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La mente umana è fallibile e l’errore può verificarsi per molte ragioni, ad esempio, da un messaggio errato, da un foglietto di memoria o da un errato apprezzamento della situazione.

L’errore è particolarmente probabile in determinate circostanze, specialmente quando c’è pressione per completare rapidamente un’attività (ad esempio per accelerare la partenza o durante un’emergenza o una situazione anomala), ma può anche verificarsi in normali situazioni quotidiane.

L’errore nell’aviazione può avere gravi conseguenze e il processo di controllo incrociato viene utilizzato ove possibile per eliminare l’errore.

Controllo incrociato e pilota

Il processo di controllo incrociato è un elemento vitale dei compiti di un pilota, in particolare in una situazione a più equipaggi in cui i ruoli dei due piloti sono definiti come Pilota volante e Pilota non volante. Il pilota che non vola (PNF) – in alternativa indicato come il monitoraggio pilota-ha la responsabilità di monitorare le azioni e la consapevolezza del controllo degli aeromobili del pilota che vola (PF).

Mentre il ruolo di monitoraggio del PNF non deve essere limitato a specifiche parti dell’equipaggio di volo doveri, Società Pos dovrebbe includere un elenco minimo di azioni definite che devono essere sottoposti a un controllo incrociato, per esempio:

  • Un pilota, calcola prestazioni del velivolo e rende di massa e i calcoli di bilancio; l’altro pilota controlla attentamente, controlli incrociati o duplicati i calcoli.
  • Un Foglio di carico e di assetto preparato (eccezionalmente) da un membro dell’equipaggio di condotta deve essere sottoposto a un controllo incrociato significativo prima dell’accettazione.
  • Le distanze ATC saranno normalmente monitorate da entrambi i piloti e l’azione conseguente, inclusa la readback presa da un pilota, sarà confermata/monitorata dall’altro.
  • Le impostazioni delle apparecchiature, come le impostazioni di pressione dell’altimetro, l’altitudine libera, il cambio di frequenza e i percorsi di navigazione, vengono impostate da un pilota e controllate dall’altro.
  • Adesione definiti Stabilizzato Approccio porte e calcolato Velocità di Riferimento e AFM Limitazioni

controllo Incrociato e il Controller

controllo Incrociato, è altrettanto importante per la ATCO, e si compone di due elementi:

controllo Incrociato le azioni dei piloti

se possibile, il controller dovrebbe monitorare le azioni del pilota, mediante riferimento a schermo radar, o dall’osservazione visiva, per garantire che le istruzioni sono state seguite correttamente.

La misura in cui un controllore può controllare le azioni dei piloti dipende dal suo carico di lavoro; tuttavia, dovrebbe essere fatto ogni sforzo per farlo in situazioni in cui è probabile che si verifichino errori. Ad esempio, quando i piloti hanno a che fare con un aereo unserviceability, o quando il pilota sembra essere inesperto, confuso, o hanno limitato la capacità di lingua. Un esempio particolare di una situazione in cui il monitoraggio tramite radar o direttamente può essere favorevole alla sicurezza è l’esecuzione di autorizzazioni VFR rilasciate nello spazio aereo come la classe “D”; in questa situazione, la perdita di separazione rispetto al traffico IFR può verificarsi a causa della scarsa consapevolezza della situazione dell’equipaggio di condotta dell’aeromobile IFR, che potrebbe erroneamente presumere di beneficiare della separazione controllata da ATC dal traffico VFR e da altro traffico IFR.

I controllori dovrebbero prestare particolare attenzione alle manovre degli aeromobili a terra vicino ai punti caldi delle piste e ai potenziali conflitti che possono insorgere nell’aria quando le piste intersecanti sono in uso simultaneamente e ciò comporta l’avvicinamento incrociato, l’avvicinamento mancato o il decollo delle traiettorie di volo.

Il supporto di sistema può essere utilizzato per aiutare i controllori nell’esecuzione di questa attività. Esempi di questo sono vari strumenti di monitoraggio, ad esempio per un busto di livello potenziale o effettivo, deviazione orizzontale, il downlink del livello selezionato della modalità S, ecc. Tuttavia, i controllori devono essere consapevoli del fatto che tali strumenti non dovrebbero sostituire le procedure ATC esistenti.

Controllo incrociato delle azioni dei colleghi

Il controllo incrociato è una parte normale dei compiti di un assistente ATC se esistono; in caso contrario, i titolari del trattamento raramente hanno la libera capacità di controllare i doveri di altri titolari del trattamento e non ci si può aspettare che tale azione faccia parte dei loro doveri. Tuttavia, le seguenti aree sono importanti:

  • Quando ci sono due controllori assegnati ad un settore, la comunicazione con gli aerei è fatta normalmente dal regolatore esecutivo. Il controllore pianificatore tuttavia controlla anche gli scambi radio (per quanto possibile) in modo che possano rilevare errori, letture errate, ecc.
  • Anche se non ufficiale e soggetto a carico di lavoro personale, una torre e un controllore di avvicinamento (o una torre e un controllore di terra) possono monitorare la frequenza dell’altro controllore, ad esempio per assicurarsi che un coordinamento concordato sia adeguatamente comunicato all’aeromobile.
  • I controllori che assumono la responsabilità di un settore hanno molte informazioni da assorbire e il potenziale di errore o supervisione è elevato. Il controllore che va fuori servizio dovrebbe monitorare le azioni della loro sostituzione per alcuni minuti dopo la consegna per garantire che nessuno dei due abbia trascurato alcun aspetto significativo della situazione del traffico prevalente e sia disponibile a trattare eventuali domande che potrebbero sorgere;
  • Controllori inesperti o controllori che sono nuovi alle loro posizioni potrebbero non diventare pienamente competenti per qualche tempo. Le procedure di tutoraggio appropriate dovrebbero essere in atto fino a quando la loro prestazione senza aiuto non sia valutata come soddisfacente.
  • Quando un controllore ha a che fare con una situazione anomala, ad es. un’emergenza dell’aereo o un traffico ad altissima densità, l’arruolamento di qualsiasi controller fuori servizio per assistere può essere un’importante rete di sicurezza.

Incidenti & Incidenti

Eventi nel SKYbrary database sono Inefficaci Monitoraggio come un fattore di rischio:

  • A124, Saragozza, Spagna, 2010 (20 aprile 2010, l’ala sinistra di un Antonov Design Bureau An124-100, che era in fase di rullaggio al parcheggio dopo un atterraggio notturno a Saragozza, sotto il marshalling di guida è stato lo scontro con i due successivi le torri di illuminazione sul grembiule. Entrambe le torri e la punta alare sinistra dell’aereo sono state danneggiate. L’inchiesta successiva attribuiva la collisione all’assegnazione di un supporto inadatto e alla mancanza di marcature di guida appropriate.)
  • A306, vicinity London Gatwick, 2011 (Il 12 gennaio 2011, un Airbus A300-600 operato da Monarch Airlines su un volo passeggeri da Londra Gatwick a Chania, in Grecia, ha subito attivazioni del sistema di protezione dello stallo dopo un cambio di configurazione non intenzionale poco dopo il decollo, ma dopo il recupero, il volo è continuato come previsto senza ulteriori eventi. Non ci sono state manovre brusche e nessun ferito per i 347 occupanti.)
  • A310 / B736, in rotta, Norvegia meridionale, 2001 (Il 21 febbraio 2001, un busto di livello 10 nm a nord dell’aeroporto di Oslo da un PIA A310 in salita ha portato alla perdita di separazione con un SAS B736 in cui la risposta a un TCAS RA da parte dell’A310 non è conforme alla sua probabile attivazione (discesa). Il B736 ricevuto e correttamente azionato una salita RA.)
  • A310, Irkutsk Russia, 2006 (L ‘ 8 luglio 2006, S7 Airlines A310 ha invaso la pista di atterraggio a Irkutsk ad alta velocità ed è stato distrutto dopo che il capitano ha gestito male le leve di spinta mentre tentava di applicare la retromarcia solo su un motore perché il volo era condotto con un invertitore inoperativo. L’inchiesta ha rilevato che l’aeromobile era stato spedito sul volo dell’incidente con l’invertitore di spinta del motore sinistro disattivato come consentito dalla MEL, ma anche che i due voli precedenti erano stati effettuati con un invertitore di spinta del motore destro disattivato.)
  • A310, Khartoum Sudan, 2008 (Il 10 giugno 2008, un Airbus A310 della Sudan Airways ha effettuato un atterraggio notturno a Khartoum e le azioni dell’equipaggio esperto non sono state successivamente in grado di fermare l’aereo, che era in servizio con un invertitore di spinta inoperante e bloccato, sulla pista bagnata. L’aereo si fermò sostanzialmente intatto circa 215 metri oltre la fine della pista dopo aver superato il terreno liscio, ma un incendio alimentato a carburante prese piede che impediva l’evacuazione e alla fine distrusse l’aereo.)
  • A310, Ponta Delgada Azores Portugal, 2013 (Il 2 marzo 2013, l’equipaggio di un Airbus A310 ha effettuato un atterraggio notturno a Ponta Delgada dopo un avvicinamento ILS stabilizzato e, dopo un rimbalzo iniziale, il passo è stato aumentato in modo significativo e il carrello di atterraggio principale è stato completamente compresso durante il touchdown successivo, causando un colpo di coda e La cattiva gestione è stata attribuita alla deviazione dalla tecnica di recupero “light bounce” raccomandata. È stata notata l’assenza di un avvicinamento strumentale alla direzione reciproca (in direzione del vento) della pista ed è stata raccomandata la messa a disposizione di una procedura RNAV.)
  • A310, Vienna Austria, 2000 (Il 12 luglio 2000, un Airbus A310 di Hapag Lloyd non era in grado di arretrare normalmente il carrello di atterraggio dopo il decollo da Chania per Hannover. Il volo è stato continuato verso la destinazione prevista, ma la selezione di un diversivo in rotta a causa di maggiore consumo di carburante è stato giudicato male e carburante utilizzabile era completamente esaurito appena prima di un atterraggio previsto a Vienna. Il velivolo ha subito danni significativi quando è atterrato senza motore all’interno del perimetro dell’aeroporto, ma non ci sono stati feriti per gli occupanti e solo lievi ferite a un piccolo numero di loro durante la successiva evacuazione di emergenza.)
  • A310, vicinanze Abidjan Costa d’Avorio, 2000 (Il 30 gennaio 2000, un Airbus 310 decollò da Abidjan (Costa d’Avorio) di notte diretto a Lagos, Nigeria e poi a Nairobi, Kenya. Trentatré secondi dopo il decollo, l’aereo si schiantò nell’Oceano Atlantico, 1,5 miglia nautiche a sud della pista dell’aeroporto di Abidjan. 169 persone sono morte e 10 sono rimaste ferite nell’incidente.)
  • A310, vicinity Birmingham UK, 2006 (Il 24 novembre 2006, un A310 è sceso significativamente al di sotto dell’altitudine durante un posizionamento radar vectored approach, a causa della mancata impostazione del QNH da parte dell’equipaggio di condotta, che era insolitamente basso.)
  • A310, vicinity Moroni Comoros, 2009 (Il 29 giugno 2009, un Airbus A310-300 che effettuava un avvicinamento visivo notturno a Moroni si è schiantato in mare ed è stato distrutto. L’inchiesta ha rilevato che l’impatto finale si era verificato con l’aeromobile in fase di stallo e in assenza di adeguate azioni di recupero precedenti e che questo era stato immediatamente preceduto da due eventi separati di “PULL UP” del GWP. Si è concluso che la procedura di circuitazione tentata era stata altamente instabile con le azioni inappropriate e le inazioni dell’equipaggio probabilmente attribuibili al fatto che venivano progressivamente sopraffatti da avvisi e avvisi successivi causati dalla loro cattiva gestione della traiettoria di volo dell’aeromobile.)
  • A310, vicinity Paris Orly France, 1994 (Il 24 settembre 1994, la mancanza di comprensione delle modalità di controllo automatico del volo, da parte dell’equipaggio di un Airbus A-310, ha portato a uno stallo completo. L’aereo è stato recuperato e successivamente atterrato senza ulteriori eventi a Parigi Orly.)
  • A310, vicinity Quebec Canada, 2008 (Il 5 marzo 2008, un Air Transat A310-300 è stato involontariamente maltrattato dall’equipaggio durante e poco dopo la partenza dal Quebec e il controllo effettivo del velivolo è stato temporaneamente perso. Mentre si è concluso che l’origine delle difficoltà iniziali di controllo erano il risultato di confusione che ha avuto inizio sul rotolo di decollo e ha portato ad un decollo a velocità eccessiva seguita da successiva cattiva gestione e sovraccarico, la discesa ripida inappropriata che ha seguito è stata attribuita all’effetto dell’illusione somatogravica per quanto riguarda il controllo dell’assetto dell’aeromobile in combinazione con una particolare attenzione alla velocità dell’aria.)

più

Ulteriori letture

  • Liste di controllo e monitoraggio nella cabina di guida: Perché le difese cruciali a volte falliscono, luglio 2010
  • Una guida pratica per migliorare il monitoraggio della traiettoria di volo, novembre 2011

UK CAA

  • Questioni di monitoraggio: Orientamenti per lo sviluppo di competenze pilota in materia di monitoraggio, Documento CAA 2013/02.

Flight Safety Foundation ALAR Briefing Note:

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