomizzato sulla nascita vaginale podalica. Lo studio, guidato dalla canadese Mary Hannah, ha confrontato i bambini culatta a termine nei paesi 26 che sono stati consegnati da un cesareo pianificato con quelli nati con una prova del travaglio-dove le madri hanno iniziato il travaglio, indipendentemente dal fatto che si sia concluso con un cesareo o in parto vaginale. Lo studio ha esaminato le morti infantili e la morbilità grave, che include una lunga lista di complicazioni, come lesioni del midollo spinale, convulsioni o ammissione a una terapia intensiva neonatale per più di quattro giorni. Ha anche esaminato le morti e la grave morbilità nelle madri.
I risultati sono stati così drammatici che la sperimentazione è stata interrotta in anticipo: l ‘ 1,6% dei bambini nati da parto cesareo è morto o ha avuto una grave morbilità, e il 5,1% dei bambini nati attraverso una prova di lavoro ha fatto. Lo studio ha incluso i dati provenienti da entrambi i paesi ad alto e basso reddito, che alcuni sostengono rende i risultati meno applicabili al Canada. Ma Hofmeyr sottolinea che anche quando si analizzano i dati per i soli paesi ad alto reddito, si vedono ancora tassi di morte un po ‘ più alti e gravi morbilità nei bambini con parto vaginale pianificato.
Lo studio ha avuto un impatto enorme quasi immediatamente. “Il termine Prova podalica ha praticamente ucciso le consegne podaliche in Nord America”, afferma Howard Berger, responsabile della medicina fetale materna e dell’ecografia ostetrica al St Michael’s Hospital di Toronto. “Il numero di consegne culatta vaginale in Canada erano costanti, e poi la carta è venuto fuori, e il mese successivo, non c’erano quasi nessuno.”
Ulteriori ricerche confondono le acque
Tuttavia, quando i ricercatori del Term Breech Trial hanno rivalutato i bambini provenienti da paesi ad alto reddito due anni dopo, i rischi derivanti dalle nascite vaginali di culatta sembravano scomparire completamente: il 3,1% dei bambini nati da un taglio cesareo pianificato è morto o ha avuto gravi disturbi neurologici, mentre il 2,8% di quelli nati Ma i ricercatori hanno intuito che era perché poiché la maggior parte dei neonati che hanno una grave morbilità si riprendono e si sviluppano normalmente, il loro studio non era abbastanza grande da catturare nient’altro che aumenti molto grandi della morbilità. Traduzione: ci potrebbe essere stato un effetto minore, ma questo studio non era abbastanza grande per vederlo.
Daviss dice di essere rimasta sorpresa che questo studio di follow – up non abbia cambiato più la pratica. “Ho pensato che fosse davvero interessante che quando i dati del 2000 sono usciti suggerendo che le sezioni C pianificate erano le migliori, il mondo intero cambia , ma non appena si scopre che c’è un’altra storia, non abbiamo avuto la stessa risposta schiacciante”, dice. Crede che il follow-up del 2004 rappresenti la linea di fondo delle nascite podaliche – “che la maggior parte di quella morbilità è a breve termine”-che si adatta anche alla sua esperienza personale come ostetrica.
Poi, nel 2006, lo studio Premoda, uno studio osservazionale su più di 8.000 donne in Francia e Belgio, non ha trovato alcuna differenza nei tassi di malattie gravi o decessi tra i neonati podalici partoriti dalla prova del lavoro e quelli consegnati dal taglio cesareo. Questo è spesso usato come una confutazione contro il TBT, in quanto sembra dimostrare che i casi ben selezionati fatti nei paesi ad alto reddito sono sicuri.
Berger vede questo come semplicemente mostrando che il TBT ha limitazioni-e mette in guardia contro la valutazione di studi di coorte ugualmente con studi randomizzati controllati. “Come ogni prova, ci sono limitazioni al termine Prova podalica, e non si può semplicemente estrapolare da quello per dire che tutte le consegne vaginali non dovrebbero essere fatte”, dice. “Quello che puoi imparare da questi altri studi è che sì, le nascite vaginali possono essere molto sicure. La mia opinione su questo è che è possibile fare un parto vaginale in modo sicuro, purché siano soddisfatti determinati criteri.”
Jon Barrett, uno degli autori del termine Culatta Trial e capo divisione della medicina materna e fetale al Sunnybrook Health Science Centre, trae conclusioni simili. “La mia opinione è che ci sono alcuni difetti nel termine culatta – come ci sono in ogni prova – e quelli probabilmente significano che l’entità degli effetti avversi delle nascite vaginali podaliche pianificate non era così grande come è stato suggerito. La verità è che il rischio di una consegna culatta vaginale è da qualche parte tra il TBT e altri studi il trial Premoda, e non siamo sicuri della grandezza”, dice.
Indica invece uno studio sulla popolazione condotto nei Paesi Bassi, che ha rilevato che negli anni successivi alla pubblicazione del Termine Culatta, gli ospedali che hanno cambiato la loro politica in C-sections pianificati hanno avuto un calo del numero di bambini morti, mentre gli ospedali che hanno continuato con una politica di avere nascite vaginali come opzione non hanno visto cambiare i loro tassi.
Più vicino a casa, uno studio del 2015 ha esaminato oltre 52.000 nascite canadesi (escluso il Quebec) dal 2003 al 2011. Ha scoperto che per i bambini a termine, i tassi di morte e malattia grave nei neonati erano 3.6 volte superiore nella prova delle consegne del lavoro che nei C-sections pianificati. Ciò significa che per ogni 41 consegne culatta vaginale, un bambino sarebbe danneggiato.
L’autore principale Janet Lyons ha dichiarato di aver fatto lo studio perché ritenevano che “dopo lo studio Premoda, la consegna podalica veniva considerata casualmente.”Sospetta che una scarsa selezione dei casi potrebbe spiegare i risultati più poveri nelle consegne vaginali di culatta. “Penso che nel complesso, è solo una consegna più rischiosa”, dice. “Ma penso che se questo riflettesse una migliore selezione di donne che erano buone candidate, i numeri potrebbero essere molto diversi.”
Scegliere con attenzione: le giuste circostanze per la nascita vaginale podalica
Quindi cosa rende una donna un buon candidato per la nascita vaginale podalica? Considerazioni includono guardando il peso alla nascita stimato, le dimensioni della testa del bambino, se il suo un bambino o multipli, e se la donna ha già avuto un bambino vaginale e ha un “bacino provata.”
Buona cura comprende anche tappatura la quantità di tempo la donna può essere in travaglio, e prontamente il passaggio a un cesareo, se necessario. Ciò aiuta a evitare complicazioni che possono insorgere durante il parto, come il prolasso del cavo o la testa del bambino bloccata nel canale del parto.
Se le donne sono classificate come buone candidate per un parto culatta vaginale, dipende davvero da loro se vogliono scegliere di provarlo o prenotare un cesareo. La maggior parte delle donne sceglie un cesareo, dice Berger. Questo è principalmente per paura per il loro bambino. “Quando descrivo cosa succede quando va storto’s è quello che fa”, dice.
Ma altri per provare un parto vaginale. “Alcune di queste donne stanno pianificando nascite in casa, improvvisamente scoprono di essere podaliche, e poi gli viene detto oh scusa, normalmente viene fatto con il cesareo”, dice Daviss. “Dicono quasi sempre, beh, posso provarlo vaginalmente?”
Sfortunatamente, alcune di quelle donne non avranno accesso a un fornitore con abbastanza esperienza pratica per fare un parto vaginale. Berger dice che anche se i suoi pazienti decidono di fare un parto vaginale culatta, non è raro per loro di arrivare in ospedale, scoprire che l’ostetrico di guardia non è esperto con esso, e optare per un cesareo, invece.
Questo perché dal momento che il passaggio verso C-sezioni nel 2000, molti medici hanno perso la loro esperienza facendo vaginale culatta consegna – quello che alcuni descrivono come il “deskilling” di ostetrici.
Le ostetriche e i medici di famiglia hanno ancora meno probabilità di avere l’esperienza necessaria. E anche le ostetriche esperte, come Daviss, sono anche obbligate a trasferire le cure a un ostetrico in tutti gli ospedali del Canada, tranne che nell’ospedale Montfort di Ottawa, dove Davis ha privilegi.
Al contrario, quando fa le consegne all’ospedale di Ottawa, Daviss può rimanere nella stanza e fare la consegna, ma l’OB è tecnicamente responsabile. “Diventa problematico per me che quando sono in un ospedale dove il medico che fa la consegna non ha l’esperienza, non è sicuro di cosa fare o si imbatte in problemi, che mi viene impedito di dirigere la consegna invece di prevenire un cattivo risultato”, ha detto Daviss.
Barrett lo vede in modo diverso. “C’è una mossa da parte della professione ostetrica per fare nascite podaliche, gemelli e persino parti cesarei assistiti”, dice. “Personalmente, penso che l’ostetrica sia più adatta per la nascita a basso rischio e calzoni e gemelli non sono a basso rischio. Questa è ostetricia ad alto rischio, e penso che le ostetriche non siano le più adatte, allo stesso modo in cui direi che non dovrebbe essere fatto da un medico di famiglia.”Fa notare che in situazioni in cui non c’è OB disponibile, potrebbe essere appropriato.
Questo è un argomento delicato, perché ci sono state guerre di tappeto erboso intorno ad altri trasferimenti obbligatori di cure per interventi più minori, come indurre un bambino a testa in giù. “I nostri organismi di regolamentazione dovrebbero essere il luogo appropriato per dirci quale sia la nostra portata pratica; non dovrebbe essere compito dei singoli ospedali limitarlo”, afferma Elizabeth Brandeis, presidente dell’Associazione delle ostetriche dell’Ontario. Detto questo, sente che la nascita podalica è unica, a causa del numero limitato di ostetriche che hanno l’esperienza per farlo. “Idealmente”, dice, ” riceveremmo un tutoraggio da quegli ostetrici che sono più esperti, per aiutarci a sviluppare quella capacità in futuro.”
Questo problema di trasferimento delle cure è stato fondamentale per Jamie McCallum, la madre con due bambini culatte. Inizialmente ha spinto per un parto a casa prima che Daviss la convincesse ad andare all’ospedale di Montfort, spiegando che avrebbe potuto mantenere il controllo per tutta la nascita.
Alla fine, è proprio quello che è successo – dopo aver lavorato a casa per un giorno, McCallum è andato in ospedale alle 2:30 del mattino, e ha partorito facilmente due ore dopo con Daviss. Era proprio quello che voleva. “È stato fantastico”, dice. “Sono state le sette ore più fantastiche di tutta la mia vita.”