Abstract
Il singhiozzo è un fenomeno patologico comune e poco conosciuto. Mentre singhiozzo spesso si verificano improvvisamente ed episodicamente, possono persistere per settimane e talvolta mesi. C’è una scarsità di dati riguardanti l’eziologia precisa e il trattamento ottimale per il singhiozzo persistente. Spesso considerato una condizione benigna e frustrante, singhiozzo sono a volte un sintomo di presentazione per embolia polmonare e malattie cardiache. Presentiamo un paziente con malattia da reflusso gastroesofageo che ha sviluppato 11 giorni di singhiozzo ricorrente a seguito di una procedura ortopedica.
1. Descrizione del caso
Un maschio caucasico sano di 68 anni con una storia medica passata significativa per gotta, asma e malattia da reflusso gastroesofageo presentato per la valutazione della disfunzione del tendine tibiale posteriore destro subacuto. Tutti i segni vitali erano stabili all’arrivo e tutti i laboratori erano normali. I suoi farmaci erano famotidina 10 mg (recentemente cambiato da omeprazolo 40 mg), allopurinolo 100 mg e rosuvastatina 10 mg. Beveva un bicchiere di vino ogni sera e non faceva uso di tabacco o droghe. L’ECG ha mostrato un ritmo sinusale normale a un ritmo regolare senza alcuna evidenza di ischemia o infarto. La radiografia del torace era senza alcuna malattia cardiopolmonare attiva. Il paziente è stato sottoposto ad anestesia endotracheale generale con propofol insieme a un blocco nervoso popliteo destro prima del trasferimento del tendine tibiale, dell’osteotomia calcaneale medializzante e della ricostruzione del tendine tibiale posteriore. Ha ricevuto standard di cura cefalosporina intraoperatoria, e non ci sono state complicazioni chirurgiche o delle vie aeree. Il paziente è stato dimesso a casa con la raccomandazione di evitare lo stato di carico e di assumere aspirina 162 mg al giorno.
Il giorno postoperatorio 1, il paziente ha sviluppato singhiozzo come descritto da un’improvvisa contrazione diaframmatica accoppiata con vocalizzazione. Dopo la vocalizzazione iniziale, il paziente è progredito a contrazioni diaframmatiche silenziose fino a 9-10 di fila che persistevano per 10 secondi (Video 1). Ciò impediva la respirazione, la deglutizione e il parlare; ciò continuava per ore alla volta con contrazioni di frequenza crescente. Ha sviluppato prevomiting salivazione che spesso precedeva la fine di un ciclo di contrazioni; tuttavia, a volte, vomito reale si è verificato. Non c’era alcun coinvolgimento temporale al verificarsi di singhiozzo in relazione al cibo.
I seguenti farmaci sono stati sperimentati senza terminare con successo le contrazioni: metoclopramide 10 mg ogni 6 ore, clorpromazina 25 mg tre volte al giorno, baclofen 10 mg due volte al giorno, clonazepam 0,5 mg se necessario e gabapentin 300 mg tre volte al giorno. Il giorno 8 di singhiozzo persistente, il paziente è andato al pronto soccorso per la valutazione. L’ECG e tutti gli esami, inclusa la troponina, erano normali. È stata ottenuta una tomografia computerizzata del torace ed esclusa un’embolia polmonare. Gli è stata somministrata metoclopramide e sospensione di idrossido di alluminio/magnesio e dimesso a casa senza sollievo. Il singhiozzo è continuato per un totale di 9 giorni spingendo consultazione polmonare. Il paziente è stato quindi iniziato con gabapentin 600 mg tre volte al giorno e omeprazolo 40 mg due volte al giorno. Un giorno completo di questo regime ha portato alla completa cessazione del singhiozzo. Ha completato un lento cono di gabapentin e omeprazolo ed è stato continuato con famotidina 10 mg al giorno in monoterapia.
2. Recensione
Singhiozzo sono indicati come flutter diaframmatico sincrono e singultus. Derivano da un’improvvisa contrazione riflessiva spasmodica del diaframma che precede la chiusura improvvisa della glottide con corrispondente vocalizzazione. Il processo di singhiozzo si verifica su 35 millisecondi . Il riflesso del singhiozzo dei mammiferi viene raggiunto tramite vie afferenti (nervo frenico, nervo vago o fibre simpatiche toraciche da T6–T10), processore centrale (midollo allungato) e una via efferente (nervo frenico) . Qualsiasi irritante fisico, chimico, infiammatorio o neoplastico che colpisce un componente di questo arco riflesso può indurre singhiozzo . Singhiozzo sono classificati per la loro durata: transitoria (secondi a minuti); persistente (48 ore–1 mese); e intrattabile (maggiore di un mese) . I singhiozzi ricorrenti si riferiscono a episodi ripetuti che superano alcuni minuti .
Sebbene non esista un’eziologia universalmente riconosciuta del singhiozzo, ci sono una varietà di ipotesi relative alla loro origine. Da una prospettiva darwiniana, il riflesso del rutto indica un vantaggio di sopravvivenza in quanto i giovani mammiferi che dipendono dal latte per la loro nutrizione devono spostare l’aria ingerita nell’addome dal continuo allattamento per fare spazio a più latte . Il singhiozzo è spesso associato a farmaci e condizioni specifiche (Figura 1). Alcuni di questi farmaci includono agonisti dopaminergici che potenziano il singhiozzo attraverso l’affinità per il recettore D3, come illustrato dal 20% dei pazienti con parkinsonismo con singhiozzo . Di conseguenza, gli antagonisti della dopamina sono spesso usati nel trattamento del singhiozzo tra cui metoclopramide e clorpromazina . Altri farmaci frequentemente implicati includono desametasone, azitromicina, benzodiazepine e propofol . I pazienti che sperimentano singhiozzo con desametasone di solito cessano quando la transizione al metilprednisolone . Un possibile meccanismo di steroidi spingendo o perpetuare singhiozzo include una diminuzione della soglia per la trasmissione sinaptica nel mesencefalo . Una varietà di farmaci chemioterapici può anche causare singhiozzo tra cui levofolinato, fluorouracile, oxaliplatino, carboplatino e irinotecan . Singhiozzo sono stati riportati in una varietà di disturbi del sistema nervoso centrale, tra cui lesioni ischemiche, vascolari, neoplastiche e strutturali. Sono un sintomo frequente di infarto midollare laterale noto anche come ” sindrome di Wallenberg.”
Mentre i singhiozzi transitori sono comunemente di eziologia poco chiara, i singhiozzi persistenti spesso derivano da disfunzione e malattia gastroesofagea . Nonostante la malattia gastroesofagea come eziologia del singhiozzo, è interessante notare che anche una complicazione del singhiozzo ricorrente . Nella normale pratica clinica, il singhiozzo ricorrente non si incontra frequentemente, né molti medici si considerano esperti in condizioni diaframmatiche come il singhiozzo. Data la rarità dei singhiozzi ricorrenti nella pratica clinica e la conseguente mancanza di trattamento medico, questa condizione è spesso considerata relativamente benigna e di breve e auto-limitante durata. Tuttavia, il singhiozzo può essere l’unico sintomo di presentazione della malattia cardiopolmonare. Parete inferiore ischemia miocardica, pericardite, e emboli polmonari possono stimolare e irritare il nervo frenico, con conseguente singhiozzo . Sebbene il meccanismo preciso rimanga sconosciuto, alcuni studi di ricerca suggeriscono che emboli polmonari possono irritare i bracci afferenti o efferenti dell’arco riflesso del singhiozzo .
Poiché l’ischemia cardiaca e l’embolia polmonare sono condizioni cliniche potenzialmente pericolose per la vita, il singhiozzo persistente e intrattabile richiede ulteriori indagini su un’origine potenzialmente letale. Ulteriori indagini possono includere una storia approfondita, fisica, laboratori e studi di imaging. La frequente mancanza di comprensione eziologica definitiva nelle presentazioni di singhiozzo porta a notevoli variazioni negli approcci terapeutici. Sebbene non convalidati in studi randomizzati controllati, le manovre fisiche per interrompere il singhiozzo possono avere successo se il singhiozzo dura meno di 48 ore . Alcune di queste tecniche per la stimolazione vagale includono la trattenuta del respiro, le manovre di Valsalva, premendo sui bulbi oculari, sorseggiando acqua fredda e tirando sulla lingua .
Oltre alle manovre fisiche, il trattamento farmacologico, presentato in ordine di terapia escalatoria, è indicato se il singhiozzo persiste per più di 48 ore (Figura 2). La maggior parte di queste terapie coinvolge farmaci che influenzano le vie dopaminergiche e o gabaergiche . La selezione di una terapia farmacologica spesso comporta l’esclusione di cause reversibili. Quando il reflusso gastroesofageo è considerato un possibile fattore causale, può essere avviato uno studio su un inibitore della pompa protonica. Se non efficace o se la malattia gastrica non è un probabile colpevole, gabapentin, baclofen e metoclopramide sono agenti di prima linea ragionevoli . I farmaci che influenzano le vie gabaergiche, come gabapentin e benzodiazepine, mitigano il singhiozzo attraverso l’inibizione dei canali del calcio azionati in tensione e il successivo rilascio di neurotrasmettitori, glutammato e sostanza P, per modulare l’attività diaframmatica .
Esistono dati limitati a supporto dell’uso di agenti di seconda linea, tra cui anticonvulsivanti, antidepressivi, antiaritmici e stimolanti del sistema nervoso centrale . Se l’escalation e la combinazione di farmacoterapia non alleviano i sintomi, altre terapie a singhiozzo includono agopuntura, ipnoterapia e interventi correlati al diaframma come la stimolazione del nervo frenico .
3. Discussione del caso
Sebbene il singhiozzo possa essere un’entità transitoria e benigna, la durata persistente del singhiozzo in questo caso per 11 giorni dopo l’intervento è peculiare. Il singhiozzo persistente nell’impostazione postoperatoria è un fenomeno sottovalutato e importante da riconoscere e indagare. Questo paziente aveva fattori di rischio per la malattia tromboembolica venosa dopo una recente operazione ortopedica e successiva immobilità e lesione endoteliale. Dopo che l’embolia polmonare e l’ischemia cardiaca sono state escluse, sono stati esplorati altri trigger meno critici. Lo sviluppo di singhiozzo ricorrente in questo paziente attuale è stato probabilmente multifattoriale data la storia di malattia da reflusso gastroesofageo e la recente interruzione di omeprazolo. Sebbene l’uso di propofol porti un tasso di singhiozzo < 1%, è possibile che l’anestesia possa aver contribuito a singhiozzo e gastroparesi funzionale . Sostituendo famotidina per omeprazolo nei mesi precedenti l’intervento chirurgico può aver portato a diminuire la soppressione acida corrispondeva con peggioramento GERD che ha portato a singhiozzo. Questa ipotesi è supportata dalla cessazione dei sintomi con l’inizio di omeprazolo 40 due volte al giorno. Tuttavia, questo è confuso dalla coinitiation di gabapentin 600 mg tre volte al giorno che può aver portato alla cessazione del singhiozzo attraverso la stimolazione delle vie gabaergiche.
4. Conclusione
Il singhiozzo è un disturbo comune e spesso transitorio. In rari casi, singhiozzo ricorrente o intrattabile può significare una condizione cardiopolmonare potenzialmente pericolosa per la vita e richiedere una valutazione clinica. Oltre a una storia approfondita e esame fisico, laboratori, imaging, e ulteriori test diagnostici possono essere indicati per indagare l’origine. La stimolazione vagale e le terapie mirate alle vie dopaminergiche e gabaergiche possono fornire sollievo dal singhiozzo persistente. Mentre il singhiozzo può essere un’entità benigna, il singhiozzo persistente dovrebbe richiedere una valutazione per condizioni gravi e potenzialmente fatali.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.
Riconoscimenti
Gli autori riconoscono i contributi positivi di Gregory S. Williams, MD, Christopher A. Lucas, D. O. e David I. Pedowitz, MD, al trattamento di questo paziente.
Materiali supplementari
Il video allegato mostra i singhiozzi persistenti e le contrazioni diaframmatiche descritte in questo caso. (Materiali supplementari)