Riconoscimento, prevenzione e gestione della ritenzione dell’espettorato

Cause di ritenzione dell’espettorato

L’efficace rimozione delle secrezioni dal tratto respiratorio dipende da due fattori chiave: il sistema di trasporto mucociliare e la capacità di tossire (vedi p63).

Le persone che fumano e quelle con condizioni associate alla produzione di muco in eccesso – come la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), bronchiectasie e fibrosi cistica – sono a rischio di sviluppare ritenzione di espettorato, specialmente durante le esacerbazioni acute della loro malattia. Durante le esacerbazioni l’espettorato può diventare sia più abbondante che più viscoso e quindi più difficile da espettorare. La forza e l’efficacia della tosse possono essere ridotte a causa del dolore (specialmente dopo l’intervento chirurgico), debolezza fisica, affaticamento, scarsa tecnica di tosse e secchezza delle fauci (Hough, 1992). Pertanto, i pazienti sottoposti a intervento chirurgico con una storia di fumo e / o malattia polmonare cronica possono essere particolarmente vulnerabili allo sviluppo di ritenzione dell’espettorato.

Riconoscimento della ritenzione dell’espettorato

I segni clinici della ritenzione dell’espettorato sono distress respiratorio con respirazioni rapide, superficiali e spumeggianti (Matthews e Hopkinson, 1984). Dovrebbe essere sospettata in pazienti in cui uno qualsiasi dei seguenti segni:

– Crepitii nei polmoni sentito attraverso uno stetoscopio;

– Sospettosamente silenzioso respiro suoni;

– Il paziente dice “c’è qualcosa nel mio petto”, specialmente se c’è una storia di malattia polmonare, recente intervento chirurgico, o se il paziente è disidratato (Hough, 1992).

È inoltre necessario distinguere tra edema polmonare e ritenzione di espettorato (Tabella 1).

Tipi di ritenzione dell’espettorato

Fase compensata – Nella fase iniziale della ritenzione dell’espettorato i pazienti compensano la perdita della funzione respiratoria causata dalle secrezioni trattenute aumentando la frequenza respiratoria. Il colore della pelle del paziente e i gas del sangue arterioso possono apparire stabili, specialmente se viene prescritto ossigeno supplementare, e qualsiasi successivo aumento dei livelli di ritenzione dell’espettorato e potenziale progressione verso la polmonite può non essere riconosciuto. Se non trattato, il paziente diventa sempre più esausto con l’aumento dell’ipossia (bassi livelli di ossigeno nei tessuti), ipercapnia (aumento dei livelli di anidride carbonica nel sangue arterioso e nei tessuti) e un ridotto livello di coscienza che si trasforma nella fase scompensata.

Fase scompensata-Questa è caratterizzata da sonnolenza crescente, cianosi, tachicardia, sudorazione e respirazione udibile e frizzante (Bonde et al, 2002a). È necessario un intervento urgente poiché la ritenzione delle secrezioni nelle principali vie aeree può portare all’ostruzione del tratto broncopolmonare e all’atelettasia (collasso del tessuto polmonare). Il mancato trattamento della condizione può portare a smistamento polmonare, polmonite, sepsi sistemica, ipossia, insufficienza respiratoria e esacerbazione di ischemia cerebrale e cardiaca (Bonde et al, 2002b).

Prevenire la ritenzione dell’espettorato

Le strategie includono l’idratazione per diluire le secrezioni e prevenire la secchezza delle fauci; garantire ai pazienti un adeguato sollievo dal dolore; gestire l’incontinenza da stress; e fornire aspirazione.

Idratazione-La disidratazione è dannosa per le ciglia (Clarke, 1989) e un’adeguata idratazione – per via orale o endovenosa – aiuta a diluire le secrezioni, rendendole più facili da espettorare per il paziente.

Misure come collutori regolari e succhiare il ghiaccio possono aiutare a prevenire la secchezza delle fauci. Le secrezioni tenaci che si attaccano a una bocca secca causano una sensazione spiacevole e possono contribuire allo sviluppo della ritenzione dell’espettorato.

I danni alle ciglia possono essere prevenuti mediante umidificazione delle vie respiratorie tramite umidificatori e nebulizzatori. L’umidificazione con acqua calda fornisce un vapore che si condensa nelle vie aeree superiori del paziente e viene utilizzato per coloro le cui vie aeree superiori sono state bypassate da un tubo endotracheale o da una tracheotomia e per quelli con la bocca secca che hanno bisogno di assistenza con la tosse (Hough, 1992). L’umidificazione dell’acqua fredda non raggiunge l’umidità atmosferica e, quindi, non fornisce abbastanza umidità per umidificare le vie respiratorie.

Va anche ricordato che l’ossigeno ha un effetto essiccante e che l’umidificazione di alte concentrazioni di ossigeno è importante, specialmente se esiste una malattia polmonare esistente.

Nebulizzatori producono una nebbia sottile di goccioline che possono raggiungere le piccole vie aeree dei polmoni, fornendo così l’umidità per aiutare allentare e secrezioni sottili. Gli agonisti beta-2-adrenocettori nebulizzati come il salbutamolo e i mucolitici come la desossiribonucleasi umana ricombinante (Dnasi) hanno dimostrato di aumentare la clearance mucociliare. Espettoranti tosse orale e mucolitici possono anche essere utilizzati per diminuire la viscosità delle secrezioni tenaci insieme a bevande calde.

Sollievo dal dolore – Uno studio su pazienti sottoposti a chirurgia polmonare ha rilevato che i fumatori con una storia di cardiopatia ischemica e un controllo inadeguato del dolore erano ad alto rischio di sviluppare ritenzione dell’espettorato (Bonde et al, 2002a). I ricercatori hanno anche scoperto che c’era una tendenza alla ritenzione dell’espettorato in quelli con una storia di BPCO e incidente cerebrovascolare preoperatorio.

L’analgesia regolare è quindi essenziale durante il periodo postoperatorio e può essere integrata da specifiche tecniche di manipolazione. Quando i pazienti tossiscono dopo l’intervento, l’infermiere può sostenere la ferita e ridurre al minimo il dolore tenendo saldamente i bordi della ferita insieme mentre il paziente è seduto sul letto o sul bordo del letto. Combinato con un’analgesia efficace, questo dovrebbe garantire che i pazienti non abbiano paura di tossire. Possono anche essere incoraggiati a usare un cuscino o un asciugamano per sostenere la ferita quando si tossisce.

Altri fattori del dolore postoperatorio che possono limitare la capacità del paziente di tossire efficacemente includono diminuzione dei livelli di coscienza, anestesia generale, analgesici narcotici, pleurite, trauma della parete toracica, corde vocali paralizzate, debolezza muscolare espiratoria e scarso flusso d’aria. La valutazione dell’efficacia della tosse di un paziente è quindi importante per prevenire la ritenzione dell’espettorato.

Fisioterapia-La fisioterapia può aiutare i pazienti a rimuovere le secrezioni in eccesso utilizzando l’esercizio attivo per migliorare la clearance mucociliare. Le tecniche di respirazione, come il ciclo attivo di respirazione, il posizionamento del corpo e le tecniche manuali, tra cui percussioni, scuotimenti e vibrazioni, possono anche essere utilizzate per allentare le secrezioni e quindi facilitare l’espettorazione. Possono essere utilizzati anche dispositivi di pressione tra cui la maschera di pressione espiratoria positiva e la respirazione a pressione positiva intermittente.

Sono disponibili anche altri dispositivi che utilizzano il principio delle oscillazioni come l’oscillazione orale ad alta frequenza, la compressione della parete toracica ad alta frequenza e la valvola flutter. La valvola flutter è un dispositivo portatile a forma di tubo con un cuscinetto a sfere nel nucleo centrale che oscilla con la respirazione. Combina la pressione espiratoria positiva con oscillazioni ad alta frequenza.

Possono essere necessarie tecniche manuali di iperinflazione con alcuni pazienti intubati (Pryor e Webber, 1998). Il ruolo del drenaggio posturale nella gestione delle condizioni associate alla produzione cronica di espettorato è stato messo in discussione, in particolare se confrontato con la valvola di flutter (Fink, 2002; Bellone et al, 2000).

I pazienti la cui tosse è indebolita, come quelli con malattia neuromuscolare o malattia terminale, possono essere assistiti a tossire comprimendo manualmente l’addome durante l’espirazione. Alcuni possono essere in grado di aiutarsi sedendosi con un cuscino premuto contro l’addome, poi dopo un respiro profondo, piegandosi in avanti mentre espirano (Hough, 1992).

Incontinenza da stress-I pazienti con incontinenza da stress o eccesso di flatus possono essere troppo imbarazzati per tossire in caso di “incidente”. Poiché ciò può contribuire alla ritenzione dell’espettorato, i pazienti che hanno questi problemi dovrebbero essere incoraggiati a contrarre i muscoli pelvici prima e durante gli episodi di tosse.

Aspirazione – L’aspirazione delle vie aeree attraverso il naso o la bocca è solitamente necessaria per eliminare le secrezioni dai pazienti con un tubo endotracheale, tracheostomia o minitracheostomia o quelli con una via aerea orofaringea. Tuttavia, l’aspirazione deve essere utilizzata solo quando tutti gli altri sforzi per eliminare le secrezioni sono falliti. È una procedura spiacevole per il paziente e può causare danni all’epitelio tracheale. Questo può essere ridotto al minimo utilizzando un catetere di aspirazione appropriato e una tecnica di aspirazione.

L’aspirazione non deve essere eseguita su pazienti con stridore, broncospasmo grave, perdita di liquido cerebrospinale, disturbi della coagulazione, edema polmonare e recente pneumonectomia o esofagectomia. Eseguire l’aspirazione usando la forza non è etico e illegale tranne in situazioni potenzialmente letali (Hough, 1992).

Gestione della ritenzione dell’espettorato

Se si verifica la ritenzione dell’espettorato, l’aspirazione nasale-tracheale può avere successo nell’eliminare alcune secrezioni. Tuttavia, è spiacevole per il paziente e deve essere ripetuto frequentemente da un professionista sanitario esperto.

L’aspirazione sicura e confortevole può essere ottenuta tramite una minitracheostomia – una piccola apertura chirurgica nella trachea che fornisce un mezzo per eliminare le secrezioni più facilmente evitando le misure più invasive come broncoscopia, intubazione o tracheostomia. Non appena il paziente è in grado di eliminare le secrezioni in modo indipendente senza esaurirsi, la minitracheostomia può essere rimossa e la piccola incisione guarisce rapidamente. La cricotiroidotomia è stata anche usata per trattare la ritenzione dell’espettorato (Bonde, 2002a).

I pazienti nella fase scompensata di ritenzione dell’espettorato richiedono un intervento urgente sotto forma di broncoscopia o intubazione e ventilazione endotracheale per evitare distress respiratorio. Le misure discusse per allentare e assottigliare le secrezioni, per prevenire ulteriori danni alle ciglia e per facilitare l’espettorazione dovrebbero essere continuate anche quando si sviluppa la ritenzione dell’espettorato.

Risultati clinici

I benefici a breve termine della promozione della clearance efficace dell’espettorato includono:

– Aumento dell’espettorazione dell’espettorato;

– Miglioramento del FEV1 (volume espiratorio forzato a un secondo) e flusso di picco (la velocità massima alla quale l’aria può essere espulsa dai polmoni);

– Risoluzione delle anomalie dei raggi X del torace;

-Miglioramento o risoluzione dei problemi associati, ad esempio dispnea.

I benefici a lungo termine includono:

– Una riduzione del numero di esacerbazioni;

– Meno cicli di antibiotici;

– Meno e più brevi periodi di ospedalizzazione;

– Una riduzione dei giorni persi dal lavoro o dallo studio;

– Miglioramento della qualità della vita.

Previene anche l’infezione toracica nei pazienti postoperatori ad alto rischio (Pryor e Webber, 1998). Tecniche di tosse o huff migliorate possono anche alleviare problemi come affaticamento, dispnea, sincope (perdita di coscienza indotta da un flusso temporaneo e insufficiente di sangue al cervello), desaturazione arteriosa dell’ossigeno o incontinenza da stress (Pryor e Webber, 1998).