Sperimentali e Terapeutici della Medicina

Introduzione

Pazienti con episodi di angina sono probabilmente toexperience eventi cardiaci nei prossimi due anni (1) e di beneficiare sottoposti a arevascularization procedura (2).La ricerca clinica deve essere eseguita per migliorare ilvalutazione della causa del dolore toracico nei pazienti con sospettoangina per ridurre il rischio di eventi cardiovascolari (3). Attualmente, si verificano spesso diagnosi errate; ad esempio, le persone che presentano dolore toracico diagnosticato con condizioni non cardiache rappresentano un terzo dei casi diagnosticati con malattie cardiovascolari nel periodo di follow-up(diagnosi falsa negativa di angina) (4). Pertanto, la diagnosi e le valutazioni dei rischi richiedono miglioramenti per ridurre il tasso di diagnosi falsenegativa (5).

In generale, qualsiasi paziente di cui un cardiologocon denunce di dolore toracico è sottoposto a 12-leadelettrocardiogramma (ECG) per rilevare la possibile presenza di angina(6). Ulteriore valutazione diagnosticainclude l’esercizio ECG (7). Inoltre, l’angiografia coronarica invasiva convenzionale è unmetodo ben consolidato e affidabile per la rilevazione dell’anginaa causa della malattia coronarica, ma questo metodo non è raccomandatoin tali pazienti a causa di controindicazioni, tra cui i problemi del sito di accesso,gravi allergie agli agenti di contrasto endovenosi, infarto miocardico, aritmia e ictus (8).

National Institute for Health and Care Excellenceclinical guidelines recommend the use of Computed TomographyCoronary Angiography (CTCA) for acute chest pain (9). Per il rilevamento di cardiopatia coronaricamalattia (s), considerando angiografia coronarica invasiva è di conseguenza standard, CTCA ha >95% specificità, >85% sensibilità e accettabile positivo (range, >93 e 81%) etassi predittivi negativi (range, <2 e 9%) (8). Individui con aritmia, obesitàe / o calcificazione coronarica, la qualità dell’immagine in CTCA è scarsa(10). La CTCA è associata ad un’esposizione ad alte radiazioni (20 mSv), che può indurre il cancro. Sebbene la dose di radiazioni possa essere ridotta a 2 mSv, una riduzione della dose di radiazioni ostacola sempre la qualità dell’immagine (11). Il costo diagnostico e la durata del soggiorno ospedaliero per un individuo che riceve CTCA sono inferiori a quelli della “procedura diagnostica standard” (12). Tuttavia, a causa della limitata disponibilità di personale ospedaliero addestrato e attrezzature mediche presso l’ospedale BeijingAnzhen, Capital Medical University (Pechino, Cina), è difficile offrire CTCA a tutti i pazienti secondo le linee guida cliniche NationalInstitute for Health and Care Excellence.

L’obiettivo principale del presente studio era quello di confrontare l’individuazione dell’angina dovuta a malattia coronarica mediante CTCA(CTCA and coronary artery calcium scoring) con la “procedura standarddiagnostica” (valutazioni cliniche, ECG ed ECG da sforzo)in pazienti cinesi con dolore toracico riferiti alla rapid accesschest pain clinic di Beijing Anzhen Hospital, Capital MedicalUniversity (Pechino, Cina). L’obiettivo secondario dello studio era quello di esaminare la sensibilità e l’accuratezza della CTCA per quanto riguarda la “procedura diagnostica standard” a un livello di prova di 3, senza alcun conflitto di interessi.

Materiali e metodi

Approvazione etica e consenso per partecipare

Il presente studio è stato registrato nel registro di ricerca (www.researchregistry.com 4232;data 11 gennaio 2016). Il protocollo (n. BAH/CL / 01 / 16 datato 15Dicembre 2015) è stato approvato dal comitato di revisione di Beijing AnzhenHospital (Pechino, Cina). Un modulo di consenso informato riguardante le immagini radiologiche, la patologia, le valutazioni cliniche e la pubblicazione dei dati dei pazienti e delle immagini personali (se presenti) in tutti i formati (cartaceo e/o elettronico), indipendentemente dal tempo e dalla lingua, è stato firmato da tutti i pazienti arruolati o dai loro parenti (tutore legalmente autorizzato). Il presente studio ha aderito alla legge cinese, agli standard per la segnalazione delle linee guida sugli studi di precisione diagnostica (STARD) del 2015 (13) e alla versione 2013 della Dichiarazione di Helsinki (14).

Criteri di inclusione

I pazienti di età ≥18 anni sono stati inclusi nello studio corrente se è stato fornito il consenso informato scritto. Ogni pazientecompletato un foglio di informazioni per il paziente all’arrivo in ospedale(15). Sulla base delle informazioni fornite, i pazienti con dolore toracico e sospetta anginaa causa di malattia coronarica(s), di cui (da ufficiale medico ofemergency dipartimento e/o tutto il corpo check-up dipartimento) a therapid access chest pain clinic di Beijing Anzhen Hospital, CapitalMedical University (Pechino, Cina) tra 18 gennaio 2016 e 1Dicembre 2017, sono stati inclusi nello studio. Caratteristiche demografiche di tutti i pazienti arruolati sono forniti inTable I.

Tabella I. Caratteristiche demografiche dei soggetti (n = 2.426).

criteri di Esclusione

i Pazienti che avevano rifiutato di sottoporsi a CTCA, e thosewith sindrome coronarica acuta (fino a 100 giorni in precedenza), chronickidney fallimento (o tasso di filtrazione glomerulare ≤29.8 ml/min o serumcreatinine ≥251 µM/l) e pazienti di sesso femminile con gravidanze wereexcluded da studio corrente. I pazienti che erano maggiori dell’altezza massima e dell’intervallo di peso dello scanner sono stati esclusi dallo studio. I pazienti con angina confermata o livelli di alta densitàilipoproteina (HDL) di <20 mg/dl e colesterolo totale di>600 mg/dl sono stati esclusi dallo studio attuale e sottoposti atrattamento diretto da un cardiologo (16). Sono stati esclusi dallo studio i pazienti con reflusso gastroesofageo,malattia gastroesofagea e malattie che si confondono facilmente con le cardiopatie coronariche.

Disegno sperimentale

Un totale di 2.426 pazienti sono stati inclusi nello studio trasversale presente. Il diagramma di flusso STARD dello studioè presentato in Fig. 1. I pazienti hannosottenuto una valutazione clinica con CTCA (16). Al rapid access chest pain clinicof Beijing Anzhen Hospital, tutti i pazienti sono stati sottoposti a una valutazione clinica normale come descritto di seguito dopo l’iscrizione.

Valutazione clinica

Determinazione dei sintomi

Dolore toracico substernale provocato da stress/sforzo emotivo e alleviato dal riposo e/o dal trattamento con nitroglicerinaè stato definito come angina tipica. Dolore al centro del petto chenon era associato al cuore e accompagnato da sonnolenza, aumento di peso,aumento dell’appetito, sonno eccessivo, cambiamenti di umore, affaticamento e/o debolezza,e che non era alleviato dal riposo e/ornitroglicerina era definita come angina atipica. Dolore da spasmo esofageo e / o dolore da compressione della radice cervicale che è stato alleviato da restand / o nitroglicerina è stato definito come dolore non anginoso (17).

La pressione arteriosa è stata misurata con asfigmomanometro (Omron 8712; Omron Healthcare, Jakarta, Indonesia). L’ipertensione è stata definita come pressione diastolica > 90 mmHg e pressione sistolica > 140 mmHg(18).

Esami del sangue

Un campione di sangue è stato raccolto da tutti i pazienti esoggettato al rilevamento di colesterolo totale, bassa densitàilipoproteina (LDL), HDL, creatinina sierica del sangue, livelli casuali di plasmaglucosio, emoglobina, la percentuale di emoglobina glicata(valore normale, 6%) e livelli sierici di troponina (valore normale, 0,49 ng/ml) (16). Il diabete è stato definito come glucosio plasmatico casuale > 160 mg / dl. L’iperlipidemia è stata definita come livelli di colesterolo totale di > 240 mg / dl, LDL di>160 mg/dl e/o HDL di <40 mg/dl (18).

ECG

Il torace, le braccia e la parte inferiore delle gambe sono stati esposti e gli elettrodi sono stati posizionati, l’ECG a 12 derivazioni e l’ECG esercitato sono stati eseguiti secondo il protocollo Bruce (16). Se il cuore batteva in modo regolareil ritmo sinusale nell’intervallo di 60-100 (in particolare 82) battiti perminuti e le onde e gli intervalli avevano valori normali sono stati considerati come ECG normale. Ilduke treadmill score è stato calcolato secondo la seguente equazione: Duke tapis roulant score=Tempo di esercizio-(5× ST segmentdeviation in mm – (4× indice angina score). La classificazione è stata eseguita in base al punteggio del tapis roulant Duke con un punteggio ≥5 che indica un rischio basso, da -10 a +4 rischio intermedio e ≤-11 alto rischio per ulteriori eventi cardiaci (19).

Punteggio di calcio dell’arteria coronaria

Tutti i pazienti arruolati sono stati sottoposti a una scansione del cuore mediante TC a fascio di elettroni (Philips Healthcare, Eindhoven, TheNetherlands). Le immagini radiologiche sono state analizzate da esperti (radiologi con almeno tre anni di esperienza nell’analisi dell’immagine) utilizzando il software di studio multietnico dell’aterosclerosi(Collaborative Health Studies Coordinating Center, Seattle, WA,USA) per determinare il punteggio Agatston e la presenza di calcio(18). È stato stimato il valore normale del percentile del punteggio di calcio in relazione all’età (Tabella II). Il punteggio Agatston e la presenza di calcio sono stati interpretati da un radiologo (YH) che aveva almeno tre anni di esperienza.

Tabella II. Probabilità del punteggio di calcio diverso da zero per una popolazione cinese.

CTCA

CTCA è stato eseguito utilizzando uno scanner CT a 256 sezioni(Brilliance iCT; Philips Healthcare) utilizzando il protocollo singlebreath-hold. I pazienti con una pressione arteriosa sistolica> 110 mmHg e una frequenza cardiaca > 60 battiti / min hanno ricevuto 0,5 mgsublingual glyceryl trinitrate (Angised; Glaxo Smith KlinePharmaceuticals Ltd., Pechino, Cina) prima del CTCA (16). Gli angiogrammi coronarici sono stati interpretati dai medici (WZ, WL e SC) con almeno tre anni di esperienza utilizzando la postazione di lavoro dello scanner. Nel caso di un accordo tra i medici, è stato raggiunto un consenso sulla procedura di vascolarizzazione a seguito di un’interpretazione da parte di un cardiologo con almeno tre anni di esperienza. Stenosi significativa e angina a causa di malattie cardiacesono stati definiti come da Tabella III(20).

Tabella III. Interpretazione della tomografia calcolata angiografia coronarica e punteggio di calcio dell’arteria coronaria.

Il punteggio dei benefici (la differenza tra il possibile beneficio e il possibile danno associato a ciascuna procedura di rivascolarizzazione) delle modalità diagnostiche è stato valutato mediante analisi della curva decisionale secondo la seguente equazione (21):

BS = CA − (BC XD1−D),

dove BS è il vantaggio nel punteggio della adopteddiagnostic procedura per la rilevazione di angina a causa di coronaryheart malattia, Una è il numero di individui con accuratedetection di angina, B è il numero di individui con noaccurate rilevamento di angina, C è il numero totale di individualssubjected la procedura e D è il livello di diagnosticconfidence; al di sopra di questo livello, la procedura di rivascolarizzazione couldbe raccomandato.

Costo

Il costo della diagnosi comprendeva il costo del dipartimento di emergenza e/o del dipartimento di check-up di tutto il corpo, il costo delle modalità diagnostiche e della patologia e le spese per gli esperti (12).

Analisi statistica

Software InStat (GraphPad Software Inc., La Jolla, CA, USA) è stato utilizzato per l’analisi statistica. È stata effettuata un’analisi unidirezionale della varianza per confrontare i risultati e i costi tra la “procedura diagnostica standard” e la CTCA (22). L’analisi di correlazione di Pearson è stata eseguita per determinare la possibile correlazione tra i risultati dell’ECG da esercizio e l’interpretazione del CTCA (23).P< 0,01 è stato considerato come indice di significatività statistica.

Risultati

Valutazione clinica

In totale, 776 pazienti (32%) sono stati identificati come anormali durante la valutazione clinica. Secondo i sintomi anginosi, 748i pazienti avevano dolore non anginoso, 399 avevano angina tipica e 988 avevano angina atipica. Al contrario, l’ECG a 12 derivazioni ha concluso che 401 (17%) pazienti erano anormali. L’ECG ha concluso che 356 (15%)pazienti avevano un basso rischio, 266 (11%) pazienti avevano un rischio intermedio e 154 (6%) pazienti avevano un alto rischio di ulteriori cardiacieventi (Tabella IV). Un totale di 1.420 pazienti (58%) sono stati considerati anormali in base al loro punteggio di calcio coronaroarterico e CTCA. La CTCA ha concluso che 658 (27%)pazienti presentavano malattia coronarica ostruttiva e 762 (31%) non ostruttiva (Tabella V). Il punteggio di calcio dell’arteria coronaria e il CTCA avevano una sensibilità più elevata per quanto riguarda la diagnosi di angina dovuta a malattia coronarica rispetto alla “procedura diagnostica standard” (P<0,0001).

Tabella IV. Risultati della procedura diagnostica standard nella coorte (n=2.426).

Tabella V. Risultati del calcio dell’arteria coronaricacore e tomografia computerizzata angiografia coronarica nella coorte (n=2.426).

Risultati ECG

I risultati dell’ECG a 12 derivazioni sono stati considerati soloper i pazienti con angina tipica (Fig.2), mentre per i pazienti asintomatici, gli ECG erano normali o non avevano alcun valore predittivo per quanto riguarda l’angina (Fig. 3). I risultati dell’ECG dell’esercizio non eranocorrelati con l’interpretazione di CTCA (r=0,8511; dati notshown).

Costo

Il costo della “procedura diagnostica standard” era di 15,452±806 ¥/paziente e quello del CTCA con calciumscoring dell’arteria coronaria era di 12,546±612 ¥ / paziente (Fig.4).

Il punteggio dei benefici

L’area di lavoro della diagnosi che ha rilevatoangina a causa di malattia coronarica in una sola volta tra le procedure diagnostiche adottateera nell’ordine di ECG <valutazioni cliniche <ECG esercitato <punteggio di calcio dell’arteria coronaria< CTCA. La valutazione clinica seguita da ECG a 12 derivazioni ed exerciseECG aveva un livello di confidenza di solo il 5-35% per una procedura di rivascolarizzazione e a >35%, c’era un rischio di sovradiagnosi.Tuttavia, CTCA con il punteggio di calcio dell’arteria coronaria aveva un livello diconfidenza del 5-64% per la procedura di rivascolarizzazione (Fig. 5).

Discussione

Il presente studio su vasta popolazione confronta l’uso del CTCA e la procedura diagnostica standard per la diagnosticapazienti che presentano dolore toracico con angina a causa di malattie cardiache coronariche presso un’unità di emergenza specializzata a Pechino AnzhenHospital, Capital Medical University. La procedura diagnostica standard per la diagnosi è invasiva e ha avuto risultati più inconcludenti (291 per i sintomi anginosi, 154 per ECG e 99 per exerciseECG) rispetto a CTCA. Se il CTCA non è disponibile per i soggetti all’internorisultati conclusivi della procedura diagnostica standard per ildiagnosi del dolore toracico, il trattamento appropriato è elusivo eil rischio di eventi cardiovascolari è aumentato (3,24). In tali casi, la CA convenzionale può essere eseguita; tuttavia, è una procedura invasiva, con più complicazioni e maggiori probabilità di diagnosi afalse-negativa rispetto a CTCA (25). Tuttavia, CTCA è un metodo non invasivo di diagnosi e può essere utilizzato per risparmiare i pazienti da ulteriori test stressanti e invasivi per l’angina (26). Per quanto riguarda i risultati di CTCA, è una modalità diagnostica più desiderabile per l’angina a causa dicartopatia coronarica.

Il presente studio ha analizzato il beneficio delle modalità di immagine valutando i test anatomici rispetto ai test funzionali.Tuttavia, studi precedenti confrontano i risultati centrati sul paziente e centrati sul clinico (16,18,26).Inoltre, alcuni studi riportati su randomizzati controlledtrials aderenti al Consolidato Standard di Reporting Trialsguidelines, con un totale di popolazioni di dimensioni 3,427 (1), 562 (n, 332 vs 240) (12), 4,138 (n, 2,069 vs 2,069) (16) e 4,146 (n, 2,073 vs 2,073)(26,27), e gli studi sono stati eseguiti with6-mese periodi di follow-up con il farmaco(s). Di nota, in questi studi precedenti, i metodi diagnostici sono stati utilizzati per la diagnosi iniziale e i dati diagnostici sono stati valutati da un design di centrandomizzazione non trattante; tuttavia, potrebbe non essere possibile valutare la sensibilità e l’accuratezza di alcun metodo diagnostico utilizzando due gruppi, poiché i parametri demografici sarebbero diversi tra i due gruppi e la randomizzazione potrebbe essere appropriata solo per studi di trattamento (28). Se questi studi fossero ancora considerati studi randomizzati, potrebbe essere difficile determinare la fase, ad esempio Fase I (su volontari sani; dimensione del campione, 20-100), Fase II (pazienti malati;dimensione del campione, 100-300) o Fase III (pazienti malati; dimensione del campione,300-3. 000) (29); secondo la dimensione di thesample, questi studi non soddisfano i criteri per anyrandomized prova della droga. Inoltre, il ruolo delle modalità diagnostiche nella diagnosi iniziale e durante i periodi di follow-up dei farmaci non è chiarito in questi studi. Per quanto riguarda la progettazione del presente studio, lo studio ha fornito un confronto esatto della CTCA e della “procedura diagnostica standard” per la diagnosi di angina dovuta a malattia coronarica.

Nel 4% dei soggetti, i risultati dell’ECG eranoinconclusivi. Tuttavia, il CTCA ha fornito informazioni sulla malattia coronarica ostruttiva(27%) e non ostruttiva (31%), come anche riportato in precedenza (26). Rispetto alla specificità delle modalità diagnostiche adottate dai clinici per la diagnosi di pazienti con sospetta angina, ilprocedura diagnostica standard ha sottovalutato il possibile rischio dieventi cardiaci in pazienti con dolore toracico.

Il costo della diagnosi utilizzando la procedura diagnostica standard era superiore a quello del CTCA, poiché il primo includevalutazioni cliniche, ECG ed ECG da esercizio. La patologia includediversi tipi di test, che sono costosi, dispendiosi in termini di tempo etedioso. L’ECG è un test di prima linea e anche linee guida internazionalisuggerito questo test per qualsiasi possibile angina dovuta a malattie cardiache (12). In considerazione dei fattori di costo, l’esercizio ECG aumenta l’onere finanziario indesiderato su pazienti a basso e moderato reddito.

Per quanto riguarda le limitazioni del presente studio, la sensibilità e la specificità dei test diagnostici rispetto allo standard di riferimento (CA invasiva) dovrebbero essere state valutate, cosa che manca nel presente studio. Senza uno standard di riferimento, si può erroneamente presumere che il miglior test diagnostico sia quello che rileva la maggior parte delle anomalie nella popolazione dello studio.Inoltre, potrebbe non essere appropriato eseguire un confronto testa a testa di CTCA, che espone i pazienti alle radiazioni, con altre modalità di imaging. Inoltre, il presente studio non ha riportato eventi cardiaci nei pazienti dopo la diagnosi. Il presente studio non ha inoltre discusso l’uso dei metodi diagnostici per guidare la selezione di questi farmaci (β-bloccanti e/o gliceriltrinitrato) nel periodo di follow-up. L’applicabilità limitata del punteggio di calcio dell’arteria coronaria (45-84 anni) è un’ulteriore limitazione. Il fattore di costo non è generalizzato e si applica alp.R. Solo Cina. Un numero enorme di pazienti è arrivato in ospedale durante il periodo di studio e sono stati gestiti/trattati da un gran numero di personale medico e paramedico; pertanto, le responsabilità intra – e inter-observer non sono concesse. Lo studio manca anche sottogruppoanalisi per identificare eventuali vantaggi di CTCA in pazienticon dolore toracico tipico o atipico.

Il presente studio ha incluso 2.426 pazienti con dolore toracico di cui al rapid access chest pain clinic di BeijingAnzhen Hospital, Capital Medical University (Pechino, Cina). Si può concludere che il costo diagnostico e la durata del soggiorno ospedaliero per individuo sono inferiori per la CTCA rispetto a quelli per la “procedura diagnostica standard”. Il presente studio ha fornito informazioni utili che possono migliorare le attuali conoscenze in materia di CTCA e “procedura diagnostica standard” per la diagnosi di angina dovuta a malattia coronarica. Tuttavia, se tutti i pazienti con dolore toracico richiedono l’esame CTCA rimane controverso, in particolare per quelli con dolore toracico atipico. Dopo tutto,il rischio potenteassociato a CTCA è superiore a quello delle valutazioni cliniche, dell’ECG e dell’ECG da sforzo. Nel complesso, il presente studio è significativo per i pazienti con sindrome coronarica non acuta che presentano dolore toracicoclinici e può fornire indicazioni su quale modalità diagnostica eseguire prima, CTCA o “procedura diagnostica standard”.

In conclusione, secondo la curva di analisi dei punteggi vantaggiosa, il CTCA aveva una maggiore sensibilità per la diagnosi di angina dovuta a malattia coronarica e il costo era inferiore rispetto alla diagnosi di “procedura diagnostica standard”. Sulla base dei risultati del presente studio, si può raccomandare di eseguire solo i pazienti ricoverati in CTCA con sospetta angina riferiti a una clinica per il dolore toracico e di non sottoporli alle altre modalità di imaging stressanti e all’esame patologico.

Riconoscimenti

Non applicabile.

Finanziamento

Non è stato ricevuto alcun finanziamento.

Disponibilità di dati e materiali

I dataset utilizzati e/o analizzati durante il presente studio sono disponibili presso l’autore corrispondente su reasonablerequest.

Contributi degli autori

Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto priorto submission. ZW ha contribuito alla progettazione dello studio eamministrazione del progetto. YH ha contribuito alla cura dei dati e alla formalanalisi. WL ha eseguito l’analisi statistica. SC ha contribuito alla cura dei dati e ha redatto, rivisto e modificato il manoscritto per il contenuto intellettuale.

Approvazione etica e consenso informato

Il protocollo del presente studio (n. BAH/CL / 01 / 16dato 15 dicembre 2015) è stato approvato dal comitato di revisione dell’ospedale BeijingAnzhen (Pechino, Cina).

Consenso del paziente alla pubblicazione

Non applicabile.

Interessi concorrenti

Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.