Spondilite Anchilosante: Modelli di Radiografica, il Coinvolgimento di Un Ri-esame di Principi Accettati in una Coorte di 769 Pazienti

Introduzione

la Spondilite anchilosante è una malattia infiammatoria cronica dello scheletro assiale, tra cui le articolazioni sacro-iliache (1). La storia naturale dei modelli radiografici in AS è poco conosciuta e precedenti studi basati sulla radiografia che hanno valutato la storia naturale di AS hanno mostrato dati contrastanti. Lo scopo di questo studio era di riesaminare i modelli di coinvolgimento radiografico in AS in una grande coorte ben caratterizzata arruolata nello studio prospettico dei risultati nello studio sulla spondilite anchilosante (2-4).

Materiali e metodi

Soggetti dello studio

Questo studio prospettico è stato approvato dai comitati di revisione istituzionali di ciascuna istituzione partecipante e tutti i pazienti hanno fornito il consenso informato scritto. I pazienti esaminati per questo studio facevano parte di una grande coorte arruolata in cinque istituzioni per caratterizzare il rischio genetico per la suscettibilità e la gravità di AS. I pazienti sono stati reclutati dalle cliniche degli investigatori, dai reumatologi locali, dai gruppi di sostegno e di difesa dei pazienti e dalla comunità tramite pubblicità (2-4). L’iscrizione è avvenuta tra febbraio 2002 e gennaio 2009. Tutti i pazienti inclusi in questa coorte erano 18 anni di età o più anziani e avevano la malattia che ha soddisfatto i criteri di New York modificati per AS. I criteri modificati di New York sono stati proposti nel 1984; la diagnosi di AS definito viene fatta quando il grado di sacroileite è 2 o maggiore bilateralmente o 3 o maggiore unilateralmente in presenza di un criterio clinico (5). I criteri clinici includevano lombalgia e rigidità per più di 3 mesi che migliora con l’esercizio ma non il riposo, limitazione della colonna lombare nei piani sagittale e frontale e limitazione dell’espansione toracica rispetto ai valori normali corretti per età e sesso (6).

Tutti i pazienti hanno completato un ampio questionario personale e anamnestico. I pazienti sono stati sottoposti a una valutazione clinica che includeva un esame fisico in ogni sito da parte di un reumatologo dello studio (M. H. W., M. M. W., J. D. R., J. C. D.). I dati clinici raccolti al momento dell’iscrizione includevano età, sesso, etnia, livello di istruzione, stato civile, storia di fumo (fumatore attuale o precedente o non fumatore) e condizioni mediche comorbide. Ulteriori dati raccolti includevano la durata di AS, l’età all’inizio dei sintomi di AS, una storia familiare di AS in un parente di primo grado, una storia di malattia infiammatoria intestinale, irite, artroplastica totale dell’anca e stato dell’antigene leucocitario umano (HLA)-B27. Non ci siamo concentrati sui trattamenti passati dei partecipanti perché nessun trattamento è noto per influenzare la gravità del coinvolgimento radiografico (7,8). La coorte comprendeva 769 pazienti (556 uomini, 213 donne; età media, 47,1 anni; intervallo, 18-87 anni) con una diagnosi di AS, di cui 622 (81%) erano bianchi. Per i 556 uomini, l’età media era di 48 anni (intervallo, 18-87 anni), e per le 213 donne, l’età media era di 45 anni (intervallo, 18-80 anni). L ‘età media all’ insorgenza di AS era di 23,8 anni e la durata media di AS era di 23,3 anni. HLA-B27 era presente in 663 (86,2%) dei pazienti e irite è stata riportata per 267 (34,7%). Una storia di malattia infiammatoria intestinale è stata riportata per 38 (4,9%) dei pazienti. Il punteggio medio della colonna vertebrale BASRI (Median Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index) era 7, e i punteggi medi BASRI lombare e cervicale della colonna vertebrale erano entrambi 2.

Valutazione radiografica

Le radiografie sono state ottenute in tutti i pazienti al momento dell’arruolamento. Le immagini includevano un’immagine antero-posteriore del bacino, immagini antero-posteriori e laterali della colonna lombare e un’immagine laterale del rachide cervicale. Tutte queste immagini sono state riviste contemporaneamente. Le radiografie sono state segnate da un singolo radiologo specializzato in subspecialty (T. J. L., con 20 anni di esperienza nell’imaging muscoloscheletrico) utilizzando i punteggi BASRI. Il radiologo è stato accecato a tutti i dati clinici, inclusa la gravità e la durata della malattia. Le articolazioni sacroiliache sono state classificate secondo i criteri di New York stabiliti nel 1966 (9), che descrivono cinque gradi di sacroileite da 0 a 4 (0 = nessuna malattia, 1 = sospetto per malattia, 2 = malattia minima, 3 = malattia moderata e 4 = malattia grave). Tutti i pazienti avevano punteggi di sacroileite di grado 2 o superiore bilateralmente o grado 3 o superiore unilateralmente, soddisfacendo i criteri modificati di New York per AS. Abbiamo esaminato la simmetria dei cambiamenti delle articolazioni sacroiliache calcolando la differenza di gradi tra le articolazioni sacroiliache destra e sinistra.

La colonna lombare è stata definita come si estende dal bordo inferiore di T12 al bordo superiore di S1 e la colonna cervicale è stata definita come si estende dal bordo inferiore di C1 al bordo superiore di C7. La colonna lombare e cervicale sono stati classificati separatamente su una scala da 0 a 4 ( 0 = nessun cambiamento; 1 = nessun cambiamento definito; 2 = qualsiasi numero di indicazioni di erosioni, quadratura o sclerosi, con o senza sindesmofiti, su una o due vertebre; 3 = sindesmofite su tre o più vertebre, con o senza fusione che coinvolge due vertebre; e 4 = fusione che coinvolge tre o più vertebre) (Fig 1-3). Il punteggio BASRI della colonna vertebrale è la somma dei punteggi medi per le articolazioni sacro -iliache destra e sinistra, la colonna lombare e la colonna cervicale e ha un possibile intervallo da 2 a 12 (10). I fianchi sono stati classificati su una scala da 0 a 4 (0 = nessuna variazione, 1 = restringimento dello spazio articolare focale, 2 = restringimento dello spazio articolare circonferenziale > 2 mm, 3 = restringimento dello spazio articolare circonferenziale ≤ 2 mm o apposizione osso su osso < 2 cm e 4 = deformità ossea o apposizione osso su osso ≥ 2 cm) (11). Per questo studio è stato utilizzato il punteggio BASRI dell’anca più gravemente colpita.

Figura 1:

Figura 2:

Figura 3:

Nel fare confronti di diverse regioni di coinvolgimento spinale, abbiamo definito i pazienti con coinvolgimento predominante cervicale se il loro punteggio BASRI della colonna cervicale era almeno due gradi superiore al loro punteggio BASRI della colonna lombare (ad esempio, punteggio BASRI della colonna cervicale / punteggio BASRI della colonna lombare, 4/0, 4/1, 4/2, 3/0, 3/1, o 2/0). Il coinvolgimento predominante lombare è stato definito come quando il punteggio BASRI della colonna lombare era almeno due gradi superiore al punteggio BASRI della colonna cervicale (ad es, 0/4, 1/4, 2/4, 0/3, 1/3, o 0/2). Abbiamo definito uguale coinvolgimento cervicale e lombare come quando i punteggi BASRI erano gli stessi in entrambe le regioni spinali (ad esempio, 4/4, 3/3, 2/2, 1/1 o 0/0). I pazienti i cui punteggi BASRI cervicale e lombare differivano di un grado sono stati esclusi da queste analisi per fornire gruppi più distinti per il confronto.

Cinquanta pazienti sono stati selezionati come un semplice campione casuale generato dal computer senza sostituzione per la valutazione dell’affidabilità intraobserver. Trentadue (64%) di questi pazienti erano uomini. La loro durata mediana di AS era di 22,1 anni (intervallo, 2-48 anni), il loro punteggio BASRI mediano della colonna vertebrale era di 6 (intervallo, 2-12) e 22 (44%) pazienti avevano un coinvolgimento radiografico dell’anca. Tutte le caratteristiche erano strettamente simili a quelle dell’intera coorte.

Analisi statistica

Abbiamo calcolato le frequenze di ogni caratteristica radiografica per la coorte complessiva e per sottogruppi definiti in base alla durata di COME in incrementi di 10 anni. La durata di AS è stata calcolata come la differenza in anni tra l’insorgenza di sintomi muscoloscheletrici persistenti di AS e la data delle radiografie. Per alcune domande, abbiamo limitato l’analisi al sottogruppo clinicamente rilevante. Ad esempio, per indagare se le donne avevano più probabilità degli uomini di avere un coinvolgimento predominante cervicale, abbiamo limitato l’analisi a pazienti con 20 anni o più di AS, per consentire un tempo sufficiente affinché le differenze nei siti di coinvolgimento spinale si manifestino (12). Abbiamo usato la regressione logistica ordinale per testare se donne e uomini differivano nella probabilità di coinvolgimento cervicale-predominante, lombare-predominante o uguale lombare e cervicale, adattandosi ai potenziali fattori confondenti di età, etnia (bianco contro “altro”), presenza di HLA-B27, stato di fumo e storia di irite. Abbiamo usato regressione mediana per testare l “associazione tra BASRI punteggi della colonna vertebrale e punteggi dell” anca, regolando per i potenziali confondenti di età, sesso, etnia, e l ” età di insorgenza di AS. I risultati della regressione mediana hanno fornito una stima aggiustata del punteggio BASRI mediano della colonna vertebrale per i pazienti ad ogni livello di gravità dell’artrite dell’anca (gradi 0-4). I modelli sono stati ripetuti utilizzando la durata di AS (come variabile continua) al posto dell’età. Età e durata di AS erano altamente correlati, e quindi non potevano essere inclusi insieme nello stesso modello a causa della collinearità. Le analisi sono state eseguite utilizzando il software (SAS, versione 9.2; SAS Institute, Cary, NC). P < .05 è stato considerato indicare una differenza significativa.

Risultati

Coinvolgimento articolare sacroiliaco

Coinvolgimento articolare sacroiliaco simmetrico bilaterale è stato osservato nell ‘ 80,2% dei pazienti già nella prima decade di AS (Tabella 1). Per tutte le durate della malattia, un totale di 662 pazienti (86,1%) ha mostrato sacroileite simmetrica bilaterale. Un’asimmetria significativa (definita come una differenza di due o più gradi tra le articolazioni sacro -iliache destra e sinistra) è stata raramente osservata, anche all’inizio.

Tabella 1 Differenza nei gradi di sacroileite tra le articolazioni sacroiliache destra e sinistra in base al decennio di AS

Nota.- I dati sono numeri di pazienti, con percentuali tra parentesi.

Progressione del coinvolgimento spinale

C’è stato un coinvolgimento predominante lombare nel 19,4% e nel 29,5% dei pazienti durante la 1a e la 2a decade di AS, rispettivamente (Tabella 2). I punteggi BASRI di 0 (nessuna variazione radiografica) per le spine lombari e cervicali sono stati inclusi nella categoria “uguale”, mentre i dati nei pazienti con differenze di un grado sono stati cancellati dal confronto. Su tutte le durate di AS, il 66,7% dei pazienti ha avuto un coinvolgimento lombare e cervicale uguale. Coinvolgimento predominante cervicale è stato osservato in 5.2% dei pazienti nei primi anni.

Tabella 2 Malattia predominante cervicale e lombare in base al decennio di AS

Nota.- I dati sono numeri di pazienti, con percentuali tra parentesi. I punteggi BASRI cervicali e lombari che differivano di un grado sono stati esclusi da questa analisi.

Associazione sessuale di coinvolgimento cervicale

La frequenza di coinvolgimento predominante cervicale e lombare in 277 uomini e 86 donne è stata calcolata in pazienti con AS per più di 20 anni. Questo calcolo è stato limitato a priori ai partecipanti con AS con durate più lunghe della malattia perché la predominanza cervicale non è frequentemente osservata nei primi anni (12). I pazienti con una differenza di un grado nella predominanza cervicale e lombare sono stati omessi dall’analisi. Il coinvolgimento predominante cervicale è stato osservato in 19.9% degli uomini e 16% delle donne con AS per più di 20 anni. Il coinvolgimento predominante lombare è stato osservato nel 15,5% degli uomini e nel 13% delle donne con AS per più di 20 anni (Tabella 3). I risultati non sono cambiati se aggiustati per le differenze di sesso nei potenziali confondenti. Dopo l’aggiustamento per età, etnia, irite, presenza di HLA-B27 e stato di fumo, uomini e donne avevano probabilità simili di avere un coinvolgimento predominante cervicale (odds ratio aggiustato per uomini vs donne = 1.24; intervallo di confidenza del 95%: 0.67, 1.88; P = .66). Dopo aggiustamento per la durata di AS invece dell’età, i risultati sono stati simili (aggiustato OR = 1,11; 95% CI: 0,67, 1,86; P = .68). In questo modello, la durata della SA non è stata associata alla probabilità di malattia cervicale predominante (OR aggiustato = 0,995 per anno di SA; IC al 95%: 0,97, 1,02; P = .67), ma il gruppo era limitato a quelli con 20 o più anni di AS.

Tabella 3 Frequenza del coinvolgimento predominante cervicale e lombare in base al sesso

Nota.- I dati sono numeri di pazienti, con percentuali tra parentesi. Questa analisi è stata limitata a pazienti con AS per 20 o più anni. P = .56 per il confronto della predominanza della malattia lombare, uguale e cervicale tra uomini e donne; P = .88 per il confronto del coinvolgimento cervicale isolato tra uomini e donne.

*Il coinvolgimento cervicale isolato è stato definito come un punteggio della colonna cervicale di 3 o superiore insieme a un punteggio della colonna lombare di 0 o 1.

Abbiamo anche esaminato le differenze di sesso nel coinvolgimento cervicale isolato, definito come un punteggio della colonna cervicale di 3 o superiore insieme a un punteggio della colonna lombare di 1 o 0. Il coinvolgimento cervicale isolato era raro, ma il 6,5% degli uomini con AS per più di 20 anni aveva un coinvolgimento cervicale isolato, rispetto al 7% delle donne (Tabella 3). L’aggiustamento per età, etnia, irite, presenza di HLA-B27 e stato di fumo non ha modificato l’associazione (aggiustato O per uomini vs donne = 1,02; 95% IC: 0,37, 2,78; P = .97). In un modello multivariato che si è regolato per la durata di AS invece dell’età, i risultati sono stati simili. La durata della SA non è stata associata alla probabilità di malattia cervicale isolata (OR aggiustato = 0,97; IC al 95%: 0,92; 1,03; P = .26) tra i pazienti con AS per 20 o più anni.

Progressione alla completa fusione spinale

La frequenza di un punteggio BASRI di 12 è stata tabulata in pazienti con AS per 30 o più anni. La progressione verso la completa fusione spinale è stata osservata solo in 34 (27,9%) dei 122 pazienti con una durata della malattia compresa tra 30 e 40 anni (età media, 56,1 anni ± 7.1) e solo in 46 (42,6%) dei 108 pazienti con una durata della malattia di 40 o più anni(età media, 65,6 anni ± 8,4). L’affidabilità intraobserver del punteggio totale della colonna vertebrale BASRI, basato su due letture delle radiografie in 50 pazienti eseguite ad almeno 3 mesi di distanza, è stata di 0,987 (IC al 95%: 0,98, 0,991).

Associazione tra artrite dell’anca e coinvolgimento spinale

I punteggi medi BASRI della colonna vertebrale sono stati confrontati in base al grado dell’anca più gravemente colpita (Tabella 4). Nelle analisi non aggiustate, i punteggi medi BASRI della colonna vertebrale erano più alti tra i pazienti con punteggi più alti dell’anca. Aggiustando per la durata della SA, i pazienti con punteggi dell’anca di 2, 3 o 4 (punteggio BASRI dell’anca di 2 = restringimento dello spazio articolare circonferenziale > 2mm, 3 = restringimento dello spazio articolare circonferenziale ≤ 2 mm o apposizione osso su osso di < 2 cm, 4 = deformità ossea o apposizione osso su osso ≥ 2 cm) avevano punteggi medi BASRI della colonna vertebrale superiori di oltre due punti rispetto a quelli dei pazienti con punteggio dell’anca pari a 0. I risultati sono stati simili dopo un ulteriore aggiustamento per sesso, etnia, e l ” età di insorgenza di AS. L’aumento della durata di AS è stato anche associato a punteggi BASRI della colonna vertebrale peggiori (stima, 0,15 all’anno ).

Tabella 4 Punteggi medi BASRI della colonna vertebrale e differenza mediana nei punteggi BASRI della colonna vertebrale in base al punteggio dell’anca peggiore

Nota.- I dati tra parentesi sono 95% CIs.

Discussione

I nostri risultati dimostrano che la maggior parte dei pazienti ha sacroileite simmetrica anche all’inizio. Questa osservazione conferma quelle di Helliwell et al (13), che hanno confrontato le radiografie in 91 pazienti con AS classico con quelli in sette pazienti con artrite reattiva e hanno scoperto che l ‘ 85% dei pazienti con AS aveva sacroileite simmetrica, rispetto al 43% di quelli con artrite reattiva. Abbiamo anche trovato cambiamenti radiografici simili a quelli osservati in studi precedenti (14) che indicano che i risultati radiografici lombari in genere precedono i risultati cervicali. Secondo i nostri dati, il coinvolgimento della colonna cervicale non era così evidente fino a dopo 20 o più anni di malattia. Su tutte le durate di AS, la maggior parte dei pazienti ha avuto un coinvolgimento lombare e cervicale uguale, anche se gran parte del coinvolgimento “uguale” visto nei primi 2 decenni è stato il risultato di pazienti senza cambiamenti lombari o cervicali. Quando abbiamo esaminato i dati per tutti i pazienti su tutte le durate della malattia, c’era una tendenza verso la predominanza lombare rispetto alla predominanza cervicale (18,8% contro 14,5%). Brophy et al (12), in una coorte osservazionale di storia naturale di 571 pazienti con AS, hanno riferito che più pazienti avevano un coinvolgimento lombare rispetto alla malattia cervicale in tutti i punti della durata della malattia al momento dell’analisi trasversale. Inoltre, hanno riferito che il 75% dei pazienti aveva un coinvolgimento spinale cervicale mentre l ‘ 85% aveva un coinvolgimento spinale lombare dopo 25 anni di malattia, suggerendo che il coinvolgimento della colonna lombare può precedere la malattia cervicale.

Nel nostro studio, sia gli uomini che le donne avevano ugualmente probabilità di avere un coinvolgimento predominante cervicale. Quando si esaminano ulteriormente le differenze di sesso nel coinvolgimento cervicale isolato, le frequenze erano simili nelle donne e negli uomini nel nostro studio. I nostri risultati contrastano con quelli di Resnick et al (15), che hanno studiato 98 pazienti con AS definito e hanno scoperto che i cambiamenti radiografici nella colonna cervicale erano più comuni nelle donne. Braunstein et al (16), in una piccola coorte di pazienti con AS, hanno notato che tre donne e quattro uomini avevano un coinvolgimento cervicale. Questi osservatori non sono riusciti a trovare alcuna associazione notevole tra la malattia della colonna cervicale e il sesso femminile. Nel nostro studio, la stretta somiglianza nelle percentuali di uomini e donne con malattia cervicale predominante (19.9% contro 16%) indica che l’assenza di una differenza statistica non è dovuta alla potenza limitata. Non è chiaro perché i nostri risultati rispetto alle associazioni sessuali con coinvolgimento della colonna cervicale differiscano da quelli riportati in letteratura, ma ciò può essere dovuto a differenze nella selezione del paziente o alla rappresentatività dei campioni studiati.

I nostri dati hanno rivelato che meno della metà dei pazienti ha avuto una fusione spinale completa dopo 40 o più anni di malattia. Questa osservazione confuta la precedente convinzione che la maggior parte dei pazienti con AS alla fine sperimenterà la fusione spinale nel corso della loro malattia. Questa scoperta solleva la questione se AS sia veramente una malattia linearmente progressiva con una variazione approssimativa del 35% ogni 10 anni, come dimostrato da Brophy et al (12). Non possiamo trarre conclusioni sulle differenze radiografiche che possono essere causate dal trattamento perché non esiste un trattamento, ad oggi, che influenzi la gravità del coinvolgimento radiografico in AS (7,8).

Infine, i nostri risultati della correlazione positiva tra i punteggi BASRI dell’anca e BASRI della colonna vertebrale concordano con una forte associazione di malattia dell’anca con un coinvolgimento assiale più grave osservato in studi precedenti. Brophy et al (12,17) hanno riferito che il coinvolgimento dell’anca è un marker per la malattia cervicale e un importante marker prognostico per la malattia grave a lungo termine. Doran et al (18) hanno anche notato che il coinvolgimento radiologico dell’anca è significativamente associato a punteggi più alti di cambiamento radiologico spinale.

La forza del nostro studio risiede nella sua ampia coorte ben caratterizzata, che ci ha permesso di osservare modelli di coinvolgimento radiografico. La coorte era sufficientemente grande da permetterci di stratificare i risultati in base al decennio di AS per osservare come i modelli di coinvolgimento possono cambiare nel corso di AS. Tuttavia, lo studio era trasversale e non possiamo concludere che i nostri risultati riguardanti l’evoluzione dei modelli di coinvolgimento attraverso decenni di COME sarebbe stato lo stesso se i pazienti fossero stati seguiti longitudinalmente. Abbiamo usato BASRI per la classificazione dei cambiamenti radiografici perché è una malattia specifica, valida, semplice e rapida da eseguire (10). A causa della semplicità di questo sistema di punteggio, il BASRI non rileva cambiamenti radiografici minori. Il punteggio non cambia con ogni ulteriore erosione o sclerosi, e rimarrà sempre di grado 2 fino a quando non vi è fusione tra due vertebre o tre o più sindesmofiti sono identificati (19). Il nostro studio era limitato dall’uso di un osservatore; tuttavia, l’affidabilità era eccellente. L’uso di radiografie convenzionali può anche potenzialmente limitare la nostra rilevazione della sacroileite precoce perché la radiografia non è così sensibile come la risonanza magnetica nella rilevazione dell’infiammazione precoce (20).

In sintesi, non abbiamo trovato differenze di sesso nel coinvolgimento predominante cervicale ma una forte associazione tra artrite dell’anca e coinvolgimento spinale peggiore. Gli studi longitudinali, nel corso di decenni, sarebbero ideali per valutare ulteriormente l’importanza clinica e la storia naturale dei cambiamenti radiografici nei pazienti con AS.

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