Abstract
Riportiamo il caso di un paziente maschio di 69 anni con rottura del tendine estensore di pollicis longus (EPL) associata a un polso con collasso avanzato non unitario dello scafoide (SNAC). Non poteva estendere attivamente l’articolazione interfalangea del pollice sinistro e visitare la nostra istituzione per un esame. I raggi X semplici hanno rivelato lo stadio avanzato di SNAC e un’ombra dei tessuti molli ingrandita a causa della crescita della cresta dorsale. Al paziente è stata diagnosticata una rottura sottocutanea del tendine EPL dovuta a SNAC. Durante l’intervento chirurgico, è stato rilevato che il tendine EPL era assente, è stata rilevata una nonunione scafoide di tipo prossimale e si è osservata una crescita ossea nella parte dorsale della cresta dorsale. Considerando che la rottura del tendine EPL era associata alla crescita ossea, abbiamo eseguito la ricostruzione del collasso avanzato del lunato dello scafoide (SLAC) e il trasferimento del tendine dell’estensore indicis proprius che ha richiesto un intervento chirurgico di revisione del tendine in seguito. Per quanto ne sappiamo, le rotture del tendine EPL causate da SLAC o SNAC sono considerate rare e non sono ancora state segnalate.
1. Introduzione
La rottura del tendine estensore pollicis longus (EPL) può derivare da fratture, interventi chirurgici, traumi, artrite reumatoide o uso di corticosteroidi. Riportiamo il caso di un paziente con una rottura del tendine EPL associata a un polso scafoide non union advanced collapse (SNAC) e una revisione della letteratura.
2. Presentazione del caso
Il paziente, un uomo di 69 anni, non ha potuto estendere attivamente l’articolazione interfalangea del pollice sinistro (IP) circa 10 giorni prima della presentazione ed è stato indirizzato alla nostra istituzione per un esame. Il paziente aveva avvertito dolore all’articolazione del polso da un lungo periodo. Tuttavia, il paziente non ha partecipato allo sport e non ha avuto alcun ricordo di traumi e infezioni. La sua storia medica comprendeva spondilite piogenica ed epatite autoimmune, ed era stato sottoposto a terapia con corticosteroidi (5 mg) per 1 anno. Sebbene siano stati osservati incapacità di estensione attiva del pollice sinistro e gonfiore nella tabacchiera, non c’era tenerezza. La forza di presa era di 25 kg nella mano destra e di 11 kg nella mano sinistra, l’estensione e la flessione del polso destro erano di 65 ° ciascuna e l’estensione e la flessione del polso sinistro erano rispettivamente di 60° e 50°.
I raggi X semplici hanno rivelato lo stadio avanzato di SNAC nella mano sinistra; la vista obliqua supinata ha rivelato un’ombra dei tessuti molli ingrandita a causa della crescita della cresta dorsale (Figura 1). Abbiamo diagnosticato al paziente una rottura sottocutanea del tendine EPL a causa di SNAC.
Abbiamo eseguito l’intervento 10 settimane dopo la diagnosi iniziale, perché le condizioni generali del paziente non erano favorevoli a causa della spondilite piogenica. Durante l’intervento, quando è stata aperta la parte dorsale del polso, è stato riscontrato che il tendine EPL era assente. Abbiamo notato cicatrici che circondano la tabacchiera, perforazione della capsula articolare, e un difetto della cartilagine nella testa capitate. È stata rilevata una nonunione scafoide di tipo prossimale e si è osservata una crescita ossea nella parte dorsale della cresta dorsale (Figura 2). La rottura del tendine EPL è stata attribuita alla crescita ossea. Abbiamo eseguito la ricostruzione dello scafoide lunato Advanced collapse (SLAC) utilizzando una procedura di fusione a 4 angoli descritta da Watson e Ballet , sostituendo il tendine EPL mancante con il tendine estensore indicis proprius (EIP) usando Pulvertaft weave fashion (Figura 3). Per il paziente è stato utilizzato un getto di spica per il pollice lungo fino alla settimana 3 successiva all’intervento chirurgico e un getto di spica per il pollice corto è stato utilizzato dalla settimana 4 alla settimana 7. Il cast è stato rimosso 7 settimane dopo l’intervento chirurgico; tuttavia, l’estensione attiva del pollice è diventata di nuovo impossibile.
A 6 mesi dall’intervento, l’estensione e la flessione del polso sinistro erano rispettivamente di 30° e 35°. Il paziente non era in grado di estendere il pollice, il miglioramento della funzione del tendine trasferita non poteva essere confermato e il tendine trasferito non era palpabile nella tabacchiera (Figura 4). Di conseguenza, un trasferimento del tendine facendo uso del tendine di palmaris longus (PL) è stato progettato basato su una diagnosi di rerupture trasferito del tendine di EIP. Il tendine EIP trasferito era stato nuovamente ripristinato nello spazio morto in cui si trovava in precedenza l’osso scafoide (Figura 5). Il tendine PL e l’aponeurosi palmare distale sono stati prelevati, secondo il metodo Camitz, e trasferiti al tendine EPL utilizzando la moda del tessuto Pulvertaft. Un pollice spica cast è stato applicato per 3 settimane. Sebbene l’estensione attiva del pollice sinistro fosse possibile 1 anno dopo il secondo intervento, persisteva un ritardo di estensione di 20°. La forza di presa della mano sinistra era di 21 kg, l’estensione del giunto IP del pollice sinistro era di 5° e la flessione era di 75°. Disabilità del braccio, spalla e la mano punteggio era di 29,3 punti.
3. Discussione
La rottura del tendine EPL è causata da irritazione meccanica dovuta al tubercolo di Lister e all’artrite reumatoide. Björkman e Jörgsholm hanno esaminato retrospettivamente e riportato la causa delle rotture del tendine EPL in 27 pazienti, di cui 14 pazienti hanno riportato fratture del radio distale, fissazione chirurgica del perno o fissazione della piastra; 5 hanno riportato traumi contundenti; 6 hanno riportato l’uso di corticosteroidi per malattie sistemiche; e 2 ha riferito di aver ricevuto iniezioni di corticosteroidi. Zinger et al. descritto il caso di un paziente in cui una frattura causata da una morfologia ossea più profonda del solito nel terzo compartimento del tubercolo di Lister ha provocato la rottura spontanea del tendine EPL senza i suddetti fattori di rischio. Sebbene i fattori di rischio non fossero coinvolti in quel paziente, la rottura del tendine EPL è stata attribuita all’uso eccessivo e ripetitivo dei polsi sul lavoro e nello sport. Tuttavia, nel presente paziente, non sono state notate anomalie anatomiche o un uso eccessivo della mano. Abbiamo considerato la proliferazione ossea dovuta a cambiamenti artropatici come la causa della rottura del tendine EPL.
FJ Harvey e PM Harvey hanno descritto un paziente con estensore digitorum communis e rottura del tendine EIP a causa di frammenti ossei associati alla nonunione scafoide. Non ci sono state segnalazioni di rottura del tendine dell’estensore digitorum communis (EDC) a causa della non unione dello scafoide per 30 anni prima di tale rapporto, suggerendo che la rottura del tendine dell’EDC a causa di una non unione dello scafoide o SNAC è rara. Inoltre, Zachee et al. riportato il caso di un paziente con flessore pollicis longus (FPL) lesione del tendine a causa di scafoide non unione. I risultati dei raggi X hanno mostrato un polso SNAC e una rottura intraoperatoria degenerativa del tendine FPL a livello del tubercolo dell’osso scafoide. Hanno riferito che la rottura del tendine al polso è rara, con solo 4 casi segnalati in precedenza.
Nell’attuale paziente è stato osservato un polso SNAC dovuto alla non unione dello scafoide, che riteniamo abbia causato la rottura del tendine EPL. Sebbene il paziente abbia riportato l’uso di corticosteroidi, era improbabile che questa fosse la causa della rottura del tendine a causa della bassa dose di corticosteroidi; tuttavia, la possibilità di un effetto non poteva essere esclusa.
Sebbene la ricostruzione di SLAC sia stata eseguita come approccio terapeutico, è stata osservata la ripresa del tendine trasferito. Poiché la rerupture del tendine trasferita si è verificata nello spazio morto in cui è stato asportato l’osso scafoide, l’ischemia è stata considerata la causa. Sebbene l’intervento sia stato eseguito da un chirurgo esperto, non si può escludere la possibilità che si verifichino errori tecnici durante l’intervento.
Per quanto ne sappiamo, le rotture tendinee EPL causate da SLAC o SNAC sono considerate rare e non sono ancora state segnalate.
Conflitti di interesse
Non vi è alcun conflitto di interessi in questa presentazione.