Il volvolo gastrico è un’entità clinica rara e una causa clinicamente rilevante di dolore addominale acuto negli adulti. Può rivelarsi un dilemma diagnostico per i medici in vista dei sintomi clinici non specifici. Anche la diagnosi di imaging rimane impegnativa.1
La tomografia computerizzata addominale (CT) è stata sottoutilizzata nella diagnosi di volvolo gastrico nelle serie precedentemente riportate.2 Il presente caso illustra il valore e l’importanza della TC addominale nella diagnosi rapida della patologia addominale acuta e, in particolare, del volvolo gastrico acuto. È imperativo che la diagnosi sia fatta all’inizio del corso della malattia, per consentire un pronto intervento chirurgico e la prevenzione di complicanze potenzialmente letali.
Presentazione del caso
Una donna di 41 anni si è presentata al pronto soccorso con una storia di 1 giorno di grave dolore addominale superiore e nausea. L’esame ha rivelato caratteristiche di un addome acuto con il sospetto clinico di una perforazione intestinale. Non aveva altri sintomi gastrointestinali. Non assumeva alcun farmaco cronico e non aveva precedenti di chirurgia addominale o trauma.
In considerazione dei sintomi acuti ma non specifici, è stata richiesta una TC dell’addome. Non è stato somministrato alcun contrasto per via orale o endovenosa in considerazione delle condizioni cliniche del paziente e la diagnosi è stata evidente alla scansione iniziale non contrastata. Il paziente è stato portato per un intervento chirurgico d’urgenza subito dopo. La diagnosi di volvolo gastrico mesenteroassiale è stata confermata; fortunatamente non ci sono stati segni di ischemia, necrosi o perforazione. Il paziente ha avuto un recupero tranquillo.
La TC ha dimostrato uno stomaco insolitamente alto con perdita dell’asse gastrico normale e dell’aspetto. Il set assiale di immagini in Fig. 1 dimostra questo stomaco dall’aspetto insolito con la giunzione piloro e gastro-esofagea (GO) strettamente approssimata l’una all’altra. Il piloro e l’antro sono posizionati superiori al fondo gastrico. Lo stomaco aveva un orientamento trasversale anormale, meglio dimostrato sulle immagini riformattate sagittali (Fig. 2). Le pieghe gastriche che si formano secondarie alla torsione dello stomaco si vedono anche sulle immagini assiali e coronali (Fig. 3). Anche la milza è spostata inferiormente, in linea con la descritta “milza errante” (Fig. 3). Non era presente ernia diaframmatica / difetto o pneumoperitoneo. Non sono state osservate ulteriori anomalie all’esame TC dell’addome.
Fig. 1. Serie assiale di immagini attraverso lo stomaco anormalmente orientato e disteso, progredendo caudalmente dall’immagine A a I. (a) Esofago distale (freccia solida), legamento gastroepatico (freccia rotta). (b) GO junction (freccia solida), piega gastrica (freccia rotta). (c) Piloro (freccia solida). (d) GO junction/cardia gastrico (freccia solida), giunzione gastroduodenale (freccia rotta). La giunzione GO e la giunzione gastroduodenale sono strettamente approssimate. (e) Maggiore curvatura dello stomaco (frecce). Le curvature maggiori e minori mantengono la loro relazione normale. (f) VAI giunzione (freccia). (g) legamento sospensivo gastrico (freccia). (h) Prima parte del duodeno (freccia), legamento epatoduodenale. (i) Duodeno (freccia solida), milza spostata (freccia rotta).
Fig. 2. Immagine CT sagittale che dimostra l’orientamento orizzontale anormale dello stomaco (freccia solida). La milza è indicata (freccia rotta).
Fig. 3. Immagine CT coronale che mostra piega gastrica anormale (freccia solida). Si vede anche la “milza errante” spostata inferiormente (freccia rotta).
Discussione
Il volvolo gastrico è definito come una rotazione anormale e acquisita dello stomaco di oltre 180 gradi, creando un’ostruzione ad anello chiuso. Il volvolo gastrico acuto è meno comune ed è un’emergenza chirurgica acuta, pericolosa per la vita. Se non riconosciuta e trattata rapidamente, può causare complicanze come ischemia gastrica, necrosi e perforazione.3 La triade clinica dei sintomi di Borchardt (dolore epigastrico, conati di vomito e incapacità di passare un sondino nasogastrico) sono utili e preziosi indicatori per la diagnosi sospetta.1 , 4 , 5
Il volvolo gastrico può essere classificato in base all’asse di rotazione, gravità (acuta o cronica), estensione (totale o parziale) o eziologia (primaria o idiopatica).6 Il sistema di classificazione più frequentemente utilizzato descrive 3 tipi di volvolo gastrico: organoassiale, mesenteroassiale e combinazione-non classificato.5, 6 Questo è basato sull’asse di rotazione. Organoassiale è la variante più comune, che rappresenta circa due terzi dei casi, e si verifica quando lo stomaco ruota lungo il suo asse lungo (Fig. 4).1, 6 La maggiore curvatura viene spostata superiormente e la minore curvatura si trova più caudalmente nell’addome. Se la torsione è >180o, si verifica un’ostruzione gastrica. La giunzione GO e il piloro mantengono le loro normali posizioni anatomiche e non si trovano nelle immediate vicinanze.
C’è anche meno rischio di ischemia nel volvolo organoassiale.7 Uno dei fattori predisponenti per il volvolo è la presenza di un difetto diaframmatico; negli adulti, il volvolo organoassiale si verifica comunemente nell’ambito di un difetto diaframmatico post-traumatico o di un’ernia paraesofagea.1, 6
Un altro fattore predisponente per il volvolo è la presenza di un’anomalia relativa all’ancoraggio dello stomaco e dei legamenti circostanti.6 Questo è pensato per essere un fattore predisponente nello sviluppo del secondo tipo di volvolo, e la variante incontrata nel nostro paziente – volvolo mesenteroassiale. Il legamento gastroepatico è dimostrato sulle immagini coronali e assiali (Fig. 1 BIS). Un mesentere gastroepatico insolitamente lungo è stato menzionato come fattore predisponente per lo sviluppo del volvolo gastrico mesentero-assiale.8 Il volvolo mesentero-assiale è molto meno comune, pari a circa il 29% dei casi, e si verifica quando lo stomaco ruota attorno all’asse transgastrico/corto (una linea che collega il centro della curvatura minore con il centro della curvatura maggiore) (Fig. 4).6 La parete gastrica anteriore si ribalta su se stessa e l’antro viene spostato sopra la giunzione GO. Le curvature maggiori e minori sono nelle loro solite posizioni l’una rispetto all’altra.7 C’è un’inversione della relazione tra la giunzione GO e il piloro, e possono trovarsi in prossimità l’uno dell’altro (Fig. 1); questo crea un peduncolo affusolato su cui lo stomaco può torcere, rendendo l’ischemia gastrica più probabile nel volvolo mesenteroassiale.
Il terzo tipo di volvolo è il tipo combinato che presenta caratteristiche di volvolo mesentero-assiale e organoassiale.3, 5, 6 Mesenteroassiale e il tipo combinato tendono a presentare acutamente.3 , 7
Fig. 4. Schizzo che dimostra il meccanismo di entrambi (a) organoassiale e (b) volvolo mesenteroassiale. In (a), il volvolo organoassiale si sviluppa secondario alla torsione dello stomaco lungo il suo asse lungo (linea rossa). In (b), c’è rotazione dello stomaco attorno all’asse corto (linea rossa) con conseguente volvolo mesenteroassiale.
Fig. 5. Immagine CT coronale che dimostra la stretta relazione tra la giunzione GO (freccia rotta) e la giunzione gastroduodenale secondaria al volvolo. La prima parte del duodeno è mostrata dalla freccia solida.
Imaging
Il volvolo gastrico può avere una presentazione clinica non specifica, aumentando quindi la dipendenza dall’imaging per aiutare a giungere alla diagnosi corretta. È inoltre imperativo che, nell’impostazione acuta, gli studi di imaging non comportino ritardi nell’arrivare a una diagnosi e alla successiva gestione.3 La radiografia, gli studi superiori di contrasto del tratto gastro-intestinale e la TC sono le modalità di imaging più spesso utilizzate per diagnosticare il volvolo. La TC è stata sottoutilizzata in serie precedentemente segnalate di volvolo gastrico e non è stata sostenuta come studio di imaging primario. Ci sono rapporti in letteratura che dimostrano l’uso della TC nella diagnosi di volvolo gastrico. Il paziente acutamente malato può anche non tollerare il contrasto orale per l’esame fluoroscopico, rendendo la TC una valida alternativa.
Nel nostro paziente, la TAC è stata eseguita precocemente e ha accelerato la diagnosi e la gestione. La TC addominale viene spesso eseguita nell’ambito del dolore addominale e del vomito e può aiutare a confermare la rotazione anormale dello stomaco.1 CT Risultati di uno stomaco che ha una posizione insolitamente alta, un asse anormale, o una giunzione GO anormale e rapporto piloro, dovrebbe sollevare il sospetto di volvolo gastrico (Fig 1 e 5).6, 8 Le ricostruzioni multi-planari facilitano la visualizzazione della torsione dello stomaco in vari piani, aiutando a confermare la diagnosi (Fig 2 e 5). La suddetta ravvicinamento della giunzione GO e del piloro, e le pieghe antrali anormali che possono svilupparsi secondarie alla torsione, si vedono meglio sulle immagini coronali (Fig.3 e 5). La milza errante è spesso associata al volvolo gastrico ed è facilmente identificabile sulla TC (Fig. 3); 3 questo è secondario all’assenza di una connessione legamentosa tra lo stomaco e la milza.8
Ci sono ulteriori vantaggi che CT ha rispetto ad altre modalità di imaging:
1. rilevazione di pneumatosi gastrica e pneumoperitoneo, indicativa di necrosi e perforazione, rispettivamente
2. rilevazione di fattori predisponenti, ad esempio difetti diaframmatici o ernie, aderenze dense
3. rilevamento di altre anomalie associate al volvolo gastrico, vale a dire. milza errante, rene intratoracico, malrotazione con asplenia
4. escluse altre cause extra-gastriche o vascolari di ischemia gastrica
5. rilevamento di altre cause di dolore addominale in assenza di volvolo gastrico.2 , 6
Occasionalmente, i risultati possono essere equivoci su CT. In questi casi, uno studio di contrasto del tratto gastrointestinale superiore può essere eseguito per conferma. Il volvolo cronico o intermittente (prevalentemente la variante organoassiale), che rappresenta i due terzi dei casi negli adulti, può essere asintomatico e può essere segnalato come risultato incidentale negli studi di imaging di routine.5 È importante sottolineare che le scansioni TC eseguite nell’intervallo asintomatico (stato “non attorcigliato”) possono mancare completamente la diagnosi.2
Conclusione
Il volvolo gastrico acuto è un’emergenza chirurgica non comune e spesso non riconosciuta che deve essere considerata nei pazienti che presentano al pronto soccorso un grave dolore epigastrico ed evidenza di ostruzione dello sbocco gastrico. Se la diagnosi è in dubbio (e questo è spesso il caso), gli studi di imaging sono importanti. Questo caso evidenzia l’utilità di una TC addominale nell’aiutare a diagnosticare questa condizione pericolosa per la vita. La TC consente la dimostrazione multi-planare di torsione anormale dello stomaco e fornisce anche preziose informazioni su possibili eziologie e fattori predisponenti. La TC è prontamente disponibile al giorno d’oggi e dovrebbe essere considerata lo strumento diagnostico di scelta in qualsiasi sospetto volvolo gastrico.
1. I nostri servizi sono a vostra disposizione. Volvolo del tratto gastrointestinale: Apparizioni a multi-modalità di imaging. Radiographics 2009;29: 1281-1293.
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7. E ‘ la prima volta che mi capita di fare una cosa del genere. Volvolo gastrico nei bambini: i colpi di scena di un’entità insolita. Pediatr Radiol 2008;38(3):297-304.
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